8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Malaria 1. Pengertian Malaria Malaria adalah suatu penyakit akut dan bisa menjadi kronik, disebabkan protozoa yang hidup intra sel, genus plasmadium (Azwar, 2011)). Malaria adalah penyakit menular, yang ditularkan oleh nyamuk malaria, dapat menyerang semua orang baik laki-laki maupun perempuan, pada semua golongan umur, dari bayi, anak-anak, dan orang dewasa. Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp. endemisitas tinggi 2. Etiologi Penyebab penyakit malaria adalah genus Plasmodium, family plasmodia dan order Cocoidiiae. (Azwar, 2011) mengatakan bahwa di Indonesia dikenal 4 macam parasit malaria: a. Plasmodium Falciparum penyebab malaria tropika penyebab malaria berat. b. Plasmodium Vivax penyebab malaria tertian. c. Plasmodium malaria penyebab malaria quartana. d. Plasmodium ovale yang jarang dijumpai. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki

3. Patogenesis Ada empat hipotesis yang diajukan untuk menjelaskan patofisiologi malaria (Azwar, 2011) a. Teori permeabilitas Peningkatan permeabilitas tawar darah otak; terjadi proses inflamasi dalam pembuluh otak sehingga pembuluh otak pembuluh menjadi permeabilitas : plasma (cairan dan protein/udara) masuk kejaringan otak dan cairan serebro spinal, mengakibatkan terjadinya edema otak 1. Koagulasi intra vascular Diseminata (KID) Sel darah yang terinfeksi dengan flasmodium falciparum dapat menimbulkan hambatan sirkulasi meski cuma sesaat, namun yang lebih serius adalah terjadinya trombosis dan emboli. 2. Toksimea sestemik Pada malaria serebral di dapat endotoksemia. Endotoksin ini jelas tidak berasal dari parasit malaria; masih dipertanyakan asal dari endoteksin ini mungkin karena stasis pembuluh darah diusus dan gangguan klirens oleh hepar untuk endotoksin yang terabsobsi. 3. Teori imunologi Pada malaria selebral mungkin sekali ada peran imunologi (Immunology mediated).

10

b. Gejala Klinis Dimulai dengan malaise, sakit kepala, muntah-muntah dan kadang diare; selanjutnya bingung, latergi dan koma. Pada saat itu terdapat tonus yang meningkat (dapat sampai opistotonis) dan pernapasan yang riuh, kadang kejang. Dengan pengobatan yang baik pasien akan sadar kembali dalam satu 1-3 hari (Azwar, 2011) c. Penatalaksanaan 1. Pengobatan Supresif Tabel 1 Pengobatan Supresif Jumlah tabel (dosis tunggal) Golongan Umur (tahun) 01 14 59 10 14 15 + Daerah P. Falciparum Resisten Daerah Sensitif Klorokuin

Klorokuin Kombinasi Klorokuin

Primakuin 3

1 2 3 34

/4

1 2 3 34

1 1/2 2 3

Sumber : Margatan, 2003

11

Catatan : Klorokuin dosis tunggal untuk dewasa (kelompok umur 15 tahun ke atas) dihitung sebanyak 10 Mg basa/Kg BB. Siklus hidup parasit malaria ada 2 macam siklus yaitu : siklus aseksual dalam badan manusia, yang terdiri atas siklus diluar sel darah yang beralngsung dalam hati dan sering disebut Hipnozit (penyebab penyakit sering kambuh). Siklus di dalam sel darah merah yang terbagi dalam siklus sizogoni yang menimbulkan demam, siklus gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penularan penyakit bagi nyamuk malaria. Siklus seksual dalam tubuh nyamuk yang sering juga disebut sporongoni karena menghasilkan sporozoit yaitu bentuk parasit yang sudah siap ditularkan ke badan manusia. Cara penularan bisa secara : a) Malaria bawaan Terjadi pada bayi yang baru melahirkan karena Ibunya menderita malaria. b) Secara mekanik Yang terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. c) Cara oral Cara penularan ini sudah diujikan pada ayam, burung, burung dara dan monyet. Patogenesis malaria sangat kompleks, dan seperti patogenesis penyakit infeksi pada umumnya melibatkan faktor parasit, faktor penjamu, dan lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terkait satu sama lain, dan menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai dari yang paling berat ,yaitu malaria

