Ilustrasi kasus Ny.

E Perempuan usia 49 Tahun datang ke puskesmas Cimanggis Depok tanggal 5 November 2012 dengan keluhan nyeri pada tangan dan kaki. Pasien mengaku merasakan nyeri pada tangan dan kakinya sejak 2 bulan yang lalu dan apabila nyeri pasien merasa kaku serta adanya pembengkakan pada mata kaki, nyeri dirasakan sering pada waktu pagi dan malam hari. Pasien takut pembengkakan itu membuat pasien tidak berjalan dan mengalami kecacatan, pasien juga berharap nyeri yang mengganggu aktivitas sehari-hari pun bisa sembuh. Dari anamnesa yang dilakukan langsung terhadap pasien didapatkan keterangan bahwa selain pasien mengeluhkan nyeri pada tangan dan kaki, pasien juga mengaku kalau pada pembengkakan pada tulang mata kaki. Pasien juga merasa terganggu dan tidak bisa melakukan aktivitas apabila rasa sakit itu timbul serta juga merasa kaku dan tidak bisa bergerak, rasa sakit biasanya timbul pada pagi hari. serta pasien mengaku mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun 2004 dan satu tahun terakhir saat pemeriksaan glukosa darah ditemukan adanya peningkatan glukosa darah yang tinggi. Pasien juga mengaku senang bila makan hati dan empela dari bebek, daun singkong dan melinjo. Dengan pola makan yang tidak baik pasien juga mengatakan bahwa dia tidak suka olahraga karena sudah lelah apabila telah membersihkan rumah. Pasien tidak memahami dari segala kebiasaan tersebut beresiko terkena penyakit metabolisme yang dialaminya apalagi pasien pun mengaku bahwa dikeluarga mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual, muntah, nafsu makan menurun, gangguan BAK ataupun BAB. Aktivitas sehari hari pasien hanya dirumah menjaga mertua yang berumur 80 dan mengantarkan anak ke sekolah, dia juga mengerjakan kegiatan pekerjaan dirumah sebagai ibu rumah tangga. Pasien juga tidak pernah melakukan olahraga. Pasien bercerita bahwa dikeluarganya mempunyai riwayat diabetes dan hipertensi. Ibu dari pasien meninggal akibat stroke karena mempunyai penyakit kencing manis dan ayahnya meninggal saat dia masih kecil karena mati mendadak akibat sakit jantung sedangkan kedua kakak laki-laki dari pasien meninggal karena

terkena penyakit yang sama yaitu sakit jantung. Kakak perempuannya terkana penyakit asam urat yang membuat tulang pada kakinya bengkak dan mengalami kecacatan. Pada pemeriksaan fisik pasien di poli umum puskesmas, didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Tanda vital yaitu tekanan darah pasien 175/100, nadi 84 kali, napas 16 kali, suhu afebris. Status gizi pasien, tinggi badan 160cm, berat badan 75 kg. BMI = 29,29 (obese 1). Status generalis, kepala : rambut berwarna hitam. Pemeriksaan mata, konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik, reflex pupil terhadap cahaya positf. Pemeriksaan THT dalam batas normal. Paru dalam batas normal, jantung ada pembesaran. Abdomen dalam batas normal. Ekstremitas: kaki kanan bagian maleolus terdapat adanya pembengkakan, kemerahan dan tampak adanya tophus. CRT < 2 detik. Pasien melakukan pemeriksaan penunjang tanggal 5 november 2012 dengan hasil sebagai berikut Hb: 13 g/dL, glukosa darah sewaktu 250 mg/dL dan asam urat 7,5 mg/dL Penilaian Struktur dan Komposisi Keluarga Genogram Keluarga Keluarga Terdiri dari 3 generasi dengan kepala keluarga adalah suami pasien yang berumur 50 tahun dan sumber penghasilan keluarga dari suami pasien yang kerja sebagai buruh di pabrik. Bentuk keluarga adalah extended karena pasien tinggal bersama mertua laki-laki, suami, serta 3 anak. Hubungan pasien dengan suami dan ke 3 anaknya cukup dekat tetapi pasien merasa lebih dekat dengan anak ke 2 apalagi dalam melakukan cerita tentang apa yang dirasakan pasien. Apabila pasien mempunyai keluh kesah pasien merasa nyaman cerita pada anak kedua dari pada suami dan kedua anak yang lainnya karena anak pertama setiap harinya pergi kerja dan pulang sudah malam sedangkan pada suami hanya masalah tertentu seperti masalah keluarga dan anak ketiganya masih berumur 5 tahun.

43 thn Jantung

52 thn Stroke

80 thn

65 thn

69 thn 52thn PJK pjk

54 thn 51 thn 49 thn

65 thn 62 thn

55 thn

50 thn

26 thn

22 thn

5 thn

Ket : : Pria : Meninggal : pasien

: wanita

: Tinggal serumah

Gambar 1. Genogram Keluarga

Family Map
Suami

Anak ke-2

Pasien

Anak ke 1 Anak Ke 3

mertua

Siklus kehidupan Keluarga Keluarga dengan Anak usia prasekolah (anak umur 5tahun), tahap keluarga dengan anak anak meningalkan keluarga, dan tahap lansia maka siklus kehidupan berada di urutan ke 3,6 dan 8.

