LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI (F41.

2) IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Status Pendidikan Peker aan Alamat : Tn. A : 64 tahun : Islam : Menikah : SMP : Petani : !"t"lem#angan$ Mar"s Jenis Kelamin : Laki-laki

LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluh ! U" # Sulit tidur $. R%& ' " G !((u ! Se) * !( %. Keluhan dan ge ala : &ialami se ak % 'ulan (ang lalu dan mem'erat % minggu (ang lalu. Keluarga 'erangga#an mungkin #asien sulit tidur karena terlalu 'an(ak 'egadang se)aktu menemani istrin(a (ang dira)at di rumah sakit. Lima minggu (ang lalu$ istrin(a dira)at di *S Sale)angan$ Mar"s selama satu minggu. !aru seminggu dira)at$ istrin(a minta #ulang$ dan han(a dua hari dirumah$ istrin(a meninggal. Se ak istrin(a meninggal$ #asien mulai mengalami gangguan sulit tidur$ sakit ke#ala$ mudah lelah$ dan ngilu-ngilu di seluruh 'adann(a. Pasien uga kurang na+su makan$ sehingga makann(a tidak teratur. Keluhan mem'erat se ak % minggu (ang lalu (aitu se ak #asien

%4

di,al"nkan men adi ke#ala dusun di desan(a$ Se ak saat itu uga #asien adi malas keluar rumah dan 'erinteraksi dengan "rang lain. -. .enda(a/&is+ungsi: a. .enda(a S"sial : 012 '. .enda(a Peker aan : 012 ,. .enda(a Penggunaan 3aktu Senggang : 012 4. 5akt"r Stress"r Stress"r Keluarga : istrin(a 'aru meninggal Stress"r Psik"s"sial : Pasien di,al"nkan se'agai Ke#ala &usun 4. .u'ungan 6angguan sekarang dengan ri)a(at #en(akit +isik dan #sikis se'elumn(a: tidak ada C. R%& ' " G !((u ! Se+elu#!' Pasien se'elumn(a tidak #ernah mengalami hal (ang sama$ ini adalah #ertama kalin(a ia rasakan. Trauma 0-2$ In+eksi 0-2$ Ke ang 0-2$ Alk"h"l 0-2$ Nark"'a 0-2 D. R%& ' " Keh%,u- ! P*%+ ,% %. *i)a(at Prenatal dan Perinatal Pasien lahir n"rmal$ ,uku# 'ulan$ dilahirkan di rumah dit"l"ng "leh dukun$ tidak ada trauma lahir dan ,a,at 'a)aan. Selama kehamilan i'u tidak ada masalah dengan kesehatan dan tidak ada ri)a(at trauma. -. *i)a(at Masa Kanak-Kanak A)al 0%-4 tahun2 Pertum'uhan dan #erkem'angan 'aik sesuai dengan anak seusian(a. 4. *i)a(at Masa Kanak Pertengahan 04-%% tahun2 Pasien masuk S& saat 'erumur 6 tahun dan tidak #ernah tinggal kelas. Pasien meru#akan murid (ang 'aik dan mudah 'ergaul dengan temanteman(a.

