BAB I PENDAHULUAN Pengelolaan jalan nafas merupakan salah satu bagian terpenting untuk mengatasi keadaan darurat, keadaan

yang membutuhkan perlakuan tertentu pada jalan nafas misalnya anestesi untuk tindakan bedah mayor. Pada keadaan darurat dimana terjadi obstruksi jalan nafas perlu dilakukan pembebasan jalan nafas, menilai dan bila perlu memperbaiki pernafasan dan sirkulasi sesuai prinsip ABC. Selalu ingat bahwa jalan nafas, ventilasi dan sirkulasi merupakan prioritas utama untuk penanganan kedaruratan. Ketidakmampuan untuk menyediakan oksigen bagi otak dan organ vital lainnya merupakan factor penyebab kematian yang cepat. Pencegahan keadaan hipoksemia memerlukan jalan nafas yang terpelihara patensinya, bebas obstruksi dan ventilasi yang adekuat. Pengelolaan jalan nafas dilakukan sesuai dengan keadaan pasien. Pada keadaan darurat yang ringan cukup dilakukan pembersihan jalan nafas atau dengan pemasangan pipa oropharingeal dan pipa nasopharyngeal yaitu keadaan pasien yang masih bisa bernafas spontan. Pada keadaan darurat yang berat dan tidak terjadi keadaan bernafas spontan atau keadaankeadaan yang mengkhawatirkan terjadi aspirasi cairan lambung perlu dilakukan pengelolaan jalan nafas dengan intubasi endotrakea misalnya pada pasien trauma kepala yang tidak sadar, pasien dibawah pengaruh alcohol atau obat-obatan lain, pasien trauma dada dengan kegagalan ventilasi atau psien-pasien yang memerlukan perlakuan khusus untuk anastesi umum. Gangguan jalan nafas sering kali menyebabkan kematian atau memperburuk keadaan pasien yang mengalami trauma. Saat ini terdapat tindakan di bidang emergensi untuk mengatasi masalah jalan nafas. Perkembangan ilmu emergensi dan resusitasi saat ini mengenal tindakan intubasi endotrakeal. Intubasi endo trakeal adalah metode yang digunakan untuk memperbaiki jalan nafas pada pasien-pasien yang tidak sadar dan hal ini sangat krusial untuk kelangsungan hidup pasien tersebut. Intubasi endotrakea juga digunakan pada keadaan gagal nafas, gagal jantung, trauma, luka bakar, kasus intoksikasi. Perlu ditekankan bahwa intubasi yang dilakukan di rumah sakit dan intubasi yang dilakukan di lapangan (jalan) adalah dua hal yang berbeda5.

Intubasi trakea sering dilakukan di lapangan sebagai penanganan awal pada masalah jalan nafas pada pasien trauma. Intubasi trakea merupakan standar baku yang perlu dipertimbangkan untuk mengamankan jalan nafas pada pasien kegawatdaruratan dengan gangguan tingkat kesadaran6. Untuk dokter yang bekerja di bidang kegawatdaruratan perlu berlatih terus menerus guna meningkatkan kemampuan dalam menangani masalah jalan nafas. Penanganan masalah jalan nafas diluar rumah sakit meningkatkan resiko kegagalan misalnya kesalahan masuknya pipa endotrakeal. Selain itu intubasi trakea juga berhubungan dengan peningkatan komplikasi dan peningkatan insidensi tingkat kesulitan jalan nafas dibandingkan dengan intubasi yang dilakukan di rumah sakit. Pada pasien trauma, misalnya pada kecelakaan mobil, mesin atau yang lain mungkin terdapat keterbaasan pilihan untuk memperbaiki posisi intubasi trakea6. Kadang kala seorang dokter di lapangan harus melakukan intubasi trakea pada posisi yang berbeda dengan posisi standar. Pada penangan sebelum di rumah sakit beberapa posisi untuk penolong sudah pernah di jelaskan sebagai alternative yang penting untuk intubasi sebelum di rumah sakit misalnya posisi samping, lateral, bersujud, menunggangi, duduk dan atau sering disebut dengan ice-pick position (face-to-face)6. Kondisi di lapangan jarang memenuhi kelengkapan seperti yang terdapat di dalam ruang operasi atau ruang kegawatdaruratan. Dokter pada saat di lapangan perlu mengambil keputusan yang tepat untuk meningkatkan keberhasilannya dalam melakukan intubasi endotrakeal. Salah satu langkah yang tepat adalah intubasi trakeal dengan teknik inverse intubation. Teknik ini bisa dilakukan oleh penolong tunggal atau memerlukan dua penolong dan laringoskop diposisikan pada posisi terbalik dari teknik intubasi standar atau teknik konvensional.