1 2 3 4 5 7 6

Penilaian Terhadap Keluarga Dalam penatalaksanaan penyakit pasien sangat diperlukan peran serta dan peran aktif seluruh anggota keluarga, terutama suami dan anak-anak pasien dalam merawat dan memperhatikan istrinya. Pasien merupakan pra lansia yang memiliki riwayat hipertensi dan diabetes militus terkontrol sehingga peran keluarga sangat perlu agar tekanan darah dan diabetes yang diderita pasien dapat terkontrol dengan baik serta penyakit hiperurisemia dapat sembuh dan tidak merasakan sakit pada ekstremitas. Selain itu keluarga juga harus berperan aktif dalam menjaga kebersihan rumah dan memperhatikan asupan nutrisi yang baik untuk mengurangi faktor resiko. Agar tujuan dapat tercapai dalam mengobati pasien dengan melibatkan keluarga dalam perawata kesehatan pasien yang berkaitan dengan masalah fisik, psikologis, sosial dan lingkungan keluarga maka dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 7 November, 14 November, .21 November, 27 November 2012 dan tanggal 3 Desember 2012 Keadaan perekonomian keluarga pasien mengandalkan suami yang masih bekerja di pabrik sebagai tulang punggung keluarga dan kedua anak pasien yang bekerja pada perusahaan swasta. Tetapi penghasilan tersebut digunakan tidak hanya untuk memenuhi kebutuhan pasien saja namun digunakan juga untuk membiayai anak 3 dari pasien. Namun selama ini pasien dan keluarga tidak mempunyai tabungan kesehatan karena semuanya dipakai untuk kebutuhan sehari-hari sehingga sewaktuwaktu terjadi keadaan darurat seperti dirawat di rumah sakit. Pasien biasanya datang berobat ke puskesmas dengan anak perempuannya yang bungsu, karena pasien juga yang mengurusi semua urusan rumah tangga seperti membersihkan rumah, memasak serta mengantar anaknya ke sekolah setiap hari dan mengurusi mertua yang sudah berusia 80 tahun yang tinggal bersama mereka. Pasien juga merasa kurang diperhatikan oleh anak-anaknya karena mereka pulang kerja pun sudah malam dan kurang menanyakan kabar tentang kondisi dari pasien.

Pusat pelayanan yang digunakan keluarga pasien adalah puskesmas Cimanggis karena pasien merasa di Puskesmas Cimanggis mempunyai kualitas dan pelayanan yang baik serta harga pengobatan masih realitif terjangkau. Walaupun banyak puskesmas yang lain dekat rumah pasien, puskesmas cimanggis pun tidak jauh dari rumah pasien tetapi pasien dating berobat ke puskesmas jika hanya ada keluahan nyeri pada sendi kakinya bukan karena ingin kontrol penyakit diabetes maupun hipertensinya. Pasien tinggal di jalan percetakan trisakti dengan keadaan rumah yang sederhana dengan kondisi sekitar rumah yang berdempetan serta padat penduduk. Pasien memiliki rumah dengan berkamar 3 dan mempunyai 1 kamar mandi. Lantai rumah pasien menggunakan keramik dan beratapkan asbes. Keadaan rumah tidak tertata rapi karena barang yang bukan diruang tamu tempatnya di ruang tamu namun ventilasi pada rumah ini baik. Indentifikasi Masalah Pasien 1. Masalah dalam organisasi keluarga : dalam struktur rumah tangga pasien. Suami pasien yang menjadi kepala rumah tangga walaupun ada mertua dari pasien. Setiap harinya suami serta kedua anaknya pergi bekerja sedangkan pasien dirumah yang megurusi urusan rumah sendirian, mengantar anak bungsu nya ke sekolah serta menjaga mertua nya. 2. Masalah dalam fungsi biologis : selain memiliki penyakit asam urat yang dirasakan pasien serta mengganggu aktivitas sehari-hari ternyata pasien mempunyai penyakit hipertensi dan penyakit DM tipe II yang terkontrol. Keluarga dari pasien seperti saudara-saudaranya mengalami penyakit yang sama seperti hipertensi dan DM 3. Masalah dalam fungsi psikologis: pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami yang selalu pergi untuk bekerja setiap harinya dan pasien mempunyai pekerjaan rumah yang banyak. Hubungan pasien dengan keluarga nya baik antara satu dan lainnya namun pasien merasa kurang diperhatikan oleh anak pasien.

4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: pasien sangat bergantung penuh dari hasil kerja dari suaminya karena pasien juga harus tiap bulannya kontrol penyakit jantung di rumah sakit atau puskesmas di daerah terdekat. Kebutuhan pada keluarga yang terpenuhi hanya kebutuhan primer. Jika ada yang sakit keluarga pasien bisa berobat ke puskesmas dengan tanggungan dari suami pasien atau anak-anaknya 5. Masalah perilaku kesehatan: frekuensi makan pasien tidak teratur sehari-hari. Pasien makan biasanya sesuka hati dan makan pasien biaasanya lebih dari tiga kali sehari. Pasien masih makan makanan yang mengandung garam, dan lemak jenuh dan olahraga yang tidak pernah dilakukan. 6. Masalah lingkungan: pasien tinggal di jalan sidamukti termasuk kawasan padat penduduk dan jarak antar rumah tidak terlalu jauh ini memiliki rumah dengan 3 kamar 1 ruang tamu dan 1 kamar mandi. Lantai rumah pasien adalah menggunakan keramik dan atap menggunakan seng besi biasa. Keadaan rumah tidak begitu rapi karena banyak peralatan kerja anaknya ditaruh disembarangan tempat. Ventilasi termasuk cukup baik sehingga sirkulasi udara dapat bertukar dengan baik. Jarak antar rumah pada lingkungan pasien berdempetan kira kira satu meter jarak tiap rumah. 7. Masalah dalam Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan adapatasi: dalam menyelesaikan masalah internal dan eksternal pasien biasanya bercerita dulu pada anak keduanya baru menceritakan kepada suaminya. Diagnosis Holistik Aspek Personal : pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki dan tangan sejak 2 bulan terakhir dan apabila nyerinya kambuh pasien merasa tidak bisa kemana-mana dan kaku. Pasien

berkeinginan dapat sembuh total dari penyakit asam urat ini karena mengganggu kehidupan sehari-hari pasien juga khawatir dengan keadaan anak pasien.

