Laporan Kasus

Seorang Wanita, 54 Tahun Datang Dengan Keluhan Nyeri Perut Kanan Atas Sejak 1 Minggu SMRS
Rikardo Ladesman, S.Ked Netta Lionora, S.Ked (04114705073) (04114705104)

Pembimbing: Dr.Surya Darma, SpPD

PENDAHULUAN
Kolesistitis: inflamasi pd kandung empedu Faktor resiko: usia, wanita, obesitas Komplikasi jika tidak ditangani segera: mengubah prognosis menjadi dubia

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Status Pekerjaan Pendidikan MRS : Ny. CMR : 54 tahun : Perempuan : Alang-alang lebar : Menikah : Tidak bekerja : SD : 30 Oktober 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan Kulit berwarna kuning sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 minggu SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas, menjalar ke punggung dan belikat kanan. Nyeri hilang timbul. rasa penuh pada perut(+), mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan, demam (-). BAB dempul (+) konsistensi lembek, BAB nyeri (-). BAK teh tua (+), frekuensi 3-4 kali, byknya + 450 cc, nyeri saat BAK disangkal. Os tidak berobat 1 minggu SMRS os mengeluh nyeri perut kanan atas yang sangat hebat, nyeri dirasakan hilang timbul, mata berwarna kuning yang kemudian kuning menyebar ke seluruh tubuh, mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan, demam (+), BAK berwarna seperti teh tua. Os kemudian berobat ke RSMH.

2 minggu SMRS nyeri perut kanan atas bertambah parah, menjalar ke punggung hingga belikat kanan, dirasakan hilang timbul. rasa penuh pada perut(+), mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan, demam (-). BAB dempul (+), konsistensi lembek, BAB nyeri (-). BAK teh tua(+), frekuensi 2-3 kali, nyeri saat BAK disangkal. berobat ke bidan, namun tidak ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama 9 tahun yang lalu Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Dehidrasi Tekanan darah Nadi tegangan cukup. Pernafasan Suhu

: sakit sedang : compos mentis : baik : (-) : 130/80 mmHg : 80 kali /menit, regular, isi dan
: 20 kali /menit, thoracoabdominal : 36,5C

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK Kulit: ikterus pada kulit (+) KGB : tidak ada pembesaran KGB submandibula, leher, axila, dan inguinal

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: normocephali, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut, alopesia (-) , malar rash (-), deformitas (-).

Mata: Exophthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (+), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan bola mata ke segala arah baik, lapangan penglihatan luas.

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax Pulmo: I = statis, dinamis simetris kanan = kiri P = Strem femitus kanan=kiri P = Sonor pada kedua lapangan paru A = Vesikuler (+) normal pada kedua lapangan paru, ronkhi (-), wheezing (-) Cor : I = Ictus cordis tidak terlihat P = Ictus cordis tidak teraba P = Batas atas ICS II, Batas kanan LPS dextra, batas kiri LMC sinistra A = HR: 80x/menit, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : I = Cembung P = Lemas, Murphy sign (-), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, lien tak teraba P = Shifting dullness (-) A = Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
Alat Kelamin Edema labia mayora (-) Ekstemitas atas Eutoni, eutrofi, gerakan luas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pucat (-), ujung jari dingin (-), jari tabuh (-), varises (-), refleks fisiologis normal, turgor baik. Ekstremitas bawah Eutoni, eutrofi, gerakan luas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), varises (-), ujung jari dingin (-), refleks fisiologis normal, turgor baik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi ( 31 Oktober 2013 ) Hb : 14,2 g/dl LED: 87 mm/jam Trombosit: 214.000/mm3 Eritrosit : 4.900.000 Leukosit : 31.400 Diff count: 0/0/0/94/4/2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kimia Klinik (31 Oktober 2013) BSS : 119 mg/dl Uric acid : 2,8 mg/dl Ureum : 26 mg/dl Creatinin : 0,67 mg/dl Natrium : 141 mmol/L Kalium : 3,9 mmol/L Bilirubin total: 8,94 Bilirubin direk: 8,23 Bilirubin indirek: 0,71 SGOT : 104 SGPT : 171

DIAGNOSIS BANDING
Kolesistitis dengan kolelitiasis Hepatitis viral akut

DIAGNOSIS
Kolesistitis dengan kolelitiasis

PENATALAKSANAAN
Istirahat IVFD RL:D5 1:1 gtt X/menit Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV Domperidone 3x10 mg Injeksi tramadol 2 x 50 mg iv prn

RENCANA PEMERIKSAAN
USG abdomen CT scan abdomen

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : dubia ad bonam

ANALISIS KASUS

Nyeri Perut Kanan

Ikterus, BAB dempul dan BAK teh tua

Batu saluran empedu Obstruksi duktus sistikus Obstruksi pengaliran getah empedu ke duodenum Diserap oleh darah dan masuk ke sirkulasi sistemik Filtrasi oleh ginjal

BAB dempul

Ikterus

BAK teh tua

Penegakan diagnosis
Anamnesis: Nyeri perut kanan atas (+) Nyeri hilang timbul Nyeri menjalar ke bahu kanan dan punggung Mual (+) Muntah (-) Demam (-)

Penegakan diagnosis
Pemeriksaan Fisik: Nyeri tekan kuadran kanan atas (-) defans muskular (-) Murphys sign (-)

Penegakan diagnosis
Pemeriksaan laboratorium Leukositosis tanda-tanda infeksikolesistitis Bilirubin direk meningkat obstruksi posthepatik

 Diagnosis: Kolesistitis e.c koledokolitiasis

TERIMA KASIH