12

dengan komplikasi gagal organ (malaria berat), malaria ringan tanpa komplikasi, atau yang paling ringan, yaitu infeksi asimtomatik. Tanda dan gejala klinis malaria yang timbul bervariasi tergantung pada

berbagai hal antara lain usia penderita, cara transmisi, status kekebalan, jenis Plasmodium, infeksi tunggal atau campuran. Selain itu yang tidak kalah penting adalah kebiasaan menggunakan obat anti malaria yang kurang rasional yang dapat mendorong timbulnya resistensi. Berbagai faktor tersebut dapat mengacaukan diagnosis malaria sehingga dapat disangka demam tifoid atau hepatitis, terlebih untuk daerah yang dinyatakan bebas malaria atau yang Annual Parasite Incidence nya rendah 4. Gejala Malaria Secara klinis, gejala dari penyakit malaria terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu yang diselingi oleh suatu periode dimana penderita bebas sama sekali dari demam.Gejala klinis malaria antara lain sebagai berikut. a. Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat. b. Nafsu makan menurun. c. Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah. d. Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan Plasmodium Falciparum. e. Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa. f. Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan kesadaran

13

g. Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah malaria. Malaria menunjukkan gejala-gejala yang khas, yaitu: a. Demam berulang yang terdiri dari tiga stadium: stadium kedinginan, stadium panas, dan stadium berkeringat b. Splenomegali (pembengkakan limpa) c. Anemi yang disertai malaise Serangan malaria biasanya berlangsung selama 6-10 jam dan terdiri dari tiga tingkatan, yaitu: a. Stadium dingin Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. b. Stadium Demam Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala dan muntah sering terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 41C atau

14

lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada P. vivax dan P. ovale skizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini.Pada P. malaria, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax, P. ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam diikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita. c. Stadium Berkeringat Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Gejala-gejala yang disebutkan diatas tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada spesies parasit dan umur dari penderita, gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofozoit dan skizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati

15

dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organorgan tubuh tersebut. Gejala berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh jenis malaria ini. Kadang kadang gejalanya mirip kolera atau disentri. Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat. Secara klasik demam terjadi setiap dua hari untuk parasit tertiana (P. falciparum, P. vivax, dan P. ovale) dan setiap tiga hari untuk parasit quartan (P. malariae). Sembel (2009) mengemukakan bahwa karakteristik parasit malaria dapat mempengaruhi adanya malaria dan dampaknya terhadap populasi manusia. P. falciparum lebih menonjol di Afrika bagian selatan Sahara dengan jumlah penderita yang lebih banyak, demikian juga yang meninggal dibandingkan dengan daerah-daerah tempat parasit yang lain lebih menonjol. P. vivax dan P. ovale memiliki tingkatan hynozoites yang dapat tetap dorman dalam sel hati untuk jangka waktu tertentu (bulan atau tahun) sebelum direaktivasi dan menginvasi darah. P. falciparum dan P. vivax kemungkinan mampu

mengembangkan ketahanannya terhadap obat antimalaria.

16

5. Penularan Malaria Malaria ditularkan ke penderita dengan masuknya sporozoit Plasmodium melalui gigitan nyamuk betina Anopheles yang spesiesnya dapat berbeda dari satu daerah dengan daerah lainnya. Terdapat lebih dari 15 spesies nyamuk Anopheles yang dilaporkan merupakan vektor malaria di Indonesia. Penularan malaria dapat juga terjadi dengan masuknya parasit bentuk aseksual (tropozoit) melalui transfusi darah, suntikan atau melalui plasenta (malaria congenital). a. Penularan secara alamiah (natural infection) Penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang infektif. Nyamuk menggigit orang sakit malaria maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita malaria. Di dalam tubuh nyamuk parasit akan berkembang dan bertambah banyak, kemudian nyamuk menggigit orang sehat, maka melalui gigitan tersebut parasit ditularkan ke orang lain. b. Penularan yang tidak alamiah 1) Malaria bawaan (congenital) Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria. Disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya. 2) Secara mekanik Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril.