Aspek Klinis

: asam uratdengan Diabates militus tipe II dan hipertensi grade II

Aspek Individual

: 1. Pengetahuan dan perilaku pasien tentang pengobatan dan pencegahan biasa saja tetapi ego pasien sangat tinggi jadi makanan apapun tetap dimakan walaupun dia tau itu pantangan 2. Pasien merasa capek bila mengurus semua pekerjaan rumah tangga apalagi harus mengurusi anaknya 6 tahun yang sedang sekolah dan mertuanya yang berumur 80 tahun jadi tidak punya waktu untuk istirahat 3. Kebiasaan pasien juga pun yang tidak sama sekali melakukan olahraga pagi atau pun senam jantung sehat karena pasien tidak tau dimana programnya serta pasien juga merasa malas untuk olahraga tetapi makanan-makanan yang mengandung lemak

Aspek Psikososial : 1. Pengetahuan, sikap dan perilaku keluarga yang kurang mengenai penyakit asam urat, DM maupun hipertensi 2. Pasien tidak mempunyai sumber dana kesehatan khusus, seperti tabungan kesehatan, pendidikan untuk anak

bungsunya nanti. Sehingga sewaktu-waktu terjadi keadaan darurat seperti dirawat rumah sakit. 3. Pasien kurang mendapat dukungan untuk berobat dari keluarga pasien.

Aspekk Fungsional : Skala fungsional pasien ini ditetapkan mendapat poin 2 karena pasien masih mampu melakukan aktivtias sebelum sakit dan tidak tergantung oleh orang lain. Diagnosis Keluarga Bentuk keluarga adalah extended karena pasien tinggal bersama mertua nya serta suami dan ke-3 anaknya dengan kepala keluarga yaitu suami pasien yang sudah dalam usia pra lansia. Perilaku anggota keluarga kurang mendukung terhadap masalah kesehatan pasien seperti tidak mengingatkan pasien untuk kontrol berobat, saat berobat dia hanya sendiri atau ditemani oleh anak bungsunya seusai anaknya pulang sekolah, tidak mengatur pola makan pasien, masih memasak makanan yang mengandung purin dan garam. Tujuan Umum Penyelesaian Masalah Pasien dan Keluarga Pasien Pasien dapat sembuh dari penyakit asam uratserta dapat mengontrol dengan baik diabetes dan hipertensinya. Meningkatnya pengetahuan, sikap dan perilaku pasien tentang penyakit hiperurisemia dan penyakit penyerta lain seperti diabetes militus dan hipertensi. Meningkatnya pengetahuan,sikap dan perilaku dari pasien yang diharapkan pasien mulai menata pola makan dengan baik, pasien makan sudah tidak sesuka hati serta pasien memiliki jaminan kesehatan atau mempunyai tabungan kesehatan untuk kontrol penyakitnya Keluarga Meningkatnya Pengetahuan, sikap dan perilaku anggota keluarga tentang penyakit asam urat, diabetes militus maupun hipertensi dan pengobatan maupun pencegahannya sehingga dapat memotivasi pasien agar berobat secara teratur dan memberikan waktu luang untuk memperhatikan dan menanyakan tentang kondisi pasien bukan hanya memotivasi tetapi mengatur pola makan pasien serta

membentu dalam pengobatan pasien karena pasien sering lupa maupun malas untuk meminum obat, selain itu agar keluarga ikut pula menerapkan pola hidup sehat agar terhindar dari penyakit serupa. Indikator Keberhasilan Terhadap pasien adalah gejala klinis yang dialami pasien berkurang atau menghilang seperti rasa nyeri, susah bergerak akibat asam urat dan tekanan darah serta diabetes militus menjadi terkontrol, disertai dengan perilaku berobat yang baik seperti minum obat secara teratur dan kontrol kesehatan secara rutin serta meningkatnya pengetahuan tentang penyakit asam urat, diabetes militus dan hipertensi agar mempunyai perilaku yang baik dalam mengontrol serta mengatur pola makanan yang baik. Terhadap keluarga adalah anggota keluarga sudah melakukan deteksi dini diabetes militus maupun hipertensi dengan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat. Serta keluarga sudah menerapkan pola makan yang baik seperti rendah kolesterol, rendah garam dan rendah protein agar terhindar dari penyakit serupa dan juga menerapkan olahraga yang baik. Serta mengawasi pola makan, menemani untuk kontrol ke puskesmas serta membantu dalam memngingatkan pasien untuk minum obat. Tindak lanjut terhadap Pasien dan Keluarga Menindak lanjuti permasalahan klinis dan keluarga maka dilakukan rencana penatalaksanaan pasien dan keluarga. Masalah klinis pasien direncanakan dengan tatalaksana non farmakologis dengan pembinaan terhadap keluarga.