4. *i)a(at Masa Kanak-Kanak Akhir/Pu'ertas/*ema a 0%%-%7 tahun2 %8

Pasien 'ersek"lah hingga SMP dan tidak melan utkan ke 'angku SMA karen terkendala masalah 'ia(a. 8. *i)a(at Masa &e)asa 0%7 tahun keatas2 Pasien 'eker a se'agai #etani dan sekarang men a'at se'agai Ketua Kel"m#"k Tani. .u'ungan #asien dengan sekitarn(a 'aik dan #asien meru#akan salah satu t"k"h mas(arakat di desan(a. 6. *i)a(at Pernikahan Pasien telah menikah dengan )anita #ilihann(a sendiri se ak tahun %967 teta#i se'ulan lalu istrin(a meninggal. Pasien memiliki : "rang anak .0 E. R%& ' " Keh%,u- ! Kelu *( Pasien anak ketiga dari tiga 'ersaudara.0 .u'ungan dengan keluarga 'aik. Tidak ada keluarga (ang memiliki keluhan (ang sama dengan #asien. F. S%"u .% Se) * !( Pasien saat ini tinggal saudaran(a (ang kedua 0se ak istrin(a meninggal2. G. Pe*.e-.% P .%e! Te!" !( D%*% Se!,%*% , ! Keh%,u- !!' Saat ini #asien merasa dirin(a sakit dan mem'utuhkan #eng"'atan. AUTOANAMNESIS (/2 A(u."u. 2/12 ,% P0l% 1%& RSKD) &M P &M P &M P &M P : Assalamualaikum #ak. Sa(a Ashari$ sa(a d"kter muda (ang 'ertugas disini #ak : 3aalaikumsalam d"k. : Kalau '"leh tau nama 'a#ak sia#a; : A d"k. : !era#a umur(a 'a#ak; : 64 tahun d"k. : !a#ak tinggal dimana; : di Mar"s d"k. %6 $ $ 2 $ $ $ $ $ $ 2

&M P &M P &M P &M P &M P

:A#a #eker aan(a 'a#ak; : Sa(a ketua kel"m#"k tani d"k. : Kalau '"leh tau$ a#a keluhan 'a#ak sam#ai masuk rumah sakit; : Sa(a susah tidur d"k. : Sulit untuk memulai tidur atau 'agaimana #ak; : Ka(ak 'egitu mi d"k$ susah sekali mau tidur$ terus kal" tidur suka sekali ka : Se ak ka#an 'a#ak sulit tidur; : se'ulan mi d"k : Ada (ang 'a#ak #ikirkan sam#ai sulit tidur; : !egini ,eritan(a d"k$ istriku masuk *S Sale)angang. &ira)at disana karena #anas

ter'angun. Kal" sudah gitu gelisah ma.

dingin. Satu minggu disana dia minta #ulang. &ua hari di rumah meninggal ki. 0dengan mata 'erka,a-ka,a2. Se ak itu adi susah ka tidur. &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M : Kal" '"leh tau$ d"ktern(a 'ilang sakit a#a istri 'a#ak; : Tidak 'ilang d"k. : !agaimana #erasaan 'a#ak sekarang; : Masih sedih sekali ka d"k 0dengan mata 'erka,a-ka,a2 : Ada 'a#ak rasa #utus asa sam#ai ingin men,elakai diri sendiri se ak meninggal : Tidak i d"k$ <uma g da mi semangatku d"k. 0degan )a ah sedih2 : Selain susah tidur$ a#alagi (ang 'a#ak rasa; : Sering-sering sakit ke#alaku sekarang d"k$ 'arusann(a ini. : Ada keluhan (ang lain #ak; : I(a d"k$ ,e#at ka uga ,a#ek$ suka ngilu-ngilu uga semua 'adanku$ sama : Pernah se'elumn(a 'a#ak 'egini; : Tidak #ernah d"k. : Ada hal-hal lain (ang 'a#ak #ikirkan selain meninggaln(a istri 'a#ak;

istri 'a#ak;

antungku ,e#at sekali rasan(a 'erde'ar.

%:

