LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM

1. Masalah Utama : Perubahan isi pikir : waham 2. Proses terjadinya masalah a. Pengertian Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,

bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung. b. Penyebab Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. c. Akibat Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

3. Pohon masalah Kerusakan komunikasi verbal Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan isi pikir : waham

Gangguan konsep diri : harga diri rendah Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Masalah keperawatan : a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan b. Kerusakan komunikasi : verbal c. Perubahan isi pikir : waham d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 2. Data yang perlu dikaji : a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan 1) Data subjektif Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri 2) Data objektif Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.

b. Kerusakan komunikasi : verbal

1) Data subjektif

klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

2) Data objektif

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang c. Perubahan isi piker : waham ( .)
1) Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2) Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung d. Gangguan harga diri rendah 1) Data subjektif Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apaapa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri Data objektif klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup 4. Diagnosa Keperawatan a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham c. Perubahan isi pikir : waham(..)berhubungan dengan harga diri rendah. 5. Rencana Keperawatan

Diagnosa 1 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham a. b. Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Rasional : hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya Tindakan : 1.1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat). 1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, membicarakan isi waham klien. 1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. 1.4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri tidak

2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Rasional : dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya

memikirkannya Tindakan : 2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. 2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri). 2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Rasional : dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan kien tersebut sehungga klien merasa nyaman dan aman Tindakan : 3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari. 3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). 3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). 3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. 4. Klien dapat berhubungan dengan realitas Rasional : menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada Tindakan : 4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. 4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat Tindakan : 5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.

5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).

5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. 5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar. 6. Klien dapat dukungan dari keluarga Rasional : dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien Tindakan : 6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan

keluarga dan follow up obat. 6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999 3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA WAHAM KEBESARAN PADA KLIEN Sdi.M DI RSJ PROVENSI NUSA TENGGARA BARAT I. IDENTITAS PASIEN Inisial Umur Alamat Pendidikan Tanggal pengkajian II. ALASAN MASUK Klien dibawa ke rumah sakit karena bicara kacau, mengamuk dengan cara melempar barang-barang, mengancam keluarganya. Masalah : resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan : : : : :

III. FAKTOR PREDISPOSISI Klien pernah dirawat di rumah sakit, ini adalah untuk yang 3x. Selama proses penyembuhan di rumah, tidak ada yang mengontrol pengobatannya. Klien minum obat sendiri, karena oleh keluarga dianggap sudah sembuh. Dalam keluarga secara genogram tidak ada yang menderita gangguan jiwa seperti pasien. Setelah lulus sekolah SMA pasien menjadi melanjutkan ke UNTAG tetapi hanya 1 semester saja, kemudian mencoba mencari pekerjaan tidak dapat-dapat. Pernah bekerja menjadi juru karcis pada salah satu stadion tapi terus keluar. Dalam keluarga klien mengatakan benci terhadap kakaknya G karena merasa cemburu bila klien berbicara dengan istri kakaknya. Masalah : Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik dan Koping, keluarga inefektif ; ketidakmampuan Harga diri rendah

IV. FISIK Tanda-tanda vital : T : 120 / 70 mmHg N : 78 x / menit BB :49 Kg PEMERIKSAAN FISIK : Kepala Mata : rambut hitam, kotor tetapi tidak ada ketombe, kering : ada serumen di sudut mata, konjungtiva tidak anemis, sclera putih Telinga Hidung : bersih, tidak mengalami penurunan pendengaran : bersih, tidak ada masalah dengan peghiduan RR S TB : 18 x/ menit : 37 o C : 153 cm

Mulut dan gigi: gigi kekuningan, tanggal 5 gigi klien mengatakan tetap gososk gigi sehari 2 kali pagi dan sore Dada Abdomen : retraksi dada kuat, simetris, tidak ada keluhan nyeri dada : tidak ditemukan asites, ataupun adanya massa : kulit kering, bersisik, kuku tangan dan kaki bersih Tangan kanan bertato : Nabi Mohammad, tangan kiri : Donya Kiamat Keluhan fisik yang dirasakan pasien adalah badan lemas dan kadang pusing.