Keluhan pada pasien yaitu nyeri pada kaki dan tangan akibat dari konsumsi sumber asam urat yang perlu pembinaan keluarga Pelaku rawat (keluarga

pasien) diberikan edukasi mengenai pemilihan makanan yang baik untuk menurunkan asam urat, tekanan darah dan kadar gula dalam darah pada pasiennya yaitu dengan memberikan makanan dengan cara pemberian makanan diit rendah

10

protein untuk asam urat, untuk gula darah dan tekanan darah agar menurunkan kadarnya dengan mengkonsumsi gizi seimbang seperti makan banyak sayuran, buah-buahan, ikan, makanan yang rendah lemak jenuh, kolesterol dan gula. Lebih baik memasak dengan cara direbus, mengurangi menggoreng masakan dengan minyak yang berulang-ulang, ataupun masakan dengan cara dibakar,

menghindarkan makanan yang diberi penyedap rasa, dan menghindarkan makanan yang mengandung pengawet. Pemberian obat allupurinol yang harus diminum untuk asam urat, kaptopril untuk darah tinggi dan glibenklamid untuk diabetes militus serta menganjurkan pasien agar selalu kontrol ke puskesmas setiap bulannya. Memberikan edukasi untuk olah raga teratur seperti melakukan senam

aerobik lansia satu minggu sekali, jalan pagi dan kurangi stress. Anak pasien yang tinggal bersama pasien harus merawat ibunya dengan baik dan mendukung perilaku hidup sehat agar asam urat, diabetes militus dan hipertensi dapat terkontrol, sehingga mengurangi faktor resiko terjadinya komplikasi dengan mengingatkan ibunya untuk minum obat sesuai waktunya dan mengambil alih sebagai juru masak pada kelurga atau sebagai penyicip agar bisa merasakan masakan untuk pasien sesuai dengan program diitnya. Mengingatkan pasien untuk berolahraga, jika perlu turut serta berolahraga serta mengingatkan pasien untuk minum obat dan rajin kontrol berobat.

11

Alur Penatalaksanaan Pasien

Ny. E, berusia 49 tahun Datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki dan tangan

RPD : dari 10 tahun yang lalu dia sering mengobati tekanan darah tinggi Kebiasaan: suka makan Jeroan bebek dan melinjo

PF : KU : CM VS : TD : 175/100 mmHg BB : 70 kg, TB : 160cm BMI : 29,29 ( obese 1) Px> Lokalis: pembengkakan pada maleolus, merah dan nyeri tekan.

Pemeriksaan Laboratorium GDS: 250 g/dL Asam Urat: 7,7 g/dL

Gout Dengan Hipertensi grade II dan Diabetes Militus

Penatalaksanaan Farmakologi Ibuprofen 400mg 3 x 1, Allupurinol 100mg 3 x 1 Captopril 12,5mg 3 x 1 Glibenklamid 5mg 1 x 1

Penatalaksanaan NonFarmakologi Diit RG III -Edukasi Perilaku gaya hidup yang sehat : mengkonsumsi gizi yang seimbang, makanan yang rendah lemak jenuh, rendah kolesterol dan gula, lemak, rendah garam mengkon-sumsi makanan kaya serat. -kurangi makanan yang di masak dengan garam dapur atau soda seperti biscuit, cake, telur asin, ikan asin, ebi, keju, mentega, makanan kaleng, terasi, kecap -Memberikan edukasi untuk olah raga

12

Tindakan Kepada Keluarga Penatalaksanaan pasien ini memerlukan partisipasi seluruh anggota keluarga dalam mengatasi masalah yang dihadapinya, sehingga dapat memperbaiki pola hidup dalam keluarga dalam membentuk keluarga yang sejahtera. Langkah awal yang dilakukan yaitu memberi tahu masalah yang sebenarnya yang sedang dialami mereka. Kemudian menjelaskan tentang pentingnya untuk adanya perbaikan kesehatan terutama dalam memperbaiki pola hidup sehat agar mengontrol faktor-fakor resiko penyebab asam uratm hipertensi serta diabetes militus yang akan berpengaruh kepada kondisi pasien yang akan datang. Keluarga juga harus mendapat pengetahuan yang sejelas-jelasnya bahwa peran keluarga sangat besar dalam memperbaiki status gizi pasien karena penyakit yang diderita pasien bukan hanya disembuhkan atau dikontrol melalu pengobatan tetapi juga terhadap dari pola makan oleh sebab itu adanya tanggung jawab kepada keluarga agar bisa saling membantu secara materil maupun dukungan moril dalam memecahkan masaalh yang dihadapi pasien dan dianggap sebagai masalah keluarga bersama dan harus dipecahkan secara bersama-sama. Selanjutnya diberikan pula motivasi terhadap keluarga untuk memperhatikan pasien terutama tentang pentingnya untuk menyeimbangkan asupan kalori dengan kebutuhan energi total dengan membatasi konsumsi makanan yang mengandung kalori tinggi dan atau makanan yang kandungan gula dan lemaknya tinggi serta membatasi konsumsi garam adapun untuk membatasi asupan protein yang penghasil purin yang tinggi. Disamping itu, agar melakukan aktifitas fisik yang cukup untuk mencapai kebugaran jasmani dengan menyeimbangkan pengeluaran dan pemasukan energi/kalori. Dalam mengatasi status gizi dalam kategori obesitas dan banyak diit yang dilakukan seperti diit garam, protein dan gula. Peranan kelurga sangat penting untuk memberikan semangat atau motivasi terutama terhadap pelaku rawat agar mampu menyelesaikan masalah tersebut. Kendala yang dialami keluarga ini utamanya adalah tidak adanya pelaku rawat untuk membentuk pola makan yang baik terhadap pasien serta tidak adanya dukungan terhadap perbaikan perilaku hidup sehat, disamping