BAB II

Tinjauan Pustaka
Anatomi Sistem pernafasan Sistem pernafasan dibagi menjadi dua bagian, yaitu, saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah. Hidung, faring, laring dan trachea merupakan organ pernapasan bagian atas, sedangkan bronkus dan paru-paru merupakan organ pernapasan bagian bawah. Udara yang kaya oksigen masuk melalui rongga hidung, kemudian melewati faring, laring, trachea, bronkus dan ke paru-paru. Di paru-paru, oksigen akan berdifusi masuk ke dalam kapiler dan kemudian diedarkan ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolism1.

ORGAN-ORGAN PERNAFASAN ATAS1 Traktus respiratorius ini meliputi: (a) rongga hidung (b) laring (c) trakea (d) bronkhus (e) paru-paru dan (f) pleura. Faring mempunyai dua fungsi yaitu untuk sistem pernafasan dan sistem pencernaan. Beberapa otot berperan dalam proses pernafasan. Diafragma merupakan otot pernafasan yang paling penting disamping muskulus intercostalis interna dan eksterna beberapa otot yang lainnya.

HIDUNG Hidung merupakan saluran pernafasan yang memiliki beberapa fungsi seperti menghangatkan, dan membersihkan udara yang masuk dengan bantuan bulu hidung. Hidung dapat dibagi menjadi bagian internal dan ekstrernal. FARING Faring merupakan corong yang terdiri dari otot sepanjang 13 cm dari choanae hingga laring. Faring dibagi menjadi 3 regio, yaitu :

Nasofaring Terletak pada bagian posterior dari choanae dan pada bagian dorsal dari palllatum mole. Terdapat suatu saluran auditory yang berasal dari telinga bagian medial yang disebut saluran eustachius. Dan pada nasofaring juga terdapat tonsilla faringeal. Orofaring Merupakan ruang antara palatum mole dan radiks lingua yang memanjang ke bawah sepanjang hyoid bone. Terdapat tonsila palatina dan tonsila lingual pada bagian faring ini. Laringofaring Daerah ini dimulai dari perpaduan dari nasofAring dan orofaring pada daerah setinggi hyoid bone. Daerah laringofaring menurun ke bagian inferior dan dorsal dari laring dan berakhir pada cricoid cartilage pada akhir bagian inferior dari laring. LARING Laring atau voicebox merupakan ruang sepanjang 4 cm yang ditersusun atas tulang rawan. Fungsi utamanya adalah untuk menjaga makanan dan minuman agar tidak masuk ke saluran respirasi. Bagian awal superior dari laring (daerah glottis) dilindungi oleh suatu jaringan bebetuk seperti sayap yang disebut epiglottis.

Laring tersusun oleh sembilan tulang rawan. Tiga diantaranya berukuran besar dan tidak berpasangan. Kartilago yang terletak paling superior adalah epiglotic cartilage. Yang terbesar adalah thyroid cartilage. Dan pada bagian inferior dari thyroid cartilage terdapat cricoid cartilage yang menghubungkan laring dengan trakea. Dan sisanya

