DEMAM BERDARAH DENGUE PADA ANAK DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA DAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN HEMATOKRIT YANG

TIDAK SIGNIFIKAN Laporan Kasus Menarik M.Bambang Edi Susyanto Abstrak Dilaporkan sebuah kasus menarik pada anak berusia 4 tahun 4 bulan dengan demam berdarah dengue, anemia mikrositik-hipokromik dan kejang demam sederhana. Kasus ini menarik karena kausa demam pada saat anak masuk rumah sakit belum jelas, sehingga kasus ini mengingatkan pada setiap klinisi untuk selalu men ari kausa demam apabila mendapati pasien dengan kejang demam. Kasus ini juga menarik karena kadar hematokrit anak tidak begitu tinggi sehingga dapat meyebabkan kekurang!aspadaan adanya kebo oran plasma. Selain itu, peningkatan hematokrit hingga masa kon"alesen tidak pernah men apai #$% seperti dikehendaki oleh standar diagnosis demam berdarah dengue menurut &'(. Bukti kebo oran plasma akhirnya ditegakkan dengan )oto dada lateral kanan dekubitus dan ultrasonogra)i. Kon)irmasi in)eksi dengue dilakukan dengan pemeriksaan anti-dengue. Deskripsi Kasus Seorang anak perempuan usia 4 tahun 4 bulan dira!at di rumah sakit karena keluhan kejang dengan demam. Diagnosis utama adalah kejang demam sederhana, sedangkan kausa demam belum dapat ditentukan. *nak belum pernah mengalami kejang sebelumnya, baik dengan demam maupun tanpa demam. Demam tinggi, kontinu masih hari pertama. *nak tidak sering menderita demam dan ri!ayat kesehatan lain anak tersebut relati) baik. +ada ri!ayat keluarga didapatkan ri!ayat kejang tanpa demam pada adik dari ibu kandung pasien, pada masa kanaknya. ,etangga dekat pasien beberapa hari sebelumnya dira!at di rumah sakit dengan dugaan in)eksi dengue. *nak dira!at dengan kejang demam sederhana serangan pertama dan obser"asi untuk menentukan kausa demamnya. Data laboratorium pada saat masuk menunjukkan adanya anemia -'b .$,4 g/dL0 mikrostik hipokromik, jumlah leukosit 1.2#$/mmk dengan hitung jenis dominasi segmen -neutro)il 3#%, lim)osit .1,3% monosit ..,#%, baso)il $,4% dan eosino)il $0. 4umlah leukosit .5..$$$/mmk +ada hari keempat, demam masih tinggi, sedangkan tanda in)eksi )okal dan in)eksi lain tidak jelas, sehingga dilakukan e"aluasi darah lengkap untuk melihat kemungkinan in)eksi dengue sebagai kausa demam. Didapatkan leukopenia -4L #.$$$/mmk dengan neutro)il 14% dan lim)osit 46%0 dan trombositopenia -4, 51.$$$/mmk dan berikutnya 61.$$$/mmk0 sedangkan hematokrit berturut-turut 6. % dan 6#,6%. Dengan demikian pada saat ini anak dapat dinyatakan tersangka in)eksi dengue, selain kejang demam sederhana dan suspek anemia de)isiensi besi. Demam dengue adalah diagnosis kerja pertama dengan diagnosis banding demam berdarah dengue -D'70 karena bukti kebo oran plasma belum didapatkan se ara klinis maupun laboratoris. Selanjutnya dilakukan pemantauan klinis dan e"aluasi laboratorium untuk in)eksi dengue -pemeriksaan serial hematokrit dan jumlah trombosit0.