13

terdapat pula kendala ekonomi dalam manajemen keuangan dimana pasien tidak memiliki tabungan kesehatan. Dimana pelaku rawat yang mengatur makan pasien serta merasakan makanan pasien benar sudah sesuai dengan pola makan yang dianjurkan atau anak kedua pasien menggantikan pasien sebagai juru masak pada keluarga agar makanan pasien benar-benar terkontrol dan pegaturan serta mengingatkan pasien untuk minum obat yang sering dilupakan oleh pasien. Dilakukan penilaian terhadap penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi, penilaian kemampuan mengatasi masalah secara keseluruhan dan kemampuan adaptasi dengan skala : 5: 4: dapat diselesaikan sepenuhnya oleh pasien dan keluarganya penyelesaian hampir seluruhnya oleh keluarga dengan sedikit petunjuk dari orang lain / dokter / pelayanan kesehatan 3: 2: penyelesaian hanya sedikit atas partisipasi keluarga partisipasi keluarga hanya berupa keinginan saja karena tidak mampu, penyelesaian oleh orang lain / dokter / pelayanan kesehatan 1: 99 :
No. 1.

tidak ada partisipasi, tidak ada penyelesaian walaupun sarana ada tidak dapat dinilai.
Masalah Koping Awal 2 Koping Akhir 4 Upaya Penyelesaian dari Keluarga Awal : pasien tidak pernah mengontrol dan mengobati asam urat, darah tinggi dan diabetes Akhir: pasien rutin meminum obat asam urat, hipertensi dan Diabetes militius serta rutin untuk mengontrol ke puskesmas Awal : pasien masih makan jeroan serta kacang-kacangan dan pasien makan makanan yang gurih Akhir : pasien mau mengikuti saran Pembina dengan tidak lagi memakan jeroan dan kacangan-kacangan dan mengurangi makan makanan yang gurih Awal: suami dan anak-anaknya tidak peduli dengan makanan yang dikonsumsi pasien serta tidak mengingatkan untuk minum obat dan

Pasien dengan asam urat, hipertensi grade II dan DM tipe 2

2.

Asupan

gizi

yang

tidak

seimbang

3.

Lingkungan keluarga yang kurang memotivasi pasien untuk melakukan perilaku hidup sehat

14

4.

Pasien mempunyai kebiasaan yang tidak mendukung untuk berperilaku sehat

5.

Anggota keluarga yang tidak mendukung dan membebani masalah psikologis pasien

6.

Kurangnya manajemen keuangan keluarga

mengontrol Akhir : Keluarga bersedia untuk memperhatikandan melakukan pengawsan apa yang dimakan oleh pasien serta melarang pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tidak boleh serta memotivasi serta membuat jadwal dan mengingatkan pasien untuk minum obat dan kontrol ke puskesmas Awal : pasien tidak pernah berolahraga, makan sesuka hati, sering lupa untuk minum obat Akhir : setiap harinya pasien mengantarkan anak ke sekolah dengan berjalan kaki diwaktu pagi hari dan mengikuti kegiatan pada posbindu Awal : anak-anak pasien tidak menanyakan kondisi pasien dan tidak memperhatikan pasien dan pasien masih mengurusi mertua dan mengantar anaknya ke sekolah Akhir : anaknya sekarang menyisipkan waktu untuk mengobrol dan menanyakan kabar pasien dan membantu untuk menjaga kakek dari mereka yang sudah lansia Awal: keluarga tidak memiliki tabungan kesehatan Akhir : Keluarga berniat menyisihkan pendapatan untuk tabungan kesehatan. Dan ingin membuat kartu jamkesda untuk pasien

Rata rata

12/6= 2

21/6= 3

Kesan dari kemampuan penyelesaian masalah awal dalam keluarga adalah 4 yaitu keluarha cukup mampu menyelesaikan hampir seluruhnya oleh kelurga dengan sedikit petunjuk dari orang lain/ dokter/ pelayanan kesehatan. Pada akhir studi dilakukan penilaian kembali kemampuan keluarga menyelesaikan masalahnya. Nilai akhir koping keluarga yang didapat adalah 3, dimana keluarga mampu menyelesaikan masalahnya dengan arahan dari petugas pelayan kesehatan.

15

Pembahasan Dalam penanganan kasus ini dilakukan pendekatan kedokteran keluarga untuk memberikan pelayanan kesehatan yang holistik, komprehensif, berkesinambungan, terpadu dan paripurna, dengan memandang pasien sebagai bagian dari dirinya sendiri. Keluarga dan lingkungannya. Studi kasus dilakukan pada pasien Ny. E usia 49 tahun yang datang ke puskesmas Cimanggis untuk melakukan pengobatan sesuai anamnesa yang dirasakan pasien adalah nyeri pada persendian kaki dan tangan, nyeri dirasakan sering pada waktu pagi dan malam hari pasien juga merasakan ada pembengkakan pada bagian maleolus. Dari gejala yang diresakan oleh pasien diduga pasien terkena penyakit asam urat. Asam urat adalah hasil akhir dari katabolisme purin. Purin adalah salah satu kelompok struktur kimi pembentuk DNA (Adenosin dan Guanosin). Yang membuat asam urat sebagai masalah kesehatan yaitu dimana adanya deposit monosodium urat pada jaringan (sendi, tendon, tulang maupun ginjal). Berdasarkan subkomite The American Rheumatism Association yang menetapkan kriteria diagnostik untuk asam urat adalah: Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi, thopus terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi, lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut, terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari, Oligoarthritis (jumlah sendi yang meradang kurang dari 4), Kemerahan di sekitar sendi yang meradang, Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak, Serangan unilateral (satu sisi) pada sendi metatarsophalangeal pertama, Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki), Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi, Hiperuricemia (kadar asam urat dalam darah lebih dari 7,5 mg/dL), Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja), Serangan arthritis akut berhenti secara menyeluruh.

