Pedoman Praktek Klinis

Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii !"vii#$% 2&$2 doi:$&'$&#3(annonc(mds22#

Melanoma Kutaneus:

Pedoman Praktek Klinis ESMO untuk

Diagnosis, Pengobatan dan Tindak Lanjut

)' *ummer% A' +ausc,ild% -' .uggen,eim% /' Keil,ol0 1 .' Pent,eroudakis% on 2e,alf of t,e 3S-O .uidelines 4orking .roup
*ermatologisc,e Klinik% /niversit5ts Spital 67ric,% 8+9 &#$ 67ric,% S:it0erland; *epartment of *ermatology% /niversity +ospital Sc,les:ig9+olstein% *92<$&= Kiel% .ermany; Klinik f7r 4ieder,erstellungsc,irurgie% /niversit5tsSpital 67ric,% 8+9 &#$ 67ric,% S:it0erland; <8,arit> 8ompre,ensive 8ancer 8enter% 8,arit>""/niversit5tsmedi0in ?erlin% .ermany; @oannina /niversity +ospital% .reece

Insidens dan Pencegahan @nsidens keganasan melanoma 2ervariasi dari 39=($&&'&&&(ta,un di negara9negara -editeranian% sampai $292&($&&'&&&(ta,un di negara9negara Aordik dan masi, tetap meningkat' Peningkatan paparan sinar ultraviolet (/B) pada se2ua, populasi dengan faktor predisposisi genetik tampaknya sedikit 2erpengaru, ter,adap peningkatan yang 2erkelanCutan dalam insidens dan kematian selama 2e2erapa dekade terak,ir' Sinar /B diidentifikasi se2agai karsinogen utama yang terli2at dalam

melanomagenesis' Pencega,an paparan sinar /B termasuk dengan penggunaan ta2ir surya secara teratur% tela, ter2ukti dapat mengurangi insidens melanoma kutan primer di populasi Australia'

Diagnosis Desi yang mencurigakan mempunyai karakteristik asimetris% tepi ireguler% ,eterogenitas :arna% dinamika (dinamika atau evolusi dalam :arna% elevasi atau ukuran)' Saat ini% 2anyak melanoma primer yang memiliki diameter E= mm' Konsep itik 2uruk rupa mem2antu kita untuk mengidentifikasi melanoma% karena nevus pada individu yang sama cenderung mirip satu sama lain% namun melanoma sering tidak sesuai dalam pola nevus terse2ut'

*ermoskopi ole, dokter yang 2erpengalaman dapat meningkatkan akurasi diagnostik' *iagnosis ,arus didasarkan pada kete2alan penu, eksisi 2iopsi dengan suatu margin sisi kecil' Pengola,an ole, lem2aga patologi yang 2erpengalaman adala, suatu ke,arusan' Daporan ,istologi ,arus mengikuti klasifikasi American Joint Committee on Cancer (AF88) dan termasuk informasi mengenai kete2alan maksimum dalam milimeter (?reslo:)% informasi mengenai tingkat mitosis% ke,adiran ulserasi% ke2eradaan dan penye2aran regresi dan pem2ersi,an margin 2eda,' Selain itu% informasi tentang letak anatomis (termasuk letak ekstra kutan% seperti mukosa dan konCungtiva)% dan Cuga diperlukan tingkat kerusakan aki2at paparan sinar mata,ari' +al ini menggam2arkan Cenis melanoma (superficial spreading melanoma, lentigo maligna melanoma, acrolentiginous melanoma, nodular melanoma, dll)' Pada situasi yang langka% melanoma 2isa 2erasal dari melanosit dermal (melanoma yang tim2ul dari nevus 2a:aan raksasa% nevus 2iru ganas)' Penye2aran superfisial dan melanoma nodular meng,adirkan frekuensi ?)AG dan mutasi A)AS yang le2i, tinggi daripada Cenis melanoma lainnya' -elanoma acrolentiginous dan melanoma mukosa daera, genital memiliki kemungkinan tertentu untuk meng,asilkan mutasi c9Kit' Analisis mutasi untuk ?)AG dan opsional A)AS dan c9Kit diperlukan dalam kasus penyakit metastasis' PenguCian mutasi primer tumor tanpa metastasis tidak dianCurkan' Analisis mutasi ,arus dilakukan di lem2aga terakreditasi (2ersertifikat) termasuk kontrol kualitas secara ,ati9,ati'