Ekstremitas Atas & bawah

V. PSIKOSOSIAL 4. Genogram

28

Keterangan : : Klien : Meninggal : Tinggal Serumah : laki-laki : wanita

Komunikasi dalam keluarga tidak mengalami hambatan. Klien tinggal satu rumah dengan ibu kandungnya, ayah sudah meninggal. Hambatan dalam komunikasi keluarga hanya pada hubungan dengan kakak kandung no 1 (Mas G), dimana klien merasa komunikasinya kurang harmonis karena klien selalu merasa dimarah oleh sang kakak, sang kakak merasa cemburu jika Sdr. SW datang kerumahnya dan menemui istrinya.

5. Konsep diri a. Citra tubuh Kien mengatakan bahwa keseluruhan bagian tubuhnya dari kepala sampai dengan kaki disenangi. Tidak ada yang tidak disenangi. b. Ideal diri Saat ini yang menjadi keinginan pasien bisa sembuh trus di jemput pulang dan bisa bekerja, lalu bisa menikah dan punya anak. Pasien sebelum masuk RSJ tidak mempunyai pekerjaan, di rumah hanya duduk-duduk saja..

c. Peran Tugas klien sebelum sakit, selama dirumah tidak banyak, biasanya memberi makan ayam dan burung, menyapu dll jarang dilakukan. Klien senang dengan peran yang diterima di rumahnya. Di masyarakat, klien tidak pernah menjadi pengurus Karang taruna, tetapi aktif ikut dengan teman-teman pemuda kalau ada acara olah raga : sepakbola. d. Identitas diri Sebelum dirawat di RSJ, klien tidak bekerja, hanya duduk-duduk saja, merasa terganggu dengan predikat pengangguran.Di rumah

klien senang bisa berkumpul bersama dengan teman-teman karang taruna Yang dikeluhkan klien saat ini adalah merasa tidak enak sama tetangga, dicap sebagai laki-laki pengangguran e. Harga diri Pasien merasa kalau dirinya menjadi anak yang baik, teman-teman main juga banyak. Tetapi karena belum bekerja dan cuma dirumah saja sang kakak sering marah-marah sering marah pada klien. Disamping itu sang kakak melarang klien kerumahnya apalagi disaat sang kakak tidak di rumah. Klien mengatakan sang kakak merasa cemburu kalau klien ke rumah dan menemui istrinya. Padahal klien Cuma ingin menonton TV saja, dan ketemu dengan keponakan. Klien juga mengatakan dia masuk rumah sakit ini juga karena dianggap sakit oleh sang kakak jadi dimasukkan ke RSJ Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial Pasien mengatakan kalau dirinya senang dengan kumpul-kumpul bersama karang taruna tetapi hanya sebatas bermain sepakbola, temanteman dan lingkungan masih mau menerima dia.

4. Spiritual Agama pasien adalah Islam tetapi klien tidak menjalankan sholat. Alasan karena Tuhan sudah datang dan membisikkan padanya bahwa dia adalah Nabi Muhammad. Jadi tidak sholat Tuhan tidak bakalan marah. Masalah : Halusinasi dengar Waham keagamaan

VI. STATUS MENTAL 1. Aktivitas motorik

Tidak menunjukan adanya gelisah ataupun lesu. 2. Interaksi selama wawancara Selama proses wawancara klien kooperatif, kontak mata baik dengan perawat dan pasien lain. Tidak bermusuhan. Tetapi kadang cenderung defensive dalam hal wahamnya karena klien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran bahwa dirinya adalah Nabi Muhammad. 3. Memori Klien masih mampu mengingat memori baik jangka panjang dan memori jangka pendeknya dengan baik. 4. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Klien mampu berkonsentrasi dengan baik ketika menjawab

pertanyaan dari perawat dan mampu melalakukan penghitungan angkaangka dengan baik. 5. Kemampuan Penilaian Klien tidak mengalami gangguan penilaian baik yang ringan ataupun yang bermakna. Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa harus di bantu orang lain. 6. Persepsi Klien dahulu selama di rumah sering mendengar suara-suara yang asalnya dari Tuhan yang mengatakan dialah sang wahyu sang Nabi Muhammad itu. Klien juga mengatakan pernah Tuhan datang menemui dirinya. Orang lain tidak akan mampu melihat Tuhan. Masalah : halusinasi dengar dan lihat 7. Alam perasaan Pasien tidak merasa sedih ataupun, putus asa. Klien hanya merasa kenapa keluarganya belum datang ke Rumah Sakit untuk