16

Pasien juga merasa terganggu dan tidak bisa melakukan aktivitas apabila rasa sakit itu timbul serta juga merasa kaku dan tidak bisa bergerak, rasa sakit biasanya timbul pada pagi hari. serta pasien mengaku mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun 2004 dan satu tahun terakhir saat pemeriksaan glukosa darah ditemukan adanya peningkatan glukosa darah yang tinggi. Menurut American Society of Hypertension (ASH), pengertian hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskuler yang progresif, sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan sedangkan penyakit diabetes militus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia) sebagai akibat dari berkurangnya produksi hormon insulin atau inadekuatnya efek hormon insulin. (Gustaviani, 2007) Keluarga pasien mempunyai riwayat diabetes dan hipertensi. Ibu dari pasien meninggal akibat stroke karena mempunyai penyakit kencing manis dan ayahnya meninggal saat dia masih kecil karena mati mendadak akibat sakit jantung sedangkan kedua kakak laki-laki dari pasien meninggal terkena penyakit hipertensi serta adik perempuan nya mengalami asam urat. Artinya bahwa penyakit diabetes militus dan hipertensi yang dialami pasien adalah dari faktor keturunan selain dari faktor pola makan. Menurut perkeni Tahun 2006 menyebutkan bahwa faktor resiko diabetes dibagi menjadi dua yaitu faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti ras, riwayat keluarga, usia dan riwayat pernah melahirkan bayi berat > 4000 gram sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah berat badan lebih, kurangnya aktivitas fisik. Sedangkan faktor resiko dari hipertensi sendiri belum jelas ditemukan tetapi biasanya dari faktor genetik dan lingkungan contohnya: diet makanan dengan kadar garam tinggi, kegemukan, merokok kondisi penyakit yang lain. Pada pemeriksaan fisik pasien di poli umum puskesmas, didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis. Tanda vital yaitu tekanan darah pasien 175/100 mmHg, nadi 84 kali, napas 16 kali, suhu afebris. Status gizi pasien, tinggi badan 180cm, berat badan 75 kg. BMI = 29,29 (obese 1). Menurut JNC VII tekanan darah 160/100 mmHg termasuk dalam grade II dan sesuai BMI pasien termaksud dalam kategori obesitas 1.

17

Status generalis, kepala : rambut warna hitam. Pemeriksaan mata, konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik, reflex pupil terhadap cahaya positf. Pemeriksaan THT dalam batas normal. Paru batas normal, jantung ada pembesaran. Abdomen dalam batas normal. Ekstremitas: kaki kanan bagian maleolus terdapat adanya pembengkakan, kemerahan dan tampak adanya tophus. CRT < 2 detik. Pada tanggal 5 november 2012 dengan hasil sebagai berikut Hb: 13 g/dL, glukosa darah sewaktu 250 mg/dL dan asam urat 7,5 mg/dL. Ada beberapa jenis pemeriksaan yang berhubungan dengan pemeriksaan kadar gulukosa darah sewaktu, glukosa darah puasa dan glukosa 2 jam sesudah makan. Nilai normal glukosa darah sewaktu <140 mg/dL (DepKes, 2000) jadi pasien tersebut menderita penyakit diabetes militus tipe II. Penatalaksanaan yang diberikan kepada ny.E saat berkunjung di puskesmas Cimanggis sesuai dengan keluhan yang dialami dan hasil pemeriksaan laboratorium diberikan terapi medikamentosa yaitu Ibuprofen 400mg tiga kali sehari, Allupurinol 100mg tiga kali sehari, captopril 12,5mg tiga kali sehari dan glibenklamid 5mg satu kali sehari. Ibuprofen adalah golongan obat anti inflamasi non steroid yang mempunyai efek sebagai anti inflamasi, analgetik dan antipiretik, yaitu dengan menghambat biosintesa prostaglandin. Sehingga obat ini sesuai untuk keadaan dimana rasa nyeri dan inflamasi sebagai gejala utama. Indikasi untuk efek antinflamasi dan

analgetik Meringankan gejala penyakit rematik tulang, sendi, non sendi, trauma otot dan muskuloskeletal. Dosis yang dianjurkan 3-4 kali sehari 400mg. Allopurinol dan metabolitnya oxipurinol (alloxanthine) dapat menurunkan produksi asam urat dengan menghambat xanthin-oksidase yaitu enzim yang dapat mengubah hipoxanthin menjadi xanthin dan mengubah xanthin menjadi asam urat. Dengan menurunkan konsentrasi asam urat dalam darah dan urin, allopurinol mencegah atau menurunkan endapan urat sehingga mencegah terjadinya gout arthritis dan urate nephropathy. Indikasi untuk pasien urisemia. Dosis 100-300mg perhari Kaptopril merupakan obat antihipertensi dan efektif dalam penanganan gagal jantung dengan cara supresi system renin angiotensin aldosteron.Cara Kerja Renin