biasanya berukuran kecil dan tersusun berpasangan. Pada bagian posterior dari thyroid cartilage terdapat sepasang tulang rawan yaitu arytenoid cartilage. Pada akhir bagian atas terdapat sepasang kartilago berbentuk seperti tanduk kecil, yaitu corniculate cartilage. Arytenoid dan corniculate cartilage berperan dalam proses berbicara. Dan pasangan kartilago terakhir adalah cuneiform cartilage yang menyokong jaringan halus antara arytenoid dan apiglottis. Epiglottis cartilage merupakan kartilago yang elastis1. Dinding dari laring tersusun oleh sedikit otot. Pada bagian dalam terdapat otot intrinsik yang berperan sebagai pita suara, dan otot ekstrinsik yang terletak superfisial yang menghubungkan laring dengan hyoid bone dan mengelevasi laring selama proses menelan. Dinding bagian inferior dari laring memiliki dua lipatan yaitu vestibular cord yang berfungsi menutup glottis pada proses penelanan, dan vocal cord yang berfungsi menghasilkan suara dari aliran udara yang melewatinya1. Otot-otot intrinsik mengontrol vocal cord dengan cara menekan corniculate dan arytenoid cartilage sehingga menyebabkan kartilago tersebut berputar. Akibat dari perputaran tersebut, vocal cord dapat mengalami adduksi ataupun abduksi. Aliran udara yang melewati vocal cord saat kondisi adduksi akan mengakibatkan vocal cord bergetar sehingga menghasilkan highpitched sound. Dan vocal cord akan menghasilkan suara yang semakin rendah ketika berelaksasi. Pada orang dewasa laki-laki, vocal cordnya lebih panjang dan lebih tebal dibandingkan pada wanita sehingga menghasilkan suara lebih rendah akibat getaran yang dihasilkan lebih pelan. Kerasnya suara ditentukan oleh kekuatan udara yang melewati vocal cord tersebut. sedangkan bunyi kata ditentukan oleh pergerakan faring, rongga mulut, lidah, dan bibir.

Pengertian Intubasi Endotrakheal. Menurut Hendrickson (2002), intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melalui mulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trakhea. Pada intinya, Intubasi Endotrakhea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakha ke dalam trakhea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan dikendalikan. Intubasi endotrakea diindikasikan pada situasi yang memerlukan control jalan nafas. Intubasi biasanya dilakukan untuk mengontrol patensi jalan nafas pada pasien yang akan dilakukan anastesi umum. Intubasi juga dilakukan untuk pada keadaan kegawatdaruratan misalnya gagal nafas atau gagal jantung, untuk menjaga agar tidak terjadi aspirasi, untuk mengantisipasi adanya obstruksi jalan nafas2,7. Sangat sedikit kontraindikasi dilakukannya intubasi endotrakea pada saat keadaan darurat. Intubasi endotrakea kadang dikontraindikasi pada pasien yang trakeanya mengalami luka atau terpotong sebagian (partial transection of the trachea) karena tindakan intubasi akan memperparah kerusakan trakea tersebut (total transection of the trachea) dan kita akan kehilangan jalan nafas pasien tersebut. Pada trauma cervical bukan kontraindikasi dilakukan intubasi tetapi perlu sangat waspada dan hati hati, saat melakukan intubasi harus melakukan stabilisasi cervical in line, asisten harus memposisikan kepala pasien, leher, dan bahu pasien pada posisi anatomis (netral) selama dilakukan intubasi2,7.

Tujuan Intubasi Endotrakhea Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk membersihkan saluran trakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal : A. Mengelola jalan nafas B. Menjaga patensi jalan nafas C. Mengurangi resiko aspirasi D. Memungkinkan untuk suction trachea E. Menjamin penghantaran oksigen konsentrasi tinggi F. Menyediakan jalur untuk pemberian obat tertentu misalnya anestesi. Indikasi Pemasangan Endotracheal Tube A. Gagal jantung disertai kompresi dada B. Ketidakmampuan pasien sadar untuk bernafas spontan C. Ketidakmampuan pasien untuk melindungi jalan nafas (coma) D. Ketidakmampuan penolong untuk memberikan nafas pada pasien tidak sadar dengan cara-cara konvensional. E. Pada pasien yang memerlukan perlakuan khusus untuk anestesi umum.