Penentuan Stadium Pemeriksaan fisik dengan per,atian k,usus ter,adap lesi 2erpigmen mencurigakan lain% satelit tumor% metastasis in-transit% kelenCar geta, 2ening regional dan metastasis sistemik merupakan suatu ke,arusan' Pada melanoma resiko renda, (pH$a)% tidak ada penyelidikan lain yang diperlukan' Pada ta,ap tumor yang le2i, tinggi% pencitraan dianCurkan dalam penentuan stadium yang tepat' Bersi pem2a,aruan dari stadium AF88 dan klasifikasi sistem yang mencakup stadium nodus sentinel merupakan satu9satunya sistem klasifikasi yang dapat diterima secara internasional (Ha2el $)'
2

Pengobatan Pen akit Lokal 3ksisi luas tumor primer% dianCurkan dengan 2atas aman &%= cm dari melanoma in situ% $ cm untuk tumor dengan kete2alan ?reslo: ,ingga 2 mm% dan 2 cm untuk tumor yang le2i, te2al lagi' -odifikasi mungkin di2utu,kan untuk fungsi preservasi pada melanoma akral dan :aCa,'

Tabel !" Sistem stadium melanoma AF88

Klasi#ikasi T His H$

Ketebalan $mm% Hidak 2erlaku I $'&&

Status ulserasi&mitosis Hidak 2erlaku (a) Hanpa ulserasi dan mitosis E $(mm2 (2) *engan ulserasi atau mitosis J $(mm2 (a) Hanpa ulserasi (2) *engan ulserasi (a) Hanpa ulserasi (2) *engan ulserasi (a) Hanpa ulserasi (2) *engan ulserasi )eban metastasis nodus Hidak 2erlaku (a) -icrometastasisa (2) -acrometastasis2 (a) -icrometastasisa (2) -acrometastasis2 (c) -etastasis in transit( satelit tanpa nodus metastasis

H2 H3 H< ' A& A$ A2

I2'&& 2'&$9<'&& K<'&& (umlah nodus metastasis & $ 293

A3

<L nodus metastasis% atau nodus matted% atau metastasis(satelit in transit tanopa nodus metastasis Letak Hidak ada metastasis Cau, Kulit Cau,% su2kutan atau

M -& -$a

Serum LD* Hidak 2erlaku Aormal

metastasis nodus -$2 -etastasis paru -etastasis semua organ viseral lain -etastasis Cau, -$c
a

Aormal Aormal -eningkat

-icrometastasiss didiagnosis setela, 2iopsi kelenCar geta, 2ening sentinel' se2agai metastasis nodus yang terdeteksi secara klinis yang

-acrometastasiss didefinisikan dikonfirmasi patologis'