18

adalah enzim yang dihasilkan ginjal dan bekerja pada globulin plasma untuk memproduksi angiotensin I yang bersifat inaktif. Angiotensin Converting Enzyme(ACE) akan mengubah angioensin I menjadi angoitensin II yang bersifat aktif dan sekresi aldosteron dalam korteks adrenal. Indikasi untuk pasien hipertensi sedang dan berat serta gagal jantung. Dosis yang diberikan 12,5mg tiga kali sehari Glibenklamida adalah hipoglikemik oral derivate sulfonil urea yang bekerja aktif menurunkan kadar gula darah. Glibenklamide bekerja dengan merangsang sekresi insulin dari pancreas. Oleh karena itu glibenklamida hanya bermanfaat pada penderita diabetes dewasa yang pankreasnya masih mampu memproduksi insulin dosis yang diberikan 5mg satu kali sehari. (Farmakologi Dasar, 2000) Masalah gizi dipengaruhi oleh banyak faktor dan kompleks, kekurangan atau kelebihan salah satu unsur zat gizi akan menyebabkan kelainan atau penyakit. Asupan makanan tidak seimbang merupakan salah satu faktor penyebab tidak langsung dari terjadinya suatu penyakit metabolisme seperti yang dialami oleh pasien Ny.E yaitu asam urat, hipertensi serta diabetes milituas. Pembina memotivasi pasien agar dapat memakan makanan dengan nutrisi yang seimbang sesuai kebutuhan kalori, misalnya dengan prinsip utama dalam melakukan pola makan sehat adalah gizi seimbang, dimana mengkonsumsi beragam makanan yang seimbang dari kuantitas dan kualitas yang terdiri da.ri karbohidrat, protein dan lemak. Oleh sebab itu pasien Ny.E mendapatkan terapi nonfarmakologi dalam mengatur pola makan sesuai BMI yang diukur Menghitung kalori basal tubuh pasien dengan cara : BB = 75 kg, TB = 160 cm IMT (Indeks Massa Tubuh) = BB
2

= 75 (1,6)
2

= 29,29 status gizi obesitas

(TB dalam m)

BBI (Berat Badan Ideal) = (TB cm-100) 10% (160- 100)-10% = 54 Kalori Basal = BBI x 25 kg (untuk perempuan) BBI x 30 kg (untuk laki-laki) Kalori basal pasien = 54 x 25kg = 1350 kkal

19

Kebutuhan kalori basal : Disesuaikan menurut ; usia > 40 tahun : - 5 % Aktifitas bed rest: + 10%, ringan : 20%, sedang: + 30%, berat : 40% Jika terdapat obesitas : - 20 % Pada pasien kebutuhan kalori basal/ hari adalah = kalori basal + (-5%) + 20% + (20%) = 1350+(-5%)+20%+(-20%) = 1519~ 1500 Kkal/hari (Sumber : Depkes RI, Direktorat Bina Gizi Masyarakat, 2006) Menurut kebutuhan kalori pasien Standar Diet untuk pembagian makan sehari adalah Pembagian makan sehari untuk Energi (1500 Kkal) Pukul 07.00 Golongan makanan Nasi Ikan Sayur A Minyak 10.00 Buah Susu 13.00 Nasi Daging/Ayam Sayur Buah Minyak 16.00 19.00 Buah Nasi Ikan Sayur Buah Minyak Berat (gram) 100 gram 50 gram Sekehendak 5 gram 100 gram 200 gram 50 gram Sekehendak 100 10 gram 100 100 gram 50 Sekehendak 100 5 gram 1 ptg besar 1 sdm 1 ptg besar 2 sdm 1 ptg besar gelas 1 ptg 1 sdm 1 ptg besar 1 gelas 1 ptg URT gelas 1 ptg

20

(Sumber: Dana PPK IP Bidang Kesehatan Kota Depok, 2007) Hipertensi pada pasien adalah derajat 2 sehingga diit yang diperlukan adalah diit RG II, yaitu garam 1/2 sdt, 1 jenis hidangan diberi garam (siang dan malam). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa rata-rata dapat menurunkan tekanan darah sistolik 4 mmHg dan diastolik 2 mmHg. Pada penderita hipertensi dan penurunan lebih sedikit pada individu dengan tekanan darah normal. Respons perubahan asupan garam terhadap tekanan darah bervariasi diantara individu yang dipengaruhi oleh faktor genetik dan juga faktor usia. Serta diit protein dan makanan yang harus dihindar sebagai berikut : 1. Minuman fermentasi dan mengandung alkohol seperti bir, wiski, anggur, tape, dan tuak. 2. Juga jangan sentuh sama sekali yang namanya makanan laut udang, remis, tiram, kepiting, 3. Berbagai jenis makanan kaleng seperti sarden,kornet sapi 4. Berbagai jeroan seperti hati, ginjal, jantung, otak, paru, limpa, usus, 5. Buah-buahan tertentu seperti durian, alpokat dan es kelapa. Hasil Pembinaan 1. Pasien mengikuti anjuran pembina untuk mengontrol tekanan darah tinggi, kadar gula dan asam urat dengan rutin datang ke puskesmas dan rutin minum obat yang diberikan, akhirnya pada tanggal 5 desember 2012 pasien kembali ke puskesmas untuk mengontrol Berat badan, tekanan darah, kadar glukosa darah dan asam urat. 2. Suami pasien mulai memperhatikan kesehatan pasien mulai dari menanyakan kondisi pasien, memperhatikan jadwal minum obat yang sudah disepakati bersama-sama untuk jam minum obat kepada pasien agar tidak lupa minum obat yaitu jam 08.00, 13.00 dan jam 18.00. 3. Suami pasien mulai memisahkan obat dan menempatkan obat untuk diminum siang hari dimeja makan agar pasien tidak lupa apabila obat siang harus diminum karena suami pasien disiang hari bekerja.