Alat-Alat yang diperlukan untuk intubasi Seluruh perlengkapan harus diperiksa sebelum melakukan intubasi. Di ruang emergensi pemeriksaan dilakukan minimal satu kali sehari. 1. Laringoskop 2. Endotracheal tube (ET) 3. Stylet 4. Alat tambahan : spuit 10 cc, Forcep magil, Lubrikan, Suction unit. Teknik intubasi Sniffing position Merupakan Teknik intubasi konvensional atau disebut juga dengan teknik intubasi sniffing position. Posisi sniffing merupakan teknik klasik untuk memposisika kepala dan leher dalam rangka pemasangan intubasi. Teknik ini merupakan teknik standar yang digunakan di
8

bidang kedokteran dalam melakukan intubasi. Dikemukakan oleh Magill pad atahun 1936, Bannister dan MacBeth membahas mengenai teknik ini dan dipublikasikan pada tahun 1944. Mereka menganalisa bahwa sudut dari oral, faring dan laring berada dalam satu axis lurus terbaik ketika menggunakan posisi sniffing sehingga mempermudah untuk melihat glottis dan mempermudah masuknya pipa endotrakea. Kata kuncinya adalah memfleksikan leher bagian bawah, mengekstensikan leher bagian atas dan mengekstensikan sendi atlanto-oksipital. Sebagai penanda atau landmarknya adalah posisi dagu dan mandibula sejajar dengan meja7. Keuntungan utama posisi ini adalah glottis dapat terlihat dengan optimal untuk tujuan melakukan intubasi dengan blade. Kerugian dan kotraindikasi dari posisi sniffing ini adalah kurang bagus digunakan pada pasien obesitas, dan juga resiko lesi medulla spinalis cervical jika dilakukan pada pasien dengan kecurigaan adanya cidera cervical (cervical injury)7. Untuk melakukan intubasi ini perlu dipersiapkan pasien pada posisi terlentang. Atur posisi kepala pasien dengan tepat. Tiga axis yaitu mulut, pharing dan trakea harus diluruskan untuk mencapai visualisasi secara langsung. Untuk menyempurnakan posisi, kepala diekstensikan dan leher difleksikan (sniffing position) dengan memberikan bantalan setebal 5-10 cm. penolong berdiri disebelah atas kepala pasien. Langkah-langkah intubasi dengan sniffing position sebagai berikut:

Teknik intubasi face-to-face atau ice-pick position Teknik intubasi face-to-face juga dikenal dengan metode tomahawk ataupickaxe atau ice-pick position, sering digunakan oleh dokter dalam keadaan emergensi. Untuk melakukan teknik ini bisa dilakukan oleh satu orang penolong atau juga memerlukan dua orang penolong, orang yang pertama melakukan stabilisasi kepala dan leher sehingga tetap pada posisi netral, dan satu orang lainnya mengambil posisi berhadapan dengan pasien. Berbeda dengan teknik intubasi konvensional, tenaga medis memegang laringoskop menggunakan tangan kanan dengan ujung dari blade dalam posisi tegak lurus. Setelah membuka jalan nafas pasien ujung dari blade laringoskop diletakkan disebelah kiri mulut pasien. Blade digerakkan ke arah bawah dari

10

rongga mulut sehingga bisa memvisualisasikan epiglottis. Setelah itu tenaga medis bisa memasukkan pipa endotrakeal dengan kedalaman sesuai kebutuhan melalui glottis pasien5. Pada pasien yang bisa bernafas spontan, pipa endotrakeal dimasukkan pada saat fase inspirasi, ketika glottis (pita suara) mengalami retraksi dan glottis sedang membuka. Pipa dimasukkan ke dalam trakea secukupnya sehingga ujung atas dari pipa endotrakeal berada 2 cm di bawah glottis. Ketika pasien telah diintubasi maka balon dikembangkan dengan spuit dengan mengisi udara sekitar 5-8 ml. Teknik ini jelas bisa digunakan pada pasien tanpa adanya trismus, dan terutama digunakan pada pasien yang ditemukan dalam posisi duduk misalnya pada kecelakaan mobil atau pada kecelakaan yang lainnya. Metode inverse intubasi ini cocok/baik untuk psien tidak sadarkan diri, misalnya pada pasien yang ditemukan di kamarmandi, pasien terjepit diantara bak mandi dan toilet atau keadaan-keadaan yang lain yang tidak memungkin kan untuk melakukan intubasi dengan metode konvensional karena kurangnya ruangan untuk melakukan intubasi konvensional5.