menjemputnya. Padahal klien merasa tidak sakit. 8. Proses Pikir Dalam wawancara klien tidak mengalami gangguan dalam

pembicaraan, tidak berbelit-belit dan sampai pada tujuan. 9. Isi pikir

Klien menganggap dirinya Nadi Muhamad. Klien mengatakan sering dahulu mendengar suara dan bertemu dengan Tuhan dan Tuhan mengatakan bahwa dia adalah Nabi Muhammad itu. Kuburan Nabi Muhammad di Mekkah itu bohong.. Masalah keperawatan : Proses pikir, perubahan: waham keagamaan 10. Tingkat kesadaran Pasien terlihat biasa saja, tidak menunjukkan adanya bingung dll. Klien masih mampu berorientasi terhadap waktu tempat, tanggal dl, klien hanya menunggu tidak sabar kenapa saudaranya belum datang menjemputnya. 11. Daya tilik diri Pasien mengingkari penyakit yang diderita dan merasa tidak sakit. Klien mengatakan kalau Tuhan datang dan membisikkan padanya bahwa dia adalah Nabi Muhammad kenapa di bilang sakit oleh kakaknya dan keluarganya.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ. Mengganti pakaian kalau ada instruksi untuk mengganti. 2. Kehidupan sehari-hari Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu membersihkan diri setelah BAB atau BAK, mampu mengganti pakaian sendiri tetapi menunggu ada kata ganti baju Pak T, Klien bisa mandi sendiri sehari 2X, tetapi jarang gosok gigi. Klien mampu mengenakan pakaian sendiri, dalam berpakaian sesuai dengan yang harus dipakai. Klien mampu merapikan diri dengan menyisir rambut tetapi klien jarang mencuci rambut memakai sampo. 3. Nutrisi Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ dan selalu dihabiskan. Klien suka dengan minuman susu. Berat badan

stabil, kadang naik kadang turun tetapi tidak terlalu berlebihan. BB sekarang 49 kg 4. Istirahat dan tidur Klien bisa tidur, dalam sehari tidur 5-6 jam, siang hari klien bisa tidur walaupun tidak sering. Persiapan klien sebelum tidak ada biasanya ngantuk langsung ke tempat tidur, melamun sebentar dan tidur kemudian. Sedangkan aktivitas setelah bangun tidur adalah klien pergi ke kamar mandi untuk mencuci muka. 5. Penggunaan Obat Klien selama di RSJ diberi obat sehari 2 x yaitu bersamaan makan pagi dan makan malam. Reaksi obat yang dirasakan tidak ada 6. Pemeliharaan Kesehatan Dari keluarga tidak mendapatkan informasi. Klien mengatakan biasanya kalau yang membawa kontrol adalah ibunya (merupakan sistem pendukung klien yang paling dekat) Jika ada keluhan biasanya ibunya juga membawa ke puskesmas terdekat. 7. Kegiatan didalam rumah Klien menyatakan nanti kalau sampai dirumah akan membantu ibunya untuk bekerja seperti menyapu rumah, mencuci baju Klien juga

berjanji akan selalu membicarakan permasalahan dengan keluarga. 8. Kegiatan diluar rumah Hanya kegiatan bermain sepakbola dengan karang taruna yang biasa diikuti klien /masyarakat.

VIII. MEKANISME KOPING Sebelum masuk RSJ kien jika marah maka dia akan mengamuk dengan cara melempar barang-barang. Tetapi setelah di RSJ mengamuk itu sudah tidak dirasakan lagi. Masalah : resti mencederai diri, orang ain dan lingkungan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL

Pasien mempunyai merasa tidak mempunyai masalah dengan keluarganya termasuk dengan lingkungan masyarakat sekitar didaerahnya. Tetapi ketika dengan Kakaknya G, klien merasa dibohongi dan sering dimarah-marah.

X.