17

3) Secara oral (melalui mulut) Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi). Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. Kecuali bagi simpanse di Afrika yang dapat terinfeksi oleh penyakit malaria, belum diketahui ada hewan lain yang dapat menjadi sumber bagi Plasmodium yang biasanya menyerang manusia. Malaria, baik yang disebabkan oleh P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale semuanya ditularkan oleh nyamuk anopheles. Nyamuk yang menjadi vektor penular malaria adalah Anopheles sundaicus, Anopheles aconitus, sebagainya. 6. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Malaria a. Pencegahan Pencegahan penyakit malaria dapat dilakukan dengan pemotongan rantai penularan yaitu : mencegah gigitan vector, yaitu membunuh nyamuk dengan insektisida, tidur dengan kelambu, menghilangkan nyamuk untuk berkembang biak. Kemoproflaksis yaitu dengan pemberian obat untuk tujuan profilaksis diberikan pada orang yang akan mendatangi daerah endemik dan masih diteruskan sampai satu bulan meninggalkan daerah endemis. Obat yang digunakan sampai satu bulan meninggalkan daerah endemis. Obat yang digunakan proguanil, kina. (Margatan, 2010). Anopheles barbirostris, Anopheles subpictus, dan

18

Kiat untuk menghindari gigitan nyamuk (Margatan, 2010) : 1. Memasang kawat kasa anti nyamuk pada saluran pintu, jendela, dan lubang angin di rumah 2. Semprotkan insektisida bila ternyata masih ada nyamuk yang lolos masuk ke rumah. 3. Memasang kelambu di atas tempat tidur khususnya kelambu yang sudah dicelupkan dalam larutan peritrum anti nyamuk. 4. Apabila berada di luar rumah waktu malam, kenakan pakaian tertutup berlengan panjang dan celana panjang. 5. Bagian-bagian badan yang terbuka bisa dioleskan cairan anti nyamuk sejenis autan dan sebagainya. b. Pemberantasan dan Pembasmian Pemberantasan malaria dilakukan dengan cara menghindari atau mengurangi kontak/gigitan nyamuk anopheles, membunuh nyamuk dewasa, membunuh jentik nyamuk, menghilangkan atau mengurangi tempat perindukkan, mengobati penderita malaria dan vaksinasi (IKA FKUI, 2010). Pembasmian malaria diputuskan oleh Word Health Assembly pada tahun 1995. Setelah beberapa tahun berjalan, ternyata di negara-negara berkembang banyak mengalami hambatan. Indonesia merupakan salah satu negara berkembang maka program pembasmian malaria ditinggalkan, maka yang dilaksanakan hanya ke taraf pemberantasan.

19

c. Perawatan Penatalaksanaan malaria berat sangat penting sekali dan menurut perawat yang sangat besar yaitu: 1. Perawat yang sangat cermat harus diberikan pada pasien yang tidak sadar. Pertahankan kebersihan jalan nafas. Bolak-balik pasien setiap 2 jam. Jangan biarkan pasien berbaring pada ranjang yang basah. Perhatian yang khusus diberikan pada bagian-bagian tubuh yang tertekan dan pasien harus dibaringkan dalam keadaan miring untuk menghindari aspirasi merupakan kompleksi yang berakibat fatal yang harus segera diatasi. 2. Harus dilakuakn pencatatan yang cermat mengenai asupan cairan, perhatian adanya urin kehitaman sebagai kegawatan khusus. 3. Kecematan cairan infus harus sering diperiksa. 4. Suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah harus dipantau secara teratur setiap 4 6 jam selama paling sedikit 48 jam pertama. 5. Perubahan tingkat kesadaran terjadi kejang atau perubahan prilaku pasien harus segera dilaporkan. 6. Jika suhu rektal sampai di atas 390C, harus dilakukan pengompresan dengan air hangat atau penganginan dan dapat diberikan parasetamol (Gilles, H. M, 2011).

