FORM SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT Identitas Responden Nomor identitas (kode) 1 2 3 11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43 Nama Responden RT/RW e!"ra#an Nama pe!

aksana s"r&e' : 4 14 24 34 44 : : : $i%en : 5 15 25 35 45 6 16 26 36 46 7 17 27 37 47 8 18 28 38 48 9 19 29 39 49 10 20 30 40 50

I. KEPENDUDUKAN (a)tar nama an**ota ke!"ar*a 'an* tin**a!+ ,erdasarkan !aman'a tin**a! (se!ama enam ,"!an terak#ir) No Nama - .n**ota //0 1m"r 0endidikan 0eker%aan e!"ar*a

2enis ke!amin 1 23 0eremp"an 0endidikan 13 tidak seko!a# 23 ,e!"m seko!a# 33 tidak !"!"s 5( 1 53 !"!"s 5/T0 63 !"!"s 5/T. 73 !"!"s (3/51 0eker%aan : 13 petani 2 13 /aki4!aki

43

!"!"s 5(

1 2 3 23 s6asta 33 ,"r"# 43 0N5 53 7," r"ma# tan**a 63 /ainn'a 2"m!a# rata4 rata pen*#asi!an da!am 1 ,"!an :

II.

STATUS KESEHATAN 8asi! .namnesis "nt"k dia*nosis : a3 e!"#an 1tama ,3 9nset :3 /okasi d3 rono!o*is e3 "a!itas )3 "antitas *3 ;aktor 'an* memperin*an #3 ;aktor 'an* memper,erat i3 <e%a!a pen'erta a3 0en'akit 'an* perna# diderita : 13 8ipertensi 23 750. 1 43 53 63 73 ,3 (=( T'p#oid T= par" !ainn'a 2 3

: : : : : : : : :

33 (iare

2"m!a# penderita da!am 1 r"ma# (sakit 'an* sama): 13 > 2 1 2 23 ? 2

:3 (iderita pada "sia : 13 =a!ita @ 5 ta#"n 1 33 (e6asa ( A 21 ta#"n) III. PERILAKU KESEHATAN a3 air 0(.$ (1) 1 :3 air s"n*ai (3) d3 air min"m da!am kemasan (4)
23 .paka# "nt"k ke!"ar*a se!a!" disediakan air min"m 'an* s"da# dimasakB

23 .nak (6421 ta#"n)

a. Sarana Air Bersi dan Air Min!" 13 .n**ota ke!"ar*a men*kons"msi air min"m ,ers"m,er dari :

,3 air s"m"r (2)

1 ,3 tidak (1)
#. Ke#iasaan #!an$ air #esar 13 .paka# ke!"ar*a memp"n'ai %am,anB

a3 'a (2)

1 ,3 tidak (1)

a3 'a (2)

23 .paka# 2enis 2am,an di r"ma# :

1 ,3 6: :emp!"n* (1)

a3 !e#er an*sa (2)

33 .paka# se!"r"# an**ota ke!"ar*a =.= di %am,an/WCB

1 ,3 tidak (1)

a3 'a (2)

43 .paka# ke!"ar*a men'ediakan air dan sa,"n di WCB

1 ,3 tidak (1) %.

a3 'a (2)

Ke#iasaan "en%!%i tan$an 13 .paka# an**ota ke!"ar*a men:":i tan*an memakai sa,"n se,e!"m makanB a3 'a (2) 1 2 ,3 tidak (1)
23 .paka# ke!"ar*a se!a!" men:":i tan*an memakai sa,"n sete!a# ,"an* air ,esarB

1 ,3 tidak (1)

a3 'a (2)

d. Ke#iasaan diri 13 .paka# an**ota ke!"ar*a men"t"p m"!"t ketika ,at"k B 1 ,3 tidak (1)
23 .paka# an**ota ke!"ar*a s"ka mem,"an* !"da# sem,aran*anB

a3 'a (2)

1 ,3 tidak (2)

a3 'a (1)

33 .paka# an**ota ke!"ar*a memp"n'ai ke,iasaan men**ant"n* pakaian B

1 a3 Da (1) ,3 Tidak (2) e. 13

Ke#ersi an diri =erapa ka!i an**ota ke!"ar*a mandi da!am se#ariB 1 ka!i (2) ,3 >2 ka!i (1) 2 a3 2

