Nama NIM Pembimbing

:Fatmawati Annisa S. : C111 10 295 : Dr. dr. Jumraini Tamasse, Sp.S

Cephalgia ec. Hidrocephalus

Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/Bangsa Alamat

: Ny. Rb : 38 tahun : Perempuan : Islam : Makassar : Dusun Tinggi Sisila

KU : Nyeri Kepala An. Terpimpin (Alloanamnesis) : nyeri kepala (vas 5-6), dialami sejak 2 minggu yang lalu secara tiba tiba, berdenyut di puncak kepala tidak menjalar. Dirasakan terus menerus. demam (+), Mual (-), Muntah (+), penglihatan ganda (-), trauma (-), sering merasa gelisah. Riw. Penyakit : - Riw. stroke (-), - Riw . HT (-) - Riw. DM (-) - Riw. PJK (-) An. Sistematis : BAK : dbn BAB : Konstipasi +- 7 hari An. Pekerjaan : IRT

Toraks :

Pemeriksaan umum

Kesan : sakit sedang Anemi :Kesadaran : compos mentis Ikterus :Gizi : cukup Sianosis : -

- Tensi : 130/90

- Nadi : 80 x/mnt
- Pernafasan : 20 x/mnt - Suhu : 37,1c

Abdomen :

- Inspeksi : dbn - Palpasi : dbn

Paru-paru : - Perkusi : dbn - Auskultasi :dbn

Jantung :

- Inspeksi : dbn - Palp/perkusi : * Lemas/tegang : dbn * Hepar : dbn * Lien : dbn

- Perkusi : dbn - Auskultasi :dbn

Pemeriksaan Psikiatri :
Emosi dan effek Proses berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor : : : : : : dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Status neurologis : GCS = E4M6V5 Kepala :

- posisi : sentral - Penonjolan : (-)

- bentuk : normocephali - auskultasi : dbn : normosmia : OD

: : : dbn dbn dbn

Saraf kranial :
- N1 (olfaktorius) - N.II(optikus)
Ketajaman penglihatan Lapangan penglihatan Fundukopi

OS
dbn dbn dbn

N III,IV, VI
- Celah kelopak mata
Ptosis Exoftalmus : :

OD
(-) (-)

OS
(-) (-)

- Ptosis bola mata - Pupil

Ukuran/bentuk Isokor/anisokor RCL/RCTL Ref. Akomodasi

(-)

(-)

: bundar/ 2,5mm bundar/ 2,5mm : isokor isokor : (+)/(+) (+)/(+) : (+) (+)
: : (-) (-) (-) (-)

- Ger. Bola mata :

Parese ke arah Nistagmus

Sensibilitas : - N.V1 : dbn, N.V2 : dbn, N.V3 : dbn Motorik : Inspeksi/palp (istirahat/menggigit) : dbn Ref. dagu/ masseter : dbn Ref. cornea : dbn N. Facialis :
Motorik : m.frontalis m.orbik.okuli m.orbik.oris Istirahat dbn dbn dbn Ger.mimik dbn dbn dbn Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : dbn N. VIII
Pendengaran Tes Rinne/Weber Fungsi vestibularis : sbn : sbn : sdn

N.Trigeminus :

- Posisi arkus pharinks - Refleks telan/muntah - Pengecap 1/3 bg. Belakang - Suara - Takhikardi/Brakhikardi N. XI

N. IX/X

: : : : :

dbn dbn sdn dbn dbn

: dbn : dbn

N. XII
-

Memalingkan kepala dgn/tnp tahanan Angkat bahu

Deviasi lidah Fasciculasi Atrofi Tremor Ataxia

: : : : :

dbn (-) (-) (-) (-)

Leher

Tanda rangsang meninges : - kaku kuduk : (-) - kernigs sign : (-)/(-) Kel. Lymphe : dbn Arteri karotis : palpasi : dbn, auskultasi : dbn Kel. Gondok : dbn Abdomen : Refleks dinding perut : dbn Kolumna vertebralis :
Inspeksi Palpasi Pergerakan Perkusi : normal : nyeri tekan (-) : normal : nyeri ketok (-)