: Ada d"k. !egini d"k$ &i,al"nkan ka adi ke#ala dusun. Padahal 'an(akn(a lagi

t"k"h mas(arakat di desaku$ ta#i ,uma sa(a (ang di,al"nkan adi ke#ala dusun. Sudah kut"lak 'an(ak kali ta#i teta# sa a di,al"nkan. &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M : Kena#a 'a#ak ke'eratan;a#a 'a#ak merasa tidak mam#u; : Sudah ada i a'atanku adi ke#ala kel"m#"k tani. Sa(a g mau #egang 'an(ak : Mungkin karena 'a#ak sangat di#er,a(a )arga$ makan(a 'a#ak (ang di#ilih. : Ahh..Sudah tua meka. <a#ek ma sama a'atan- a'atan. : Jadi itu adi 'e'an #ikiran 'a#ak; : I(a d"k. : Ada keluhan lain (ang 'a#ak rasakan selain (ang tadi 'a#ak 'ilang; Mngkin ada : ahh..tidak ada i d"k. : Kal" lihat 'a(angan atu ,aha(a-,aha(a #utih 'egitu #ernah tidak #ak; : tidak ada i uga. : !agaimana makann(a 'a#ak; : #erutku sering rasa #enuh d"k$ adi malas ka makan. A#alagi se ak istriku : !a#ak mer"k"k; : I(a d"k$ ta#i se ak sakit 'erhenti ma. : !era#a 'ungkus #erhari #ak; : Paling 'an(ak se'ungkus d"k. : Kal" minuman 'eralk"h"l atau ada 'a#ak k"nsumsi "'at-"'atan; : Tidak #ernah d"k. : Tahun 'era#a 'a#ak lahir; : %947 d"k : !era#a anak 'a#ak; : : d"k$ ta#i - sudah meninggal. =ang #ertama sama ((ang ketiga. : &imana semua anak 'a#ak; %7

a'atan.

#ernah 'a#ak dengar-dengar suara-suara;

meninggal tidak teratur ka makan.

: =ang kedua di Na'ire d"k$ (ang keem#at di Kalimantan$ (ang kelima (ang ini

0sam'il menun uk anak #erem#uann(a (ang 'erdiri di se'elahn(a2$ adekn(a di Jakarta$ sama (ang 'ungsu tadi 'arusan keluar. &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P &M P II. : Sekarang 'a#ak tinggal sama sia#a; : Sama kakakku d"k (ang kedua. : Tidak ada anakn(a 'a#ak (ang tinggal sama 'a#ak; : Tidak ada d"k$ ta#i anakku (ang 'ungsu dekat i rumahn(a dari rumahku$ sering i : !a#ak tau artin(a #an ang tangan; : Itu "rang (ang suka am'il 'arangn(a "rang lain : kal" %>>-9 'era#a #ak; : 9% : Kal" dikurangi lagi sama 9 'era#a; : 7- (ah kal" tidak salah : !a#ak 'era#a 'ersaudara; : tiga d"k$ sa(a 'ungsu$ ,")"k sendiri : Sudah sara#an #ak; : Sudah d"k. : Makan a#a tadi; : 6ad"-gad" d"k. : !agaimana tadi malam tidurn(a; : Luma(an mi d"k. : Adalagi (ang 'a#ak mau sam#aikan; : Tidak ada mi d"k : Kalau 'egitu terima kasih atas )aktun(a #ak : Sama-sama d"k. STATUS MENTAL A. De.)*%-.% U#u# %. Penam#ilan %9

dia datangi ka.

Se"rang laki-laki memakai 'a u ka"s 'er)arna #utih dan memakai ,elana #an ang hitam. 3a ah tam#ak sesuai umur$ #era)akan kurus$ kulit sa)" matang$ ram'ut 'er)arna hitam dan 'eru'an. Pera)atan diri ,uku# 'aik. -. Kesadaran : 'aik 4. Perilaku dan Akti?itas Psik"m"t"r : tenang 4. Pem'i,araan : s#"ntan$ lan,ar$ int"nasi 'iasa 8. Sika# Terhada# Pemeriksaan : k""#erati+ $. Ke , -. A+ek 4. Keserasian 4. @m#ati ! A2e)"%23 M00,3 Pe* . : sedih : sedih : a##r"#riate : da#at dira'arasakan !3 , ! E#- "%3 Pe*h "% ! %. M""d