23 =erapa ka!i setiap an**ota ke!"ar*a men**osok *i*i da!am se#ariB a3 2 ka!i (2)

,3 > 2ka!i (1)

33 .paka# setiap an**ota ke!"ar*a memi!iki sikat *i*i masin*4masin*B a3 Da (2) ,3 Tidak (1) 1 2 43.paka# an**ota ke!"ar*a men**anti ,a%" setiap #ariB 1 a3 Da (2) ,3 Tidak (1)
%. Ke#iasaan "e"#ersi &an r!"a

13 (a!am se#ari ,erapa ka!i mem,ersi#kan r"ma# B a3 Tidak terat"r (1) 1 2 3 :3 2 ka!i (3) d3 3 ka!i !e,i# (4)

,3 1 ka!i (2)

23 (a!am mem,ersi#kan tempat penamp"n*an air (,ak mandi+ tempa'an d!!) a3 Tidak terat"r (1) ,3 5e,"!an seka!i (2) 1 2 3 4 5 :3 5emin**" d"a ka!i (3) d3 5emin**" seka!i (4) e3 Tiap #ari (5) 33 .paka# ke!"ar*a ,iasa mem,"ka %ende!a setiap #ari B 1 ,3 tidak (1) 43 .paka# ada r"an* "nt"k pert"karan "dara (&enti!asi+ !",an* an*in) B 1 ,3 tidak (1) 53 .paka# ke!"ar*a mem,"an* / mem,akar sampa# pada tempatn'aB 1 ,3 tidak (1)
d. Ke#iasaan "ero&o&

a3 'a (2)

a3 'a (2)

a3 'a (2)

13 .paka# ada an**ota ke!"ar*a 'an* merokokB 1 ,3 tidak (2) 23 (imana an**ota ke!"ar*a 'an* saat merokokB a3 (i da!am r"ma# (1) 1 2 a3 'a (1)

,3 (i !"ar r"ma# (2) 33 =erapa ,an'ak merokok da!am se#ariB a3 @ 1 ,"n*k"s (2) 1 ,3 ? 1 ,"n*k"s (1)
e. 'a(a id!p

13 .paka# se,"!an terak#ir ada an**ota ke!"ar*a 'an* men*kons"msi a!ko#o!B a3 'a (1) 1 2 ,3 tidak (2) :3 23 .paka# semin**" terak#ir ada an**ota ke!"ar*a 'an* me!ak"kan o!a#ra*a se:ara ter"k"r dan terat"r ()rek"ensi nadi se,e!"m dan ses"da# o!a#ra*a)B a3 'a (2) 1 2 ,3 tidak (1) 33 .paka# ada an**ota ke!"ar*a me!ak"kan ke*iatan ata" akti&itas )isik r"tin se!ain o!a#ra*aB 1 a3 Da (2) ,3 Tidak (1)
).

KIA 13 .paka# i," #ami! memeriksakan kand"n*ann'a minima! 4 ka!i se!ama ke#ami!an sampai persa!inanB 1 a3 Da (2) ,3 Tidak (1) 23 .paka# persa!inan dito!on* o!e# tena*a kese#atanB 1 a3 Da (2) ,3 Tidak (1) 33 .paka# i," mem,erikan .57 eks!"si) (.57 sa%a tanpa makanan pendampin* ata" s"s" )orm"!a se!ama 6 ,"!an)B 1 a3 Da (2) ,3 Tidak (1) 43 .paka# ke!"ar*a (,"mi!/,a!ita) memanta" kese#atan dan pert"m,"#an den*an :ara menim,an* ,erat ,adanB a3 Da (2) 2 2 2

,3 Tidak (1)

I.