+ada hari selanjutnya -demam hari kelima0, ditemukan keluhan nyeri perut dan pada pemeriksaan didapatkan edema palpebra, akan tetapi asites dan e)usi pleura belum jelas. 'ematokrit enderung naik -' t 61,6% atau meningkat sekitar .3,3%0. Ke enderungan diagnosis ke demam berdarah dengue meningkat, namun belum ukup meyakinkan. +ada hari keenam se ara klinis ditemukan asites minimal -belum nyata0 dan tanda e)usi pleura -takipnea dan melemahnya suara "esikular di daerah basis paru0. Ditemukan juga gejala dan tanda edema paru -takipnea dan ronki basah basal0. Edema paru membaik dengan pemberian injeksi )urosemid. ,akipnea membaik, namun masih ada, sesuai dengan klinis e)usi pleura. 8amun demikian pemantauan hematokrit tidak menunjukkan peningkatan lebih lanjut -' t 6.,5%0 dan trombosit mulai meningkat -4, 1#.$$$/mmk0. Monitor harian pasien ditampilkan pada gambar . di ba!ah ini.

9ambar .. Monotor 'arian Dilakukan pemeriksaan )oto dada dada posisi lateral kanan dekubitus -right lateral de ubitus0 dan :S9 abdomen agar kebo oran plasma dapat di"isualisasikan, mengingat peningkatan hematokrit tidak pernah men apai #$%. Se ara radiologis ditunjukkan adanya e)usi pleura bilateral, terutama sisi kanan -gambar #0, sedangkan :S9 abdomen menunjukkan adanya asites minimal -gambar 60. 'asil pemeriksaan radiologi ini meyakinkan telah terjadinya kebo oran plasma pada pasien tersebut sehingga diagnosis demam berdarah dengue dapat ditegakkan. Dilakukan juga pemeriksaan serologi -;gM dan ;g9 anti-dengue0. 'asil pemeriksaan serologi positi), baik ;gM maupun ;g9 mengkon)irmasi adanya in)eksi dengue dan kemungkinan merupakan in)eksi sekunder.

9ambar #. 7oto dada posisi <LD menunjukkan e)usi pleura bilateral terutama pada sisi kanan

9ambar 6. 'asil :S9 menunjukkan adanya asites minimal +ada hari ketujuh demam turun dan tidak naik lagi. Keadaan umum membaik, takipnea sangat berkurang. E"aluasi laboratorium menunjukkan jumlah trombosit makin meningkat -4, ..3.$$$/mmk0 dan hematokrit 6.%. Pe ba!asa" +asien dira!at pada hari pertama demam karena keluhan kejang, dengan diagnosis kejang demam sederhana. 'al yang perlu diperhatikan adalah bah!a pada setiap pasien kejang demam, kausa demam harus diidenti)ikasi, namun pada pasien tersebut kausa demam belum dapat ditentukan. 'ingga hari keempat, demam masih menetap tanpa disertai dengan keluhan lain yang mengarah in)eksi )okal atau sistem tertentu, sehingga kausa demam dipertimbangkan in)eksi dengue, ampak atau in)eksi "iral lainnya. E"aluasi darah lengkap didapatkan trombositopenia sehingga sangkaan in)eksi dengue makin kuat. Kebo oran plasma merupakan hal yang paling membedakan antara demam dengue berdarah dari demam dengue. Menurut &'( bukti adanya kebo oran plasma adalah adanya hemokonsentrasi atau peningkatan kadar hematokrit sebesar #$% atau lebih pada pemeriksaan hematokrit se ara serial. +enetapan kriteria ini sangat penting mengingat se ara klinis bukti kebo oran plasma berupa asites dan e)usi pleura tidak mudah dibuktikan, ke uali jika asites dan e)usi pleura sangat nyata. +engalaman klinisi juga sangat menentukan, sehingga sangat subyekti). +ada kasus ini, asites dan e)usi tidak nyata dan pada hari kelima didapatkan edema palpebra. Edema plapebra tidak digunakan se ara standar sebagai bukti kebo oran plasma, namun meningkatkan ke!aspadaan kemungkinan itu. E)usi pleura pada hari keenam ditunjukkan dengan adanya takipnea dan penurunan suara dasar paru. +engukuran serial kadar hematokrit menunjukkan hasil yang relati) tidak tinggi, dengan kadar tertinggi 61,6 % -6$-61,6%, selisih tertinggi .3,3%0. *pabila kadar hematokrit pada saat kon"alesen menjadi dasar perhitungan selisih kadar hematokrit justru akan semakin jauh dari kriteria &'(. Dengan mempertimbangkan tingginya angka anemia pada anak-anak ;ndonesia, maka klinisi harus !aspada kemungkinan demam berdarah dengue !alaupun kadar hematokrit relati) tidak tinggi dan hemokonsentrasi sesuai dengan kriteria &'(. :ntuk kasus-kasus yang meragukan, seperti pada kasus ini pemeriksaan penunjang radiologis dengan :S9 abdomen atau )oto dada lateral dekubitus dapat dipertimbangkan untuk dilakukan untuk membuktikan adanya kebo oran plasma. *non dan ka!an-ka!an -#$$30 melakukan pemeriksaan :S9 se ara serial untuk men ari bukti kebo oran plasma pada .1= anak dengan dugaan in)eksi dengue. +enelitian ini menunjukkan, bah!a hasil pemeriksaan :S9 abdomen dapat menunjukkan adanya kebo oran plasma sebelum terjadinya hemokonsentrasi yang signi)ikan, sehingga disimpulkan, bah!a pemeriksaan :S9 berman)aat untuk mendeteksi kebo oran plasma pada demam berdarah dengue. +enemuan bukti kebo oran plasma dalam pemeriksaan :S9 berupa e)usi pleura -2#%0, asites -14%0 dan penebalan kandung empedu -46%0. :kuran e)usi pleura, asites dan ketebalan kandung empedu berbanding lurus dengan derajad demam berdarah dengue. 'asil penting lain dari penelitian ini adalah bah!a :S9 dapat mendeteksi .# dari .3 anak