21

4. Pasien sudah tidak lagi makan dengan suka-suka sesuai dengan keinginan pasien tetapi mulai menerapkan memakan makanan yang sehat bagi dirinya serta dibantu oleh anak kedua nya dalam mencicipi masakan agar tidak asin dan bisa diit protein serta makanan pasien dipisahkan oleh anaknya. 5. Keluarga pasien mulai memikirkan manajemen keuangan yang terarah dari pendapatan keluarga sehingga ada biaya untuk kesehatan keluarga dan untuk pendidikan anak bungsu yang masih berusia 5 tahun. Untuk menopang kesehatan pasien, pasien dan keluarga mau membuat kartu jamkesda untuk jaminan kasehatan untuk pasien. 6. Agar pasien bisa mengontrol makanan dan bisa tahu kondisi pasien. Pasien dibekali oleh saya buku note kecil untuk menuliskan makanan apa yang dikonsumsi pasien pada malam hari dan membuat gejala asam urat pasien terasa nyeri kembali serta menuliskan kondisi kesehatan pasien saat berkunjung dipuskemas mulai dari berat badan, tekanan darah, hasil pemeriksaan gula darah dan asam urat. 7. Hasil pembinaan keluarga secara keseluruhan menunjukkan peningkatan indeks koping / penguasaan masalah dari 2 sebelum pembinaan menjadi 4 setelah pembinaan. 8. Konsep pelayanan kedokteran keluarga telah dijalankan dan perlu ditunjang dengan kerjasama yang baik antara provider kesehatan serta keluarga. Saran Saran bagi kesinambungan pelayanan adalah: Untuk pembina berikutnya : 1. Sumber Daya Manusia : Dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, maka pembinaan kesehatan perlu kerjasama yang baik antara petugas kesehatan dengan keluarga maupun masyarakat sekitar

22

2. Mental psikologikal : Untuk melakukan pembinaan terhadap suatu keluarga perlu pendekatan tertentu seperti rasa simpati dan empati dan memiliki pengetahuan yang baik serta membutuhkan keuletan dalam menjalankan pembinaan. 3. Komunikasi : Kemampuan berkomunikasi merupakan hal utama pelayan kesehatan yang bertugas sebagai pembina. Komunikasi yang baik bertujuan untuk menjadi perantara dan juga keluarga yang akan dibina agar lebih terbuka terhadap permasalahannya dan mengerti dengan apa yang disampaikan oleh pembina sehingga program keluarga binaan ini dapat terlaksana. 4. Manajemen klinis : Untuk menyelesaikan masalah yang ada dalam keluarga perlu adanya kerjasama antara provider kesehatan dan seluruh anggota keluarga. 5. Evaluasi masalah Menindak lanjuti tindakan yang belum terlaksana yaitu: a. apakah pelaku rawat tetap melakukan pendekatan-pendekatan emosi yang baik kepada pasien, tetap mulai mengatur dan mengkontrol pola makan serta waktu minum obat pasien b. apakah pasien sudah mengerti tentang penyakit yang dialami serta melakukan pengobatan dan kontrol secara rutin agar semua perkembangan dalam kondisi tubuh bisa dipahami dan dikontrol c. apakah keluarga telah membuat kartu jamkesda untuk pasien agar pasien mempunyai jaminan kesehatan.

23

Penutup Dalam studi kasus ini diterapkan berbagai upaya untuk mencapai tujuanpelayanan kedokteran keluarga berupa pelayanan kesehatan yang holistik, komprehensif, terpadu, berkesinambungan. Pada kausu ini pengetahuan tentang kesehatan terutama dalam hal penyakit asam urat dan penatalaksanaannya sangat perlu ditingkatkan apalagi ada pula penyakit penyerta lain seperti hipertensi dan diabetes militus dan kondisi pasien yang obesitas dimana menjelaskan bahwa semua penyakit yang dialami adalah penyakit yang dipicu oleh masalah pola makan yang tidak sehat serta di pengaruhi oleh riwayat keluarga yang mempunyai penyakit yang sama. Oleh sebab itu, pendekatan kedokteran keluarga melalui pendekatan yang baik terhadap pasien dan keluarga akan membuat adanya kerjasama yang baik antara pasien dan keluarga untuk menjadi pelaku perawat untuk pasien.

24

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku saku patofisiologi. EGC. Jakarta Departemen Kesehatan RI. 2006. Daftar Diet Rendah kalori. Jakarta: Departemen kesehatan RI. Direktorat Bina Gizi Masyarakat Subdit Bina Gizi Klinik Departemen Kesehatan RI. 2006. Daftar Diet Rendah garam. Jakarta: Departemen kesehatan RI. Direktorat Bina Gizi Masyarakat Subdit Bina Gizi Klinik Departemen Kesehatan RI. 2006. Daftar Diet Rendah protein. Jakarta: Departemen kesehatan RI. Direktorat Bina Gizi Masyarakat Subdit Bina Gizi Klinik Guyton, Arthur C, dan Hall Jhon E. 2006. Fisiologi Kedokteran, Edisi Ke 9. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC Donges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawat Pasien edisi 3. Jakarta: EGC Efendi, Makhfudli. 2009. Keperawatan Komunitas Teori dan Praktik, Jakarta :Salemba Gunawan,L,.2001. Hipertensi : Tekanan darah tinngi. Yogyakarta : Percetakan Kanisus. Harris, M; Siegel, L; Alloway, J. 1999. Hiperurisemia, America Academy of Familiy Physican Hartanto,H,dkk.2002.Kamus Kedokteran Dorland. Ed.29. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC Perhimpunan hipertensi Indonesia. 2007. Ringkasan Eksekutif Penanggulangan Hipertensi. InaSH Sudoyo, A.W. dkk, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I dan II Edisi IV. Jakarta: Universitas Indonesia Vidiawati, D, S, Indah dkk. 2010. Panduan Penatalaksanaan Diabetes Millitus Di Layanan Kesehatan Primer Di Indonesia. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI dan PERSADIA

25