Intubasi dengan metode ice-pick position atau inverse intubation adalah kemampuan yang berguna khususnya untuk para dokter-dokter penyedia layanan kegawatdaruratan. Menurut penelitian oleh Kenneth Robinson dalam air medical jurnal tahun 2004 menyimpulkan bahwa teknik intubasi inverse memiliki kecepatan dan akurasi yang sama dengan teknik intubasi standar4.
11

Langkah-langkah intubasi trakea dengan teknik ice-pick atau face-to-face position. Misalnya kondisi pasien dalam keadaan duduk atau posisi supinasi di dalam ruangan, ambulanns5. 1. Posisikan kepala pasien, leher dan torso (batang tubuh) pasien pada posisi yang layak.
12

2. Jika pasien dalam kondisi duduk, asisten menopang kepala pada posisi netral atau posisi ektensi. 3. Posisikan diri penolong di depan pasien 4. Jika pasien posisi supinasi, berdiri di atas dan menunggangi pasien 5. Jika curiga ada injuri servical spine, asisten harus melakukan stabilisasi manual. 6. Buka mulut pasien dengan teknik cross finger 7. Lakukan suction jika diperlukan 8. Pegang handle laringoskop dengan tangan kanan anda, masukkan blade laringoskop ke dalam mulut hingga ujungnya berada di pangkal lidah. 9. Tariklah kea rah anterior untuk mengekspose atau memvisualisasi epiglottis 10. Lihat dan identifikasi epiglottis, glottis yang membuka, kartilago arytenoid dan pita suara. 11. Masukkan pipa ET dengan stillet pada sisi kanan mulut pasien kemudian kea rah tengah. 12. Observasi ujung distalnya melewati lubang dari glottis 13. Masukkan hingga marker pipa ET sudah berada di pita suara 14. Keluarkan laringoskop dan tutup blade dan handlenya kemudian posisikan pipa ET di salah satu sisi mulut pasien 15. Keluarkan stllet dengan tangan kanan 16. Kembangkan balon dengan spuit hingga keras menggunakan tangan kanan 17. Pasangkan bagging 18. Mulailah melakukan ventilasi pada pasien 19. Lakukan pengecekan atau konfirmasi letak pipa endotrakeal 20. Jika letak pipa ET sudah benar maka gunakan plester untuk memfiksasinya. Salah satu kelebihan menggunakan teknik inverse intubation adalah teknik ini tidak memerlukan alat tambahan, cocok dipakai di lapangan. Dalam keadaan dimana tidak cukup ruang di atas kepala pasien tetntunya teknik intubasi standar akan sulit dilakukan alternatifnya adalah memakai teknik intubasi ini. Teknik intubasi dengan ice-pick position atau inverse ini berguna untuk intubasi yang dilakukan di dalam pesawat atau ruangan dimana dokter atau penolong tidak leluasa untuk melakukan posisi standar. Tambahannya lagi adalah teknik ini secara mekanik memiliki keuntungan karena teknik ini menggunakan kumpulan otot besar untuk
13