Dimfadenektomi elektif rutin atau iradiasi ke kelenCar geta, 2ening regional tidak dianCurkan' ?iopsi kelenCar geta, 2ening sentinel pada melanoma dengan kete2alan tumor K $ mm dan( atau ulserasi diperlukan dalam penentuan stadium yang tepat' +al terse2ut ,arus diikuti dengan suatu limfadenektomi lengkap dari kelenCar geta, 2ening regional% Cika nodus sentinel terse2ut ditemukan positif untuk metastasis' Aamun% prosedur ini tidak ter2ukti 2erpengaru, pada kelangsungan ,idup secara keseluru,an' ?iopsi sentinel kelenCar geta, 2ening ,arus dilakukan ,anya dengan tim terampil di pusat9pusat 2erpengalaman' ?anyak uCi klinis yang dirancang dengan 2aik tela, meneliti dampak terapi aCuvan pada pasien dengan resiko tinggi melanoma primer (stadium @@?(8) atau metastasis kelenCar geta, 2ening yang sepenu,nya direseksi (stadium @@@)' SeCumla, perco2aan acak prospektif tela, menyelidiki pengo2atan aCuvan dengan dosis @GA9M renda,% menenga, dan tinggi' Perco2aan pertama yang menunCukkan suatu efek positif dalam OS adala, 38O. $! < yang secara acak diam2il pada 2 7 pasien dengan melanoma node-positive ,ingga dosis tinggi interferon9M (@GA9M) selama $ ta,un o2servasi per2andingan' Dima ta,un kelangsungan ,idup 2e2as penyakit (*GS) adala, 37 N : 2! N dan OS adala, <! N : 37 N' Atas dasar ini% dosis tinggi aCuvan @GA9M merai, persetuCuan US Food and Drug Administration (G*A)' Se2ua, meta9analisis dari $< sampel acak% perco2aan terkontrol menyelidiki terapi aCuvan @GA yang meli2atkan $22 pasien menunCukkan per2aikan signifikan secara statistik pada *GS dan OS' SeCak pegylated @GA"M (Peg@GA9M) cocok untuk terapi Cangka panCang% the European Organization for esearch and !reatment of Cancer mempunyai inisiasi suatu uCi co2a secara acak prospektif yang 2esar untuk menyelidiki efek perlindungan dari Peg@GAM9 22 dalam pengaturan aCuvan' $2=! pasien dengan reseksi melanoma stadium @@@ secara acak ditugaskan untuk menerima pengamatan atau terapi peg@GA9M' Pengacakan 2ertingkat untuk mikroskopis (A$) di2andingkan keterli2atan nodus makroskopik (A2)% Cumla, nodus positif%
<

ulserasi dan kete2alan tumor' Kelangsungan ,idup 2e2as kam2u, ()GS)% kelangsungan ,idup 2e2as metastasis Cau, (*-GS) dan OS dianalisis untuk pengo2atan populasi' Kelompok @GA menerima induksi @GA dosis ! Og ( kg per minggu untuk minggu pertama dan kemudian dosis dikurangi menCadi 3 Og ( kg per minggu selama = ta,un' Pada 3% ta,un pengamatan pertenga,an% )GS secara su2stansial meningkat se2esar $ N pada kelompok Peg@GAM922 di2andingkan dengan o2servasi; tingkat <9ta,un )GS adala, <=%! N : 3 %# N' OS tidak 2eru2a, dalam dua kelompok' Pada stadium @@@9A$a (mikrometastasis terdeteksi dalam nodus sentinel) 2aik )GS (+) P &%72 % =7%7 N di2andingkan <=%< N % P P &%&$) dan *-GS (+) P &%73 % !&%= N di2andingkan =2%! N % P P &%&$) yang 2erkepanCangan di lengan Peg@GAM922% sedangkan pada stadium @@@9A$? (makroskopik metastasis) tidak ada manfaat' Perco2aan ini menunCukkan 2a,:a pengo2atan aCuvan lama dengan @GA9M meningkatkan periode )GS dan *-GS dalam se2ua, su2kelompok pasien dengan lo" tumor #urden' Pem2aruan uCi co2a ini dengan pengamatan pertenga,an 7%! ta,un tela, menunCukkan 2a,:a terapi @GA memiliki dampak 2esar pada )GS% *-GS dan OS (+) &%=# P &%&&!) pada suatu su2populasi pasien dengan mikrometastasis dan melanoma ulserasi primer' Ole, karena itu% pada populasi pasien pegylated @GA dapat direkomendasikan% Cika masing9masing pasien mentolerir ,al itu dengan 2aik' Pengo2atan aCuvan pada pasien dengan reseksi macroscopic node involvement secara preferensi diterapkan dalam konteks uCi klinis acak di pusat9pusat k,usus' Aamun% dosis tinggi @GA a22 merupakan indikasi yang disetuCui untuk situasi terapeutik ini' Se2ua, meta9 analisis 2aru pada terapi aCuvan melanoma dengan @GA tidak menunCukkan suatu per2aikan dari @GA dosis tinggi di2andingkan dosis @GA renda, atau menenga,' Kemoterapi aCuvan% ekstrak mistletoe% al2um viscum dan terapi ,ormon tidak 2ermanfaat sama sekali' Herapi aCuvan dengan sitokin lain termasuk interleukin92 (@D92)% vaksinasi tumor% imunokemoterapi dan ?)AG in,i2itor merupakan eksperimental dan tidak untuk digunakan di luar uCi klinis yang dikontrol' Penggunaan vemurafeni2 di,u2ungkan dengan neoplasma kulit seperti keratoakant,omas % karsinoma sel skuamosa dan melanoma' Ole, karena itu% tidak dianCurkan pada pasien tanpa 2e2an tumor yang terukur'