'I*I 13 .paka# an**ota ke!"ar*a men*kons"msi makanan den*an *iEi seim,an* (terdiri dari sa'"r dan protein #e6ani) setiap #ariB 1 a3 Da (2) ,3 Tidak (1) 23 =erapa ka!i an**ota ke!"ar*a makan da!am se#ariB a3 @ 3 ka!i (1) 1 2 ,3 ? 3 ka!i (2) 2

LIN'KUN'AN Pe"#!an$an &otoran +BAB, 13 .da (memen"#i s'arat) 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada Pen(ediaan air #ersi 13 .da (memen"#i s'arat) 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada Pe"#!an$an sa"pa i3 .da (memen"#i s'arat) ii3 .da (tidak memen"#i s'arat) iii3 Tidak ada Pe "#!an$an air -i"#a 13 .da (memen"#i s'arat) 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada .ende-a 13 .da (memen"#i s'arat) 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada L!#an$ asap dap!r 13 .da (memen"#i s'arat)

.da sarana+ m"da# disiram+ ,ersi#+ men**"nakan !e#er an*sa ata" ,ent"k :emp!"n* den*an t"t"p+ se#in**a ke:oa dan !a!at dapat mas"k Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da s"m,er air 'an* ter!ind"n* dari pen:emaran+ ,ersi#+ :"k"p "nt"k memen"#i ke,"t"#an min"m+ masak+ mandi dan :":i Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da tempat/!",an* sampa# 'an* :"k"p menamp"n* sampa# r"ma# tan**a ke!"ar*a 'an* ,ersan*k"tan+ di,akar/ditim,"n se:ara terat"r se#in**a tidak men%adi saran* n'am"k+ !a!at dan tik"s Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da penamp"n*an air !im,a# dan tert"t"p se#in**a tidak ada *enan*an air !im,a# di #a!aman Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da %ende!a dir"an*an tam" dan tempat tid"r+ %ende!a apat di,"ka dan t"t"p+ !"asn'a 1/10 (10F) !"as !antai ,an*"nan3 Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da konstr"ksi "nt"k pen*e!"aran asap dap"r+

5kor 2 1 0 2 1 0 2 1

0 2 1 0 2 1 0 2

23

.da (tidak memen"#i s'arat)

33 Tidak ada R!an$ tid!r 13 .da (memen"#i s'arat) 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada 2"m!a# K!a-itas Lin$&!n$an Be#as /enti& 13 Da 23 Tidak Be#as ti&!s 13 Da 23 Tidak Be#as -a-at 13 Da 23 Tidak Pe&aran$an #ersi 13 Da 23 Tidak Pe&aran$an di"an)aat&an 13 Da

asap dap"r dapat ke!"ar dari r"n*an ,i!a sedan* dipakai memasak dan tidak men**an**" pen*!i#atan Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da r"an*an tid"r+ teran* pada sian* #ari+ tidak !em,a, ,aik !antai ma"p"n dindin* Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas

1 0 2 1 0

Tidak ditm"kan %entik n'am"k pada tempat penamp"n*an air ,aik dida!am r"ma# ma"p"n di!"ar r"ma# Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas Tidak ditem"kan tik"s dan %e%akn'a ,aik dida!am ma"pn di!"ar Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas (item"kan sedikit (sat"/d"a) !a!at didap"r dan sektarn'a Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas aadaan pekaran*an ,ersi# ,aik dari sampa# ma"p"n kotoran #e6an ternak dan tertata rapi Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas 0ekaran*an diman)aatkan "nt"k t"m,#an pe!ind"n*+ tanaman o,at ke!"ar*a+ sa'"ran dan se%enisn'a3 Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas

5kor 1 0 1 0 1 0 1 0 1

23 Tidak 0 Kandan$ terpisa dan #ersi 13 Da =an*"n*an kandan* #e6an ternak tersendiri+ tidak 1 men%adi sat" den*an r"ma# ind"k+ keadaan ,ersi# tera6at dan tertata den*an rapi3 23 Tidak Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas 0 2"m!a# > 18 (1) ? 18 (2) /a'ak 5e#at (2) Tidak !a'ak se#at (1) PELAYANAN KESEHATAN 13 .paka# terdapat tempat pe!a'anan kese#atan 'an* ter%an*ka" dari r"ma#B

1 ,3 tidak (1)

a3 'a (2)

23 .paka# an**ota ke!"ar*a memi!iki as"ransi kese#atanB 1 ,3 tidak (1) 2 a3 'a (2)