mengangkat rahang sehingga lebih mudah untuk melihat atau memvisualisasi pita suara pada pasien yang memiliki keterbatasan jalan nafas4. Menurut venezia, keuntungan menggunakan posisi duduk adalah sebagai berikut: volume oral-faring lebih besar sehingga memudahkan untuk dilakukan intubasi, preoksigenasi pada posisi duduk akan memperpanjang waktu desaturasi, lebih disukai pada pasien dengan distress pernafasan contohnya COPD, Asma, CHF, lebih disukai pada pasien dengan perdarahan intra oral, menurunkan kejadian aspirasi dari regurgitasi pasif. Keuntungan menggunakan dua orang dalam melakukan intubasi ini juga ada diantaranya adalah terdapat kemudahan dalam melakukan suction, kesulitan dalam melakukan intubasi terbagi pada kedua penolong, sebuah penelitian menunjukkan bahwa teknik intubasi dengan ice pick position keberhasilannya meningkat ketika dilakukan oleh dua orang3. Kerugian intubasi dengan posisi duduk ini tidak praktis digunakan selama dilakukan resusitasi jantung paru atau pda pasien yang dicurigai terjadi lesi tulang belakang (spinal injury), teknik ini sulit dilakukan jika menggunakan laringoskop yang lebih pendek, memerlukan lebih banyak waktu untuk memposisikan pasien sebelum melakukan intubasi. Jika intubasi dilakukan oleh dua orang tentunya memerlukan kordinasi antar kedua orang tersebut3. Sumber pustaka hanya sedikit melaporkan mengenai kekurangan dari teknik intubasi dengan ice pick position. Sebuah laporan kasus menjelaskan mengenai teknik ini memiliki komplikasi yang potensial, laserasi hipofaring berkaitan dengan penggunaan teknik ini4. Secara umum intubasi akan memberikan komplikasi misalnya intubasi yang salah masuk ke dalam esophagus akan memicu hipoksemia, hiperkapnia dan kematian. Laringoskop dapat memicu muntah, dan aspirasi isi lambung, menyebabkan pneumonia. Selain itu intubasi akan menyebabkan bradikardi, laryngospasm, bronkospasm dan apneu akibat stimulasi faring. Trauma gigi, bibir dan pita suara2.

14

KESIMPULAN Intubasi dengan teknik inverse atau ice-pick position adalah sebuah kemampuan yang berguna khususnya bagi penyedia layanan kegawatdaruratan. Teknik ini digunakan pada intubasi pre hospital untuk mempaerbaiki jalan nafas. Teknik sudah memiliki prosedur standar dan dapat dipelajari dalam waktu yang singkat dan dapat dilakukan dengan kecepatan dan akurasi yang sama dengan teknik intubasi standar4. Teknik ini jelas bisa digunakan pada pasien tanpa adanya trismus, dan terutama digunakan pada pasien yang ditemukan dalam posisi duduk misalnya pada kecelakaan mobil atau pada kecelakaan yang lainnya. Metode inverse intubasi ini cocok/baik untuk psien tidak sadarkan diri, misalnya pada pasien yang ditemukan di kamar mandi, pasien terjepit diantara bak mandi dan toilet atau keadaan-keadaan yang lain yang tidak memungkin kan untuk melakukan intubasi dengan metode konvensional karena kurangnya ruangan untuk melakukan intubasi konvensional5.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Saladin, KS. Anatomy and Physiology, 4th Edition. New York. McGraw-Hill; 2007 2. Christopher, K. et al. Orotracheal Intubation. N engl J Med 356;17. Massachusetts; 2007 3. Venezia, D. et al. The case for teaching face-toface (Tomahawk, Ice-pick or inverse) intubation. New York. Stony Brook University Medical Center 4. Kenneth, R. Kevin, D. Robert. Robert, K. Inverse Intubation in Air Medical Transport. Air medical journal 23:1. Hartford; 2004 5. Andjelic, S. face-to-face intubation in traumatised patients. Emergency medical service. Serbia; 2009 6. Wetsch, W.A. et al. Tracheal intubation in the ice-pick position with video laryngoscopes. Eur J Anaesthesiol 30:-7. Germany; 2013 7. Matsumoto, T & Carvalho, W.B. Tracheal intubation. Journal de pediatria vol 83. Brazil; 2007 8. Davide, C & Laura, C. airway management and patient positioning. Anesthesiology news. 2011

16