dengan demam berdarah dengue dengan hemokonsentrai yang tidak memenuhi riteria &'(. *lbar dkk -.5520 melaporkan hasil e"aluasi pemeriksaan radiologik toraks posisi lateral depan kanan pada .1 penderita DBD yang dira!at inap di :+7 *nak <S: ,ernate pada bulan Mei, 4uni dan 4uli .55$ serta bulan 4uni dan 4uli .55.. E)usi pleura ditemukan pada )oto toraks posisi LDK pada .. dari .1 penderita DBD yang diteliti -32,66%0, terutama pada penderita dengan renjatan -5$%0. Semua penderita DBD dengan hasil :ji '; positi) memperlihatkan gambaran e)isi pleura -.$$%0 dan # penderita dengan hasil uji negati) juga menunjukkan adanya e)usi pleura pada )oto toraks -66,66%0. Disimpulkan bah!a pemeriksaan radiologik toraks posisi LDK sangat berperan dalam membantu menegakkan diagnosis DBD di rumah sakit Kabupaten. +emeriksaan serologis anti-dengue se ara kualitati) pada pasien menunjukkan hasil ;gM dan ;g9 positi), mengkon)irmasi adanya in)eksi dengue dan kemungkinan besar in)eksi tersebut adalah in)eksi sekunder. Kesi pu#a" .. +enyebab demam pada pasien dengan kejang demam harus selalu diidenti)ikasi, dengan tetap mempertimbangkan kausa demam yang la>im di ;ndonesia, yakni ampak, malaria dan in)eksi dengue #. ,elah dilaporkan kasus dengan demam berdarah dengue pada pasien dengan keluhan utama kejang dengan demam. ;n)eksi dengue dikon)irmasi dengan pemeriksaan serologi. +emeriksaan klinis dan hematokrit serial pada mulanya tidak se ara khas menunjukkan adanya kebo oran plasma, namun kebo oran plasma dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi 6. +emeriksaan radiologi dengan )oto dada lateral dekubitus kanan atau ultrasonogra)i patut dipertimbangkan pada pasien dengan sangkaan in)eksi dengue yang tidak menunjukkan peningkatan kadar hematokrit yang signi)ikan