C. Fu!(.% I!"ele)"u l (K0(!%"%2) %. Tara+ #endidikan$ #engetahuan umum$ dan ke,erdasan : sesuai tingkat #endidikan. -. &a(a K"nsentrasi : 'aik 4. Arientasi : 'aik 4. &a(a Ingat : a. Jangka Pan ang :'aik '. Jangka Pendek : 'aik ,. Jangka Segera : 'aik 8. Pikiran A'strak : 'aik 6. !akat Kreati+ : tidak ada :. Kemam#uan men"l"ng diri sendiri : 'aik

D. G !((u ! Pe*.e-.% %. .alusinasi -. Ilusi : tidak ada : tidak ada ->

4. &e#ers"nalisasi 4. &erealisasi E. P*0.e. $e*-%)%* 1. A*u. P%)%* ! a. Pr"dukti?itas '. K"ntinuitas

: tidak ada : tidak ada

: ,uku# : rele?an$ k"heren : tidak ada

,. .enda(a !er'ahasa 2. I.% P%)%* ! a. Pre"ku#asi F. Pe!(e!, l% ! I#-ul. !aik G. D ' N%l % %. N"rma S"sial -. U i &a(a Nilai 4. Penilaian *ealitas 4. T%l%) ! (I!.%(h") : 'aik : 'aik : 'aik

: tidak ada

'. 6angguan Isi Pikir : tidak ada

&era at 6 0ke(akinan #enuh 'ah)a dirin(a sakit dan 'utuh #eng"'atan2 I. T * 2 D - " D%-e*5 ' &a#at di#er,a(a

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LE$I4 LAN6UT Pe#e*%). ! F%.%) A. S" "u. I!"e*!u. Tekanan &arah Nadi : %4>/:> mm.g : 77B/menit -%

5rekuensi Perna#asan Suhu $. S" "u. Neu*0l0(%. 6<S %8 0@4M6C82

: --B/menit : 46$8"<

Tanda rangsang meanings : kaku kuduk 0-2$ kernig sign 0-2 Pu#il 'ulat$ is"k"r$ skelera #utih$ k"n ungti?ita tidak tam#ak #u,at *e+leks ,aha(a langsung dan tidak langsung dalam 'atas n"rmal Tidak ditemukan re+leB #at"l"gis Sistem sara+ "t"n"m dalam 'atas n"rmal I7. IK4TISAR PENEMUAN $ERMAKNA Se"rang laki-laki 64 tahun datang 'er"'at dengan keluhan sulit tidur. Keluhan ini dialami se ak % 'ulan (ang lalu dan mem'erat % minggu 'elakang ini. Pasien mengeluhkan sulit tidur ham#ir setia# hari$ dimana #asien merasa sulit untuk memulai tidur$ dan sering ter'angun dari tidurn(a. Pasien uga mengeluhkan sakit ke#ala$ mudah lelah$ ngilu-ngilu di seluruh 'adann(a dan gelisah. Pasien uga kurang na+su makan$ sehingga makann(a tidak teratur. Keluhan-keluhann(a ini mun,ul se ak istrin(a meninggal se'ulan lalu dan mem'erat se ak % minggu 'elakangan ini$ (aitu se ak #asien di,al"nkan men adi ke#ala dusun di desan(a$ Se ak seminggu ini uga #asien adi malas keluar rumah dan 'erinteraksi dengan "rang lain. Pada #emeriksaan status mental dida#atkan #enam#ilan #asien ,uku# ra#i$ akti?itas #sik"m"t"r tenang saat )a)an,ara$ kesadaran 'aik$ ?er'alitas s#"ntan$ m""d dan a+ek sedih$ em#ati da#at dira'arasakan$ tara+ #endidikan$ #engetahuan umum$ dan ke,erdasan sesuai tara+ #endidikan. Arientasi )aktu$ tem#at$ dan "rang 'aik. Kemam#uan men"l"ng diri sendiri 'aik. Tidak terda#at gangguan #erse#si$ #r"ses 'er#ikir (aitu arus dan isi #ikiran dalam keadaan 'aik. Pengendalian im#uls dan da(a nilai 'aik. Pasien merasa dirin(a sakit dan mem'utuhkan #eng"'atan dan semua (ang diutarakan #asien da#at di#er,a(a. --

7.