Tabel +" -odalitas pengo2atan untuk metastasis melanoma (umlah dan lokalisasi metastasis

Modalitas ,engobatan $i% $ii% Pilihan ,ertama Pilihan kedua

Kelas rekomendasi

$iii%

Pilihan ketiga

-etastasis in-transit (2e2erapa) (pHQA2c-&)

(i) (ii) (i) (ii) (iii) (i) (ii)

Operasi pengangkatan )adioterapi Perfusi ekstremitas )adioterapi Herapi sistemik )eseksi dan partisipasi perco2aan Ham2a,an pengo2atan @GA9M

8 8 8 8 8 ? ? 8

-etastasis in-transit (multipel% K=) (pHQA2c-&)

KelenCar geta, 2ening locoregional (pHQA$a%2a)

KelenCar geta, 2ening locoregional (pHRA22%2c%3)

(i)

Dimfadenektomi radikal% dalam kasus

reseksi lengkap: iradiasi

(ii)

-empertim2angkan partisipasi perco2aan

8 8 8

-etastasis sistem saraf pusat soliter (pHRAR-3)

(i)
(ii)

Pengangkatan 2eda, saraf @radiasi stereotaktik (menurut lokalisasi ini

Cuga 2isa menCadi pili,an pertama)

(iii)

-empertim2angkan partisipasi perco2aan

8 8 8 8 8 8 ? 8

-etastasis paru soliter

(i) (ii) (iii) (i) (ii) (i) (ii)

Operasi pengangkatan -empertim2angkan partisipasi perco2aan Herapi sistemik -empertim2angkan partisipasi perco2aan Herapi sistemik -empertim2angkan partisipasi perco2aan )adioterapi

-etastasis multipel (pHRAR-$a9$c) -etastasis tulang yang menyakitkan (pHRAR-$a9 $c)

)adioterapi untuk kontrol tumor lokal ,arus dipertim2angkan dalam kasus reseksi margin tidak memadai dari lentigo maligna melanoma atau reseksi )$ metastasis melanoma ketika operasi tidak memadai'

Pengobatan Pen akit Locoregional *alam kasus metastasis kelenCar geta, 2ening locoregional terisolasi% operasi pengangkatan% termasuk kelenCar geta, 2ening di :ilaya, sekitarnya% diindikasikan; pengangkatan kelenCar geta, 2ening tumor-#earing saCa tidak cukup' *alam situasi 2eresiko tinggi seperti metastasis kelenCar geta, 2ening te2al yang multipel% pascaoperasi radioterapi dapat meningkatkan kontrol tumor lokal' Operasi pengangkatan Cuga dianCurkan dalam kasus metastasis tunggal pada organ parenkim% termasuk sistem saraf pusat' Aamun% se2elum melakukan pera:atan 2eda, lokal agresif tam2a,an% suatu penyelidikan stadium yang detail% termasuk teknik pencitraan seperti $ositron Emission !omograph% (P3H) dan Computed !omograph% (8H)% perlu untuk mengeksklusi ke,adiran metastasis Cau,' -etastasis in-transit non-resecta#le atau tumor primer inopera#le anggota 2adan tanpa metastasis tam2a,an mungkin dapat dio2ati dengan penggunaan perfusi anggota 2adan terisolasi% misalnya melp,alan dan ( atau !umor &ecrosis Factor-'' Pengo2atan terse2ut mem2utu,kan operasi 2esar dan ,arus di2atasi untuk pusat keunggulan' Herapi radiasi dapat digunakan se2agai alternatif% meskipun tidak ada data yang menunCukkan efek positif pada setiap ,asil pengukuran ( Ha2el 2)'

