Anda di halaman 1dari 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN PAYUNG NEGERI ACEH DARUSSALAM KABUPATEN BENER MERIAH


Izin Mendiknas Nomor : 80/D/0/2005 Kampus : Jln. Bireuen Takengon Km. 82.8 KLK Pante Raya SURAT PERNYATAAN AKTIF KULIAH Nomor : /S-1/YPNAD/2014 Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Pengelola STIKes Kabupaten Bener Meriah dengan menerangkan bahwa : 1. Nama Mahasiswa 2. Tempat/tgl lahir
3. NIM 4. Tingkat/Semester 5. Tahun Akademik 6. Alamat

: IWAN RANTONI : Takengon, 15 November 1988 : 10010132 : VII (Ganjil) : 2013-2014 : Bale Redelong, Kec. Bukit Kab. Bener Meriah

Bahwa nama tersebut diatas aktif kuliah sejak tanggal 1 september 2010 s/d sekarang. Demikian Surat Pernyataan Aktif Kuliah ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka yang bersangkutan bersedia menuanggung kerugian tersebut.

Redelong, 08 Februari 2014 Ketua STIKes YPNAD Kabupaten Bener Meriah

( SRIFATI, SST. M.Kes )