Ekstremitas
Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Bentuk otot

Superior Kanan
N
5 N eutrofi N N N N

Inferior Kiri
N
5 N eutrofi N N N N

Kanan
N
5 N eutrofi N N Lutut (-) Kaki (-)

Kiri
N
5 N eutrofi N N (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+)

Ref.Fisiologik Biceps Triceps Radius Ulna

Klonus Ref. Patologik Hoffman Tromner (-) (-)

Babinski (+) Chaddock (+) Gordon (+) Schaefer (+) Openheim (+)

Ekstremitas
Sensibilitas Eksteroseptif o Nyeri o Suhu o Raba Halus Proprioseptif o Rasa sikap o Nyeri dalam Fungsi Kortikal o Rasa diskriminasi o Stereognosi s

Superior Kanan Kiri Kanan

Inferior Kiri

dbn dbn dbn

dbn dbn dbn

dbn dbn dbn

DBN dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

dbn dbn

Pergerakan abnormal spontan Gangguan koordinasi

Tes Tes Tes Tes hidung jari pronasi-supinasi tumit pegang jari
: tdn : tdn

: (-)

: : : :

tdn tdn tdn tdn

Gangguan Keseimbangan
Tes Romberg Gait

Pemeriksaan Fungsi luhur

Memori Fungsi bahasa Visuospasial Fungsi eksekutif : : : : dbn dbn dbn dbn - fungsi psikomotorik : sdn - Kalkulasi : dbn - Gnosis : dbn

1.

Darah : RBC : 4,79 x 106/mm3 HGB : 15,1 g/dL HCT : 41,8 % PLT : 381 x 103/mm3

2. Urine : -

3. Liquor serebrospinal : -

CT- Scan : Ventrikulomegaly (DD : Proses infeksi) MRI : Hipertensive Hydricephalus non communicans dengan tanda tanda interstitial edema periventrikuler.

Seorang wanita 38 tahun, mengeluh nyeri kepala (vas 5-6), dialami sejak 2 minggu yang lalu secara tiba tiba, berdenyut di puncak kepala tidak menjalar. Dirasakan terus menerus. demam (+), Mual (-), Muntah (+), diplopia (-), trauma (-), sering merasa gelisah. Vomiting (+),nausea (-),demam (+-), Batuk (-), Riw HT (-) Riw DM(-) Riw PJK (-) GCS = E4M6V5 TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/mnt, P: 20 x/mnt, S:36,5oC SSO : BAK Lancar, BAB : Konstipasi +- 7 hari Fkl : dbn RCL : (+)/(+),RCTL:(+)/(+) RM : KK (-).KS (-)/(-) Nn. Cranialis : Pupil isokor, bundar 2,5mm/isokor, bundar 2,5mm RF RP P K T
N N N N N N N 5 5 5 5 N N N N + + N

Diagnosa

Diagnosa Banding

Diagnosa Klinis Topis Etiologis

: cephalgia : ventrikular : hidricephalus

Terapi : Medikamentosa : - Asetasolamid 2x3 125mg 1200 mg/hari - Furosemid: 1,2 mg/KgBB/hari, inj 0,6 mg/KgBB/hari Operasi : - third Ventrikulostomi / ventrikel III - operasi pintas/ Shunting * Eksternal : pungsi lumbal berulang ulang * Internal : CSS dialirkan dari ventrikel ke anggota tubuh lain Prognosa
Qua ad vitam Qua ad sanationem : Dubia : Dubia

: Tumor otak Subdural hematom

Anjuran

:-

CT Scan Kepala

MRI kepala

MRI kepala

MRI kepala

Pasien : Ny. Rb

Pemeriksaan refleks pupil

Pemeriksaan refleks fisiologis

Pemeriksaan refleks patologik