PENGETAHUAN Pasien mengatakan pernah sekolah selesai SMU di UNTAG fakultas hokum tetapi hanya sampai semester 1 saja. Klien merasa bahwa selama sekolah tidak pernah juara dan tidak bodo-bodo amat.

XI. ASPEK MEDIK Diagnosa medik: Skizofrenia Paranoid Terapi medik : (dari tanggal 7 Mei 2005 s/d 21 Mei 2005) Chlorpromazine 2 X 100 mg 2 X 5

Trihexylphenidil 2 X 2 mgHaloperidol mg 7 Mei 2005 Pemeriksaan lab Injeksi Diasepam 1 ampul : tgl 9 Meil 2005

WbC Lym

: 6.8 K/ ul : 21 %/L : 5.62 / ul

Glukosa Sewaktu Urea

: 99 mg / 100 ml : 32,1mg / 100 ml

RBC

Creatinin

: 1.88 mg / 100 ml

LED 1 jam

: 4 mm / jam

Cholesterol

: 165 mg / 100 ml

LED 2 jam

: 8 mm / jam

Trigliserid

: 196 mg / 100 ml

Protein Total

: 6,70 mg/ 100 SGOT ml

: 16 Unit / L

HB Hct

17.4 gr/dl 51,1 g%

SGPT Uric acid

: 13 Unit / L 3,.8520 mg

MCV MCH

30,8 fl 29.2 pg

MCHC MCHC

33,99/dl 33.2 g/dl

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN a. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah c. Halusinasi : dengar dan visual d. Proses pikir, perubahan : waham keagamaan

XIII. POHON MASALAH

Halusinasi

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Tidak efektifnya penatalaksanaan regiment terapeutik

Gangguan proses pikir : waham keagamaan

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tidak efektifnya koping keluarga Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit XIV. ANALISA DATA DATA NO 1 S: Klien dibawa ke rumah sakit karena Resiko mengamuk, bicara kacau dengan cara mencederai melempar barang-barang dan mengancam orang keluarganya Merasa dibohongi oleh kakaknya dan seingnya marah Dicurigai oleh kakaknya karena merasa lain diri, dan MASALAH

lingkungan

cemburu O:S: Klien mengatakan: Tuhan sudah datang Gangguan proses dan membisikkan padanya bahwa dia pikir adalah Nabi Muhammad SAW. Klien mengatakan bertemu dengan Tuhan dan dialah Sang Nabi Muhammad Aku ini Nabi Muhammad O: Tangan kanannya bertato: Nabi Muhammad Tangan kanan bertato: Donya kiamat 3 S: Halusinasi dengar Selama dirumah sering mendengar suara dan lihat yang asalnya dari Tuhan, yang mengatakan bahwa dialah sang wahyu sang Nabi Muhammad Klien mengatakan Tuhan datang dan : waham

keagamaan

menemui dirinya Orang lain tidak akan mampu melihat Tuhan O: Tangan kanannya bertato: Nabi Muhammad Tangan kanan bertato: Donya kiamat Selalu berusaha bahwa mempertahankan dialah Nabi

pendapatnya Muhammad 4 S:

Harga diri rendah

Klien mencoba mencari pekerjaan tetapi

tidak dapat-dapat Klien selalu merasa dimarah oleh kakanya karena kakaknya merasa cemburu Tidak bekerja, di rumah hanya duduk-duduk saja Tidak enak sama tetangga dan dicap sebagai pengangguran Dianggap sakit gila oleh kakaknya sehingga di bawa ke RSJ O: Klien kooperatif, kontak mata baik, Waktu memberi penjelasan jelas 5 S: Klien pernah di rawat di RSJ Amino Tidak efektifnya Gondoutomo sebanyak 3 kali penatalaksanaan Selama proses penyembuhan, tidak ada yang regiment mengontrol pengobatnnya Klien minum obat sendiri karena dianggap keluarga sudah sembuh O: Klien kooperatif, kontak mata baik, Waktu memberi penjelasan jelas terapeutik

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan b.d keagamaan 2. 3. Gangguan proses pikir : waham keagamaan b.d harga diri rendah Gangguan proses pikir : waham keagamaan b.d tidak efektifnya penatalaksanaan regiment tera waham