Pengobatan Pen akit Metastasis Sistemik $Stadium I-% ?aru92aru ini strategi terapi 2aru seperti penggunaan imunoterapi anti2odi ipilimuma2 atau anti9P*$% selektif ?)AG in,i2itor seperti vemurafeni2 dan da2rafeni2% c9Kit in,i2itor dan -APK ( 3)K kinase (-3K) in,i2itor tela, menunCukkan aktivitas anti tumor yang mengesankan dalam uCi klinis' @pilimuma2 dan vemurafeni2% da2rafeni2 dan trametini2

mempunyai respons yang meningkat secara su2stansial dan( atau kelangsungan ,idup populasi pasien termasuk dalam perco2aan acak prospektif' Faringan tumor dari lesi metastasis ,arus diskrining untuk mutasi (?)AG% A)AS% c9 Kit% .AA$$% .AAS) yang mem2antu untuk mengara,kan pasien untuk uCi klinis yang sesuai dalam Cangka panCang untuk memvalidasi relevansi prognostik mereka' @pilimuma2 dan dengan ke,adiran mutasi ?)AG B!&&% vemurafeni2% adala, pili,an yang optimal untuk terapi lini pertama pasien dengan melanoma metastatik' Ha,ap @@@ yang diacak% perco2aan terkontrol meng,asilkan persetuCuan vemurafeni2 ole, Amerika Serikat Food ( Drug Administration (G*A) dan European )edicines Agenc% (3-A) dan ipilimuma2 untuk terapi lini pertama dan terapi lini kedua (G*A) atau se2agai terapi lini kedua (3-A) pasien dengan advanced irresecta#el melanoma* Fika pasien menderita geCala% metastasis 2esar dari ?)AG B!&& melanoma 2ermutasi% suatu in,i2itor selektif seperti vemurafeni2 le2i, disukai% karena memiliki kesempatan tinggi untuk respon cepat termasuk peningkatan kualitas ,idup' Hidak ada data yang pasti untuk memandu pengam2ilan keputusan mengenai urutan ipilimuma2 dan vemurafeni2 pada pasien dengan + AF-mutant metastatic melanoma, namun data yang muncul menunCukkan 2a,:a peng,am2atan ?)AG efektif 2a,kan mengikuti imunoterapi' Saat ini% ,anya ipilimuma2 disetuCui ole, 3-A se2agai terapi lini kedua untuk pasien dengan penyakit lanCut' @n,i2itor ?)AG selektif dapat digunakan secara aman pada pasien dengan metastasis otak dan menunCukkan efikasi yang menCanCikan dalam kompartemen ini' Pasien yang dio2ati dengan vemurafeni2 ,arus ,ati9,ati diikuti dengan per,atian k,usus untuk kulit dan neoplasma sekunder lainnya ' Pada pasien dengan ?)AG tipe liar melanoma ipilimuma2% se2ua, agen mem2lokir C%toto-ic !-.%mphoc%te-Associated $rotein / (8HDA<) dan dengan demikian mengaktifkan H9limfosit untuk meningkatkan respon imun ter,adap sel tumor% adala, lini kedua yang disarankan untuk pertama (G*A) atau lini kedua (G*A dan 3-A) pili,an terapi' *i konteks perkem2angan 2aru dan kemaCuan medis% ada terus pili,an pengo2atan eksperimental 2aru untuk pasien dengan advanced metastatic melanoma' Ole, karena itu% pasien ,arus diruCuk ke pusat9pusat tersier yang menyediakan suatu program uCi co2a klinis yang kompre,ensif' Ada sinyal a:al 2a,:a pasien dengan metastasis melanoma yang mem2a:a mutasi A)AS akan mendapat keuntungan dari terapi -3K kinase in,i2itor'

Fika uCi klinis atau senya:a target 2aru yang diterima tidak tersedia% o2at sitotoksik seperti dacar2a0ine (*H@8)% temo0olomide% taRanes% fotemustine% turunan platin atau yang lainnya% sitokin (@GA% @D92) atau kom2inasi dapat diterapkan' *acar2a0ine masi, dianggap se2agai o2at referensi dalam situasi ini' Pada penyakit metastastis yang agresif% multi9agen polikemoterapi mengandung paclitaRel dan car2oplatin atau cisplatin% vindesine dan dacar2a0ine meng,asilkan respon parsial dan sta2ilisasi pada seCumla, pasien' -eskipun tingkat kontrol a:al le2i, 2aik% tidak ada manfaat kelangsungan ,idup tela, ditunCukkan dengan polikemoterapi 2ila di2andingkan dengan monokemoterapi% dan ole, karena itu% polikemoterapi tidak dianggap se2agai terapi lini pertama' -eskipun peningkatan kecil dalam kelangsungan ,idup 2e2as perkem2angan% terapi 2evaci0uma2 Carang digunakan pada metastasis melanoma' Hidak ada uCi klinis acak untuk monoterapi @D"2' ?e2erapa pusat masi, menggunakan @D92 se2agai terapi lini pertama ketika 2e2an penyakitnya renda,' ?e2erapa penelitian secara acak tidak menunCukkan manfaat kelangsungan ,idup 2agi 2iokemoterapi yang sangat intensif termasuk @D92' ?eda, metastasis viseral mungkin cocok untuk kasus tertentu dengan status generalis yang 2aik dan manifestasi tumor yang terisolasi' Pada prinsipnya% tuCuannya adala, )&9 reseksi pada pasien ini ' )adioterapi paliatif ,arus dipertim2angkan% terutama untuk otak yang 2ergeCala atau metastasis tulang lokal dan menyakitkan' @radiasi Stereotaktik le2i, disukai dalam 2e2erapa kasus metastasis otak' Secara umum% pasien melanoma stadium @B perlu dio2ati dan di2a,as dalam se2ua, papan tumor interdisipliner di pusat dengan pengalaman yang luas dalam penyakit ini'

In#ormasi Pasien dan Tindak Lanjut Pasien melanoma ,arus diinstruksikan untuk tidak terpapar sinar mata,ari% atau paparan sinar /B 2uatan dan secara teratur melakukan pemeriksaan kulit dan kelenCar geta, 2ening perifer seumur ,idup' Pasien ,arus menyadari 2a,:a anggota keluarga memiliki peningkatan resiko melanoma' Hidak ada ke2utu,an untuk penguCian genetik'
#

Selama pemantauan melanoma% pasien secara klinis dimonitor untuk mendeteksi kekam2u,an dan untuk mengenali tumor kulit tam2a,an% terutama melanoma sekunder% sedini mungkin' Aamun% tidak ter2ukti apaka, ke2iCakan ini mengara, ke tingkat kelangsungan ,idup yang le2i, 2aik' *elapan persen dari semua pasien melanoma 2erkem2ang menCadi melanoma sekunder dalam 2 ta,un diagnosis a:al mereka' Pasien melanoma Cuga memiliki peningkatan resiko tumor kulit lainnya' Pada pasien dengan lentigo maligna melanoma% 3= N dari pasien 2erkem2ang menCadi keganasan kulit lain dalam = ta,un' Saat ini tidak ada konsensus mengenai frekuensi tindak lanCut dan penggunaan teknik pencitraan' *alam seri terak,ir% se2agian 2esar kam2u, tela, terdeteksi ole, pasien sendiri% mempertanyakan manfaat dan efektivitas 2iaya kunCungan tindak lanCut setiap 3 2ulan selama 3 ta,un pertama dan setiap !9$2 2ulan setela,nya'

