FORMAT PENGKAJIAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal

: .Jam........

Nama Mhs.

: .

Tempat Praktik

: .

A. IDENTITAS
Nama

: Initial

Tanggal lahir/umur

Nama Ayah/Ibu

Pekerjaan Ayah/Ibu

: .

Agama

: .

Pendidikan

: .

Suku/budaya

: ..

Alamat

: Tingkat Kabupaten ...................

Tgl. Masuk/jam

: ..

Ruang/kamar

: ..

No RM

: .............................................................

Diagnose Kerja/ medis

: ..1. ....(tgl), 2.............(tgl), dst

Initial

B. KELUHAN UTAMA (saat dikaji)

Untuk pengkajian nyeri dengan skala wajah atau bila memungkinkan menggunakan
OPQRSTUV.....................................................................................................
.......................................................................................................................
Keluhan tambahan / lainnya saat dikaji
.
Alasan Utama Saat masuk Rumah Sakit
.......................................................................................................................
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG:
Menjelaskan tentang penyakit yang sama dengan penyakit yang diderita sekarang tanpa dibatasi waktu. Dijelaskan
tentang keluhan, upaya, hasil sejak sebelum masuk RS sampai saat dikaji.
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :
1. Prenatal :..
- Umur kehamilan :
- Kehamilan direncanakan/ tidak
- Kesehatan Ibu : anemia, hipertensi dll
- Penambahan BB
- Obatobat yang diminum

2. Natal
- Penolong: dokter/bidan/dukun
- Tempat melahirkan: rumah sakit/rumah bersalin/Puskesmas/bidan (BPS)/rumah
- BB :
PB :
LD:
LK:
- Cara melahirkan: spontan/dengan tindakan (caesar/vakum/forcep)
- Komplikasi waktu lahir
1

3. Postnatal :.
- Lamanya di rumah sakit
- Masalah yang berhubungan dengan pernapasan/makanan
- Perlu perawatan pendukung : misal O2
- BBL ...............; BB waktu pulang: .................
D. RIWAYAT KESEHATAN LALU
1. Penyakit yang pernah diderita waktu lalu tanpa dibatasi waktu: nama penyakit, upaya, hasil
2. Pernah di rawat di rumah sakit/tidak? Jika pernaht: jenis penyakit, kapan, berapa lama, sembuh/tidak
3. Obatobatan yang digunakan
4. Pernah operasi/tidak? Jika pernah: jenis, kapan, hasil
5. Alergi: jenis, sejak kapan, obat yang digunakan, reaksi, usaha, hasil
6. Pernah mengalami kecelakaan/tidak? Jika pernah: jenis, kapan, upaya, hasil
7. Immunisasi
* macam - macam :.
* diberikan umur :.

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG (sesuai tahapan perkembangan)

.
.

F. RIWAYAT KELUARGA :
-

Semua pasien dibuat genogram

Genogram dibuat 3 silsilah Untuk pasien anak 2 silsilah keatas

Berisi tentang usia, penyakit, anggota serumah dll

.
.
Genogram :
G. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: orang tua/ lain-lain
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan/tingkah laku secara umum
5. Kebiasaan bermain
6. Keinginan bermain
7. Lingkungan rumah
H. KEBUTUHAN DASAR
1. Pola Nutrisi
- Sebelum Sakit
- ASI/Formula
- Jumlah yang diberikan, berapa kali
- Makanan/minuman tambahan
- Berhenti menetek
- Vitamin
- Makanan yang disukai/tidak disukai
- Selera makan
- Alat makan yang digunakan
- Jam makan
- Masalah makan
- Alergi
2. Pola tidur
- Kebiasaan sebelum tidur ( apakah perlu mainan, dibacakan cerita, bendabenda yang di bawa tidur, dll ).
- Tidur siang
- Tidur malam
2

5. Eliminasi
- BAB : Frekwensi /waktu//warna/konsistensi/keluhan/upaya
- BAK: Frekwensi/jumlah/waktu//warna/konsistensi/keluhan/upaya
- Toilet training: waktu mulai dilatih, kapan mulai tercapai
4. Pola Kebersihan Diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut, kuku, mata, telinga)
5. Aktifitas: Bermain, sekolah
L. KEADAAN SAAT INI ( Saat Pengkajian)
1.
2.
3.

Status nutrisi: Jenis makanan,frekuensi, jumlah, keluhan

Status cairan: Jenis, frekuensi, jumlah, keluhan
Eliminasi :
- BAB : Frekwensi /waktu//warna/konsistensi/keluhan
- BAK: Frekwensi/jumlah/waktu//warna/konsistensi/keluhan
4. - Kebiasaan sebelum tidur ( apakah perlu mainan, dibacakan cerita, bendabenda yang di bawa tidur, dll ).
- Tidur siang
- Tidur malam
5. Pola Kebersihan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut, kuku, mata, telinga)
6. Aktivitas
7. Data psikologis : gelisah, takut, sedih, murung, diam, marah, banyak bicara, mudah tersinggung
8. Data Spiritual
9. Data Intelektual

M. PEMERIKSAAN FISIK

Pengukuran pertumbuhan : TB/BB/LK/LD/LLA/TLK

Pengukuran tanda vital
:
- Suhu :, Diukur .;
Nadi :..,rguler/ireguler, diukur di..
- Pernapasan : ,reguler/reguler, tipe pernapasan..........;
TD :( Usia > 3 th ), dikur di, posisi pasien.ukran manset
- Nyeri

Tingka Kesadaran (kantitatif/kualiatif)

Keadaan umum :tampak sakit ringan, sedang, berat diserta alas an ( sesuai kondisi pasien dan alat yang
digunakan pasien)
.

Kulit (Warna, tekstur, kehangatan, turgor, lesi primer/ sekunder)

Kepala ( Bentuk, ukuran, kebersihan, rambut, termasuk pemeriksaan UUK dan UUB)
Mata
Telinga
Hidung
Mulut/gigi
Leher/tengkuk
Dada
- Paru paru
- Jantung
12. Abdomen
13. Genito urinaria
Anus :
14. Punggung
15. Ekstremitas
16. Refleks- Refleks
N. TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul

2. Motor/gerak halus

3. Bicara bahasa dan kognitif

4. Motor/gerak kasar
O. Pemeriksaan penunjang/Diagnostik
P. Obat-obatan Obat dianalisa seperti pada KMB
Q. Rencana program tindakan
S. Informasi lain

T. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

U. ANALISA DATA

NO.

DATA

MASALAH

PENYEBAB

NANDA

NANDA

PSMM
P= Patofisiolog
S= Situasional
M= Medication
M= Maturational

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Sudah diprioritaskan)

Tanggal

:
1. ..........
2. ..........
3. ..........
4. ..........
5. ..........
Dst.
Tanda Tangan

...

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

Ruangan

Tanggal

Nama Mahasiswa

DIAGNOSA
KEPERAWATAN & DATA
PENUNJANG

TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA
HASIL

TINDAKAN

RASIONAL

S
M
A
R
T

O
N
E
C

Atau

Atau

N
O
C

N
I
C

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien

Ruangan

Diagnosa Medis

NO.

NO. DK/MK

WA
KTU

PERKEMBANGAN (SOAPIE)

TANDA
TANGAN

* Sifft I : IE
* Sifft ke II dan seterusnya SOAPIE