E7ALUASI MULTI AKSIS A).%. I !erdasarkan all"anamnesa dan aut"anamnesa$ dida#atkan ge ala klinik 'ermakna (aitu sulit tidur. Keadaan ini menim'ulkan #enderitaan 0distress2 dan disa'ilit( 'agi #asien dan keluargan(a sehingga disim#ulkan se'agai ( !((u ! 1%& . Tidak ditemukan adan(a henda(a 'erat dalam menilai realita maka #asien dig"l"ngkan se'agai ( !((u ! 1%& !0! -.%)0"%). &ari #emeriksaan status internus dan neur"l"gis tidak ditemukan adan(a kelainan (ang mengindikasikan gangguan medis umum (ang menim'ulkan gangguan "tak$ sehingga #en(e'a' "rganik da#at disingkirkan$ sehingga #asien didiagn"sis ( !((u ! 1%& 0*( !%). &ari #emeriksaan status mental dida#atkan ge ala klinis (ang 'ermakna (aitu a+ek #asien sedih$ #asien uga mengeluhkan sakit ke#ala$ dada 'erde'ar-de'ar$ dan rasa #enuh #ada #erutn(a. Keluhan ini dirasakan se ak % 'ulan terakhir se ak istrin(a meninggal dan mem'erat % minggu 'elakangan ini$ se ak di,al"nkan se'agai ke#ala dusun$ dimana #asien merasa tidak mam#u memegang a'atan itu. Se ak seminggu terakhir ini$ #asien uga adi malas keluar rumah dan 'erinteraksi dengan "rang-"rang disekitarn(a$ )alau#un han(a untuk mengha'iskan )aktu akhir #ekan 'ersama. Sehingga 'erdasarkan PP&6J III didiagn"sis se'agai G !((u ! C #-u* ! A!8%e" . , ! De-*e.% (F41.2). A).%. II <iri ke#ri'adian tidak khas. A).%. III Tidak ada diagn"sis. A).%. I7 Terda#at stress"r keluarga (aitu istrin(a meninggal satu 'ulan (ang lalu dan stress"r #sik"s"sial 'eru#a #enun ukan dirin(a se'agai ,al"n tunggal ke#ala dusun. -4 !0!

A).%. 7 6e ala-ge ala (ang dialami #asien termasuk ge ala ringam dan meneta#$ disa'ilitas ringan$ dalam +ungsi se,ara umum masih 'aik 06A5 S,ale :>-6%2. 7I. DAFTAR MASALA4 O*( !0+%0l0(%) Tidak ditemukan adan(a kelainan +isik (ang 'ermakna$ teta#i diduga terda#at ketidakseim'angan neur"transmitter$ maka #asien memerlukan #sik"+armak"l"gi. P.%)0l0(%) &itemukan henda(a ringan aki'at #ermasalahan (ang dihada#i sehingga di#erlukan tera#i #sik"tera#i S0.%0l0(%) &itemukan ge ala (ang ditim'ulkan (ang mengganggu dalam interaksi s"sial sehingga memrlukan s"si"tera#i. 7II. PROGNOSIS !"nam .al-hal (ang meringankan #r"gn"sis: M"ti?asi #asien untuk sem'uh 'esar &ukungan dari keluarga (ang 'esar. 7III. PEM$A4ASAN9TIN6AUAN PUSTAKA Menurut 'uku Ped"man Pengg"l"ngan dan &iagn"sis 6angguan Ji)a di Ind"nesia III 0PP&6J III2$ k"nse# gangguan i)a adalah sindr"m atau #"la #erilaku atau #sik"l"gik sese"rang (ang se,ara klinik ,uku# 'ermakna dan (ang se,ara khas 'erkaitan dengan suatu ge ala #enderitaan 0distress2 atau henda(a 0disa'ilit(2 di dalam satu atau le'ih +ungsi (ang #enting dari manusia. Sese"rang diaktakan de#resi$ 'ila selama #aling sedikit - minggu dan ham#ir setia# hari mengalami : -4