Tabel ." )ingkasan rekomendasi

*iagnosis ,arus didasarkan pada kete2alan penu, 2iopsi eksisi dengan margin sisi kecil Daporan ,istologi ,arus mencakup setidaknya informasi pada Cenis melanoma% kerusakan aktinik% kete2alan maksimum dalam milimeter (?reslo:)% informasi mengenai tingkat mitosis dalam kasus pH$% ke,adiran ulserasi% ke2eradaan dan penye2aran regresi dan pem2ersi,an dari margin 2eda, Pemeriksaan fisik dengan per,atian k,usus kepada lesi 2erpigmen mencurigakan lainnya% satelit tumor% metastasis in-transit% kelenCar geta, 2ening regional dan metastasis sistemik adala, suatu ke,arusan' Pada melanoma 2eresiko renda, (pH$a)% tidak ada investigasi lainnya yang diperlukan' *alam ta,ap tumor yang le2i, tinggi% pencitraan dianCurkan untuk memungkinkan penentuan stadium yang tepat' 3ksisi luas tumor primer dianCurkan dengan margin keselamatan &%= cm untuk melanoma in situ% $ cm untuk tumor dengan kete2alan ?reslo: ,ingga 2 mm% dan 2 cm untuk tumor yang le2i, te2al lagi ?iopsi kelenCar geta, 2ening sentinel pada melanoma dengan kete2alan tumor K $ mm dan ( atau ulserasi diperlukan untuk penentuan stadium yang tepat Pasien dengan melanoma stadium @@@ yang direseksi ,arus dievaluasi untuk terapi aCuvan 2aik dengan dosis tinggi @GA9M22 selama $ ta,un atau dengan pegylated per minggu peg@GA9M ,ingga = ta,un' Analisis su2kelompok menunCukkan 2a,:a pasien dengan keterli2atan nodus
$&

regional mikroskopik dan ( atau primer ulserasi adala, yang paling mungkin memperole, manfaat dari aCuvan @GA9M' Partisipasi dalam uCi klinis ,arus didorong' Operasi pengangkatan kekam2u,an locoregional atau metastasis Cau, tunggal ,arus dipertim2angkan pada pasien yang cocok se2agai pili,an terapi yang mena:arkan potensi pengendalian penyakit Cangka panCang Pasien dengan melanoma metastatik ,arus memiliki suatu metastasis atau utama disaring untuk ke,adiran mutasi ?)AG B!&&' Pili,an pengo2atan untuk pengaturan lini pertama dan lini kedua meliputi ipilimuma2% anti2odi anti98HDA<% untuk semua pasien dan vemurafeni2% suatu ?)AG in,i2itor% untuk pasien dengan melanoma + AF-mutant' @pilimuma2 disetuCui ,anya se2agai terapi lini ke92 ole, 3-A Fika uCi klinis atau senya:a target 2aru yang tela, diterima tidak tersedia% o2at sitotoksik seperti *H@8% temo0olomide dapat diterapkan% dengan kegiatan seder,ana ditunCukkan Pasien melanoma ,arus diinstruksikan pada peng,indaran sinar mata,ari% paparan /B mata,ari atau 2uatan dan pemeriksaan rutin pada kulit dan kelenCar geta, 2ening perifer secara teratur seumur ,idup

Karena pasien dengan melanoma primer tipis ,anya memiliki resiko kam2u, yang renda,% teknik pencitraan rutin tidak dianCurkan untuk populasi pasien' Pada pasien 2eresiko tinggi% misalnya pada mereka dengan tumor primer te2al atau setela, pengo2atan metastasis /S. kelenCar geta, 2ening% 8H atau P3H ( P3H98H scan dapat le2i, a:al mendiagnosis kekam2u,an regional atau sistemik' Aamun% dampak pemeriksaan radiologi pada kelangsungan ,idup seCau, ini 2elum ditunCukkan' -eningkatnya serum S9$&& memiliki spesifisitas tinggi untuk perkem2angan penyakit di2andingkan D*+ dan karena itu adala, tes dara, yang paling akurat dalam tindak lanCut dari pasien melanoma% Cika ada tes dara, dianCurkan sama sekali'

$$