20

B. Keteraturan Minum Obat 1. Pengertian Keteraturan Minum Obat Keteraturan atau ketaatan (compliance/adherence) adalah tingkat pasien melaksanakan cara pengobatan dan perilaku yang disarankan oleh dokternya atau oleh orang lain (Smet, 2009). Keteraturan pasien sebagai sejauh mana perilaku pasien sesuai dengan ketentuan yang diberikan oleh profesional kesehatan (Niven, 2010). Atau juga dapat didefinisikan keteraturan atau ketaatan terhadap telah ditentukan pengobatan medis adalah suatu keteraturan pasien terhadap

pengobatan yang telah ditentukan. Keteraturan terhadap pengobatan membutuhkan partisipasi aktif pasien dalam manajemen perawatan diri dan kerja sama antara pasien dan petugan kesehatan (Robert, 2010). Kepatuhan minum obat dapat diartikan sebagai perilaku pasien yang mentaati semua nasehat dan petunjuk yang dianjurkan oleh kalangan tenaga medis, seperti dokter dan apoteker. Mengenai segala sesuatu yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan pengobatan, salah satu diantaranya adalah kepatuhan dalam minum obat. Hali ini merupakan syarat utama tercapainya keberhasilan pengobatan yang dilakukan. 2. Macam-Macam Keteraturan Penderita
a. Keteraturan penuh (Total compliance)

Pada keadaan ini penderita tidak hanya berobat secara teratur sesuai batas

21

waktu yang ditetapkan melainkan juga patuh memakai obat secara teratur sesuai petunjuk.
b. Penderita yang sama sekali tidak patuh (Non compliance)

Yaitu penderita yang putus berobat atau tidak menggunakan obat sama sekali. 3. Faktor yang mempengaruhi tingkat keteraturan a. Faktor komunikasi Berbagai aspek komunikasi antara pasien dengan dokter mempenagruhi tiangkat ketidaktaatan, misalnya informasi dengan pengawasan yang kurang, ketidakpuasan terhadap aspek hubungan emosional dengan dokter, ketidakpuasan terhadap obat yang diberikan. b. Pengetahuan Ketetapan dalam memberikan informasi secara jelas dan eksplisit terutama sekali penting dalam pemberian antibitoik. Karena sering kali pasien menghentikan obat tersebut setelah gejala yang dirasakan hilangbukan saat obat itu habis. c. Fasilitas Kesehatan Fasilitas kesehatan merupakan sarana penting dimana dalam memberikan penyuluhan terhadap penderita diharapkan penderita menerima penjelasan dari tenaga kesehatan yang meliputi: jumlah tenaga kesehatan, gedung serba guna untuk penyuluhan dan lain-lain. Sementara itu menurut Niven (2012), bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi

22

keteraturan adalah
a.

Faktor penderita atau individu 1) Sikap atau motivasi individu ingin sembuh Motivasi atau sikap yang paling kuat adalah dalam diri individu sendiri. Motivasi individu ingin tetap mempertahankan kesehatanya sangat berpengaruh terhadap faktor-faktor yang berhubungan dengan perilaku penderita dalam kontrol penyakitnya 2) Keyakinan Keyakinan merupakan dimensi spiritual yang dapat kehidupan. Penderita yang berpegang teguh terhadap keyakinanya menjalani akan memiliki jiwa yang tabah dan tidak mudah putus asa serta dapat menerima keadaannya, demikian juga cara perilaku akan lebih baik. Kemauan untuk melakukan kontrol penyakitnya dapat dipengaruhi oleh keyakinan penderita, dimana penderita memiliki keyakinan yang kuat akan lebih tabah terhadap anjuran dan larangan kalau tahu akibatnya.

b. Dukungan Keluarga

Dukungan keluarga merupakan bagian dari penderita yang paling dekat dan tidak dapat dipisahkan. Penderita akan merasa senang dan merupakan hal penting. Begitu juga mereka dapat mempengaruhi perilaku tenteram apabila mendapat perhatian dan dukungan dari keluarganya karena dengan dukungan tersebut akan menimbulkan kepercayaan dirinya menunjang pengelolaan penyakitnya

23

c.

Dukungan Sosial Dukungan sosial dalam bentuk dukungan emosional dari anggota merupakan hal penting. Begitu juga mereka dapat mempengaruhi perilaku keluarga lain merupakan faktor-faktor yang penting dalam keteraturan terhadap program-program medis. Keluarga dapat mengurangi ansietas yang disebabkan oleh penyakit tertentu dan dapat mengurangi godaan terhadap ketidaktaatan.

d. Dukungan Petugas Kesehatan

Dukungan petugas kesehatan merupakan faktor lain yang dapat mempengaruhi perilaku keteraturan. Dukungan mereka terutama berguna saat pasien menghadapi bahwa perilaku sehat yang baru tersebut merupakan hal penting. Begitu juga mereka dapat mempengaruhi perilaku pasien dengan cara menyampaikan antusias mereka terhadap tindakan tertentu dari pasien, dan secara terus menerus memberikan penghargaan yang positif bagi pasien yang telah mampu berapdatasi dengan program pengobatanya. C. Hubungan Keteraturan Minum Obat Malaria Terhadap Tingkat

Kesembuhan Pasien Malaria Penyakit Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan Plasmodium, dimana melalui gigitan nyamuk Anopheles. Protozoa parasit proses penularannya

jenis ini banyak sekali

tersebar di wilayah tropik, misalnya di Amerika, Asia dan Afrika. Ada empat type

24

Plasmodium parasit yang dapat meng-infeksi manusia,namun yang seringka itemui pada kasus penyakit malaria adalah Plasmodium falciparumdan

Plasmodium vivax. Lainnya adalah Plasmodium ovaledan Plasmodium malariae (Tapan, 2009). Masa tunas/inkubasi penyakit ini dapat beberapa hari sampai beberapa bulan yang kemudian barulah muncul tanda dan gejalayang dikeluhkan oleh penderita seperti demam, menggigil, linu atau nyeripersendian, kadang sampai muntah, tampak pucat/anemis, hati serta limpa membesar, air kencing tampak keruh/pekat karena mengandung Hemoglobin (Hemoglobinuria), terasa geli pada kulit dan mengalami kekejangan. Namun demikian, tanda yang klasik ditampakkan adalah adanya perasaan tiba-tiba kedinginan yang diikuti dengan kekakuan dan kemudian munculnya demam dan banyak berkeringat setelah 4 sampai 6 jam kemudian, hal ini berlangsung tiap duahari. Diantara masa tersebut, mungkin penderita merasa sehat seperti sediakala. Pada usia anak-anak serangan malaria dapat menimbulkan gejala aneh, misalnya menunjukkan gerakan/postur tubuh yang abnormal sebagai akibat tekanan rongga otak. Bahkan lebih serius lagi dapat menyebabkan kerusakan otak (Tapan, 2009). Penderita malaria sering tidak mematuhiaturan minum obat sesuai dengan jadwal pengobatan dan menurut dosis yang telah ditetapkan. Kondisi demikian akan menyebabkan kadar obat di dalam darah tidak sesuai lagi, dan tidak mampu membunuh Plasmodium. Kadar obat dalam darah yang tidak sesuai ini akan mengakibatkan Plasmodium mampu melakukan adaptasi, sehingga akhirnya akan

25

timbul kasus resisten. Faktor tidak patuhnya minum obat dapat juga menyebabkan penularan penyakit malaria sulit dieliminasi dan dapat menimbulkan kasus relap (rekrudensi, rekurensi).

D. Kerangka Penelitian
Variabel Independen Variabel Dependen

Keteraturan Minum Obat

Tingkat Kesembuhan

Bagan 1 Kerangka Konsep

E. Hipotesis Ada hubungan keteraturan minum obat malaria terhadap tingkat kesembuhan pasien malaria di Puskesmas Sidodadi Bengkulu Tengah tahun 2014

26