*asa hati (ang sedih/murung .ilang minat dan rasa senang Kurang tenaga hingga mudah lelah

Keadaan diatas disertai ge ala-ge ala : Penurunan k"nsentrasi #ikiran dan #erhatian Pengurangan rasa harga diri dan #er,a(a diri Pikiran #erihal d"sa dan diri tidak 'erguna lagi Pandangan suram dam #esimistik terhada# masa de#am 6agasan atau tindakan men,ederai diri/'unuh diri 6angguan tidur Pengurangan na+su makan Untuk anBietas 'e'era#a ge ala "t"n"mik #enderita harus menun ukkan anBietas se'agai ge ala #rimer (ang 'erlangsung ham#ir setia# hari untuk 'e'era#a minggu sam#ai 'e'era#a 'ulan$ (ang tidak ter'atas atau han(a men"n "l #ada keadaan situasi khusus terterntu sa a 0si+atn(a +ree +l"ating atau mengam'ang2. 6e ala- ge ala terse'ut 'iasan(a men,aku# unsur-unsur 'erikut: Ke,emasan 0kha)atir akan nasi' 'uruk$ merasa se#erti diu ung tanduk$ sulit k"nsentrasi$ ds'2 Ketegangan m"t"rik 0gelisah$ sakit ke#ala$ gemetaran$ tidak da#at santai2 A?erakti+itas "t"n"mik 0ke#ala terasa dingin$ 'erkeringat$ antung 'erde'arde'ar$ sesak na#as$ keluhan lam'ung$ #using$ mulut kering2 Pada #asien ini dida#atkan ge ala de#resi 'eru#a rasa hati$ #engurangan rasa #er,a(a diri$ gangguan tidur$ dan #engurangan na+su makan. Selain ge ala de#resi terse'ut$ #ada #asien ini ditemukan #ula ge ala anBietas 'eru#a gelisah$ sakit ke#ala$ dan antung 'erde'ar-de'ar. Untuk menegakkan anBietas atau#un de#resi se,ara sendiri-sendiri tidak da#at dilakukan sehingga gangguan #ada #asien ini terg"l"ng gangguan ,am#uran anBietas dan de#resi.. .al ini sesuai diagn"sis gangguan -8

,am#uran anBietas dan de#resi dimana da#at ditegakkan ika memenuhi kriteria PP&6J III 'erikut ini : DTerda#at ge ala-ge ala anBietas mau#un de#resi$ dimana masing-masing tidak menun ukkan rangkaian ge ala (ang ,uku# 'erat untuk menegakkan diagn"sis tersendiri.E IX. RENCANA TERAPI F *# )0"e* -% Al#raF"lam >$8mg >->-% 5l"uBetin ->mg %->-> P.%)0"e* -% Centilasi K"nseling teratur. S0.%0"e* -% Mem'erikan #en elasan ke#ada #asien$ keluarga #asien$ dan "rang-"rang sekitar sehingga mereka da#at mem'erikan dukungan m"ril dan men,i#takan lingkungan (ang k"ndusi+ agar da#at mem'antu #r"ses #en(em'uhan. X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum #asien dan #erkem'angan #en(akit #asien serta menilai e+ekti+itas "'at (ang di'erikan dan kemungkinan e+ek sam#ing dari "'at"'at (ang di'erikan. : mem'erikan kesem#atan ke#ada #asien untk men,eritakan keluhan : mem'erikan #engertian ke#ada #asien tentang gangguan (ang ia dan isi hati #asien sehingga men adi lega. alami dan memahami k"ndisi dirin(a le'ih 'aik dan mengan urkan untuk 'er"'at

-6

-: