STATUS PASIEN Masuk RSAM Jam : : 23 April 2011 13.

40 WIB

IDENTITAS PASIEN Nama mur J#nis k#lamin A&ama '#k#r(aan Alamat ANAMNESA -Autoanamn#sa .an Alloanamn#sa/ tan&&al 0 M#i 20111 K#lu"an utama K#lu"an tam)a"an : : K#(an& % k#(an& $#"#r t#rasa kaku .an )a.an t#rasa kaku S#sak na2as pa.a +aktu k#(an& Ti.ak )isa m#n#lan Riwayat penyakit sekarang 'asi#n .atin& .#n&an k#lu"an k#(an& % k#(an& s#(ak satu min&&u ,an& lalu .is#rtai pula .#n&an a.an,a l#"#r t#rasa kaku .an )a.an t#rasa kaku susa" .i&#rakkan .an a.an,a s#sak na2as pa.a +aktu k#(an& .an (u&a ti.ak )isa m#n#lan k#tika +aktu makan .an minum/ s#)#lum &#(ala mun*ul pasi#n pa.a +aktu .i ruma" k#tika itu )aru s#l#sai "u(an pasi#n "#n.ak m#masan& .an m#n,am)un& listrik .ari ruma" pasi#n k# ruma" a.ikn,a ,an& )#ra.a .i .#pan ruma"/ kar#na ruma" pasi#n )#lum t#rpasan& listrik/ k#tika pasi#n m#l#mparkan ka)#l t#rs#)ut .ari ruma" k# t#tan&&a t#rn,ata ka)#l pasi#n m#l#+ati .an m#n,#ntu" ka)#l listrik ,an& masi" m#mpun,ai 1 : : : : : : Tn Kartono !4 Ta"un $aki % laki Islam Tani Sum)#r R#(o K#*amatan Wa+a, Kar,a $ampun& Timur

t#&an&an tin&&i milik '$N .an pa.a +aktu itu s#l#sai "u(an sor# "ari/ pa.a "ari (um3at (am 14.00 WIB pa.a tan&&al 20 April 2011/ s#*ara ti)a % ti)a pasi#n ,an& m#n,#ntu" ka)#l .an s#)ua" tan& ,an& .ip#&an& lan&sun& t#rs#n&at listrik ,an& )#rt#&an&an tin&&i .an a.a s#)ua" l#.akan s#"in&&a (ari k# ti&a pa.a tan&an kanann,a .an s#)a&ian t#lapak tan&an "an&us .an "ampir putus .an s#t#la" k#(a.ian itu pasi#n pasi#n lan&sun& m#man&&il .okt#r ,an& )#ra.a .i .#kat ruma" untuk m#lakukan p#n&o)atan .an pasi#n ti.ak s#&#ra .i )a+a" k# ' SK5SMAS kar#na masala" )ia,a p#n&o)atan tiap "ari "an,a m#n&"an.alkan o)at % o)atan tra.isional ,aitu .aun (arak ,an& .ir#)us k#mu.ian r#)usann,a .i)uat untuk m#n&ompr#s luka ,an& )#ra.a .i tan&ann,a itu s#lama ti&a "ari s#lama itu lukan,a ti.ak kun(un& s#m)u" s#p#rtin,a s#makin para" .an k#mu.ian atas inisiati2 k#luar&a .okt#r .i minta untuk .atan& k# ruma" pasi#n untuk m#li"at k#a.aan pasi#n/ .okt#r t#rs#)ut m#n,arankan supa,a s#&#ra .i )a+a" k# ruma" sakit kar#na lukan,a su.a" mulai m#m)usuk .an m#ran&san& tim)uln,a in2#ksi/ k#mu.ian pasi#n .iru(uk k# RSAM pa.a tan&&al 23 April 2011 kar#na (ari k# ti&a pa.a tan&an kanan pasi#n s#&#ra .i amputasi kar#na kuatir kalau k#lamaan ti.ak .itan&ani s#&#ra maka akan tim)ul in2#ksi .an akan m#nam)a" )uruk k#a.aan pasi#n .an (u&a t#lapak tan&an s#rta (ari % (ari ,an& lainn,a (u&a p#rlu p#n&o)atan .an p#ra+atan/ s#t#la" itu pasi#n .ilakukan p#ra+atan .an p#n&o)atan .i ruan&an .an (u&a .ir#n*anakan untuk .ilakukan op#rasi .#n&an m#lakukan amputasi. tan&&al 20 April 2011 pasi#n pa.a malam "arin,a (am 20.00 % 21.00 WIB l#"#rn,a t#rasa kaku s#rta )a.ann,a t#rasa kaku .an .i ikuti a.an,a k#(an& .i s#rtai (u&a a.an,a s#sak na2as k#tika k#(an& .an pasi#n .alam k#a.aan sa.ar/ a.an,a (u&a mulut ti.ak )isa m#m)uka .an kaku/ s#t#la" itu pasi#n .ipin.a"kan k# ruan&an isolasi supa,a pasi#n k#a.aan l#)i" t#nan& .an m#n&"in.arkan tim)uln,a k#(an& k#m)ali/s#)#lum pasi#n tim)ul k#(an& .an pa.a +aktu itu pasi#n .i ra+at .i ruan&an umum ,an& k"usus laki % laki s#*ara ti)a % ti)a pa.a "ari k# ti&a k#tika pasi#n mau .i &anti 6#r)ann,a pa.a +aktu pa&i "ari (am 07.00 % 00.00 WIB (ari tan&ann,a putus .#n&an s#n.irin,a/ pasi#n ti.ak m#mpun,ai

ri+a,at p#n,akit k#n*in& manis .an m#n,an&kal a.an,a p#n,akit t#kanan .ara" tin&&i. Riwayat penyakit dahulu 'asi#n m#n&aku )#lum p#rna" m#n&alami sakit s#p#rti ini s#)#lumn,a. Riwayat penyakit keluarga 8alam k#luar&a ti.ak a.a ,an& sakit s#p#rti ini. PEMERIKSAAN FISIK Status present K#a.aan umum K#sa.aran T#kanan .ara" Na.i '#rna2asan Su"u Status generalis K5'A$A B#ntuk Ram)ut Mata ;i.un& T#lin&a Mulut : : : : : : Bulat/ sim#tris/ .#2ormitas ->1 ;itam/ lurus/ tipis/ ti.ak mu.a" .i *a)ut Kon(un&ti6a anan#mis / skl#ra ti.ak ikt#rik / palp#)ra ti.ak u.#ma/ pupil isokor / r#2l#k *a"a,a -? : ?1 Sim#tris / .#6iasi s#ptum ->1 / s#kr#t ->1 / mukosa ti.ak "ip#r#mis Sim#tris/ lian& lapan&/ s#rum#n ->1 Bi)ir ti.ak sianosis/ li.a" ti.ak kotor .an ti.ak tr#mor : : : : : : Tampak sakit s#.an& 9ompos m#ntis 120:70 mm;& 70 < : m#nit 20 < : m#nit 3=/7 C

$5;5R Insp#ksi ti.ak a.a 'alpasi : ->1/ kaku ku.uk -?1 TARAKS Insp#ksi 'alpasi : : B#ntuk sim#tris/ p#r&#rakan .a.a sim#tris/ iktus kor.is ti.ak t#rli"at/ r#traksi s#la i&a ->1 Ti.ak a.a p#m)asaran &#ta" )#nin& suprakla6ikula .an aksila 'AR Insp#ksi 'alpasi '#rkusi Auskultasi JANT N@ Insp#ksi 'alpasi '#rkusi : : : 'ulsasi iktus kor.is ti.ak t#rli"at Iktus kor.is ti.ak t#rli"at Batas atas s#la i&a II parast#rnal kiri Batas kanan s#la i&a IC mi.st#rnal kiri Batas kiri s#la i&a C mi.kla6ikula kiri Auskultasi AB8AM5N Insp#ksi 'alpasi : : '#rut .atar Sup#l/ 8#2ans muskul#r -?1/ N,#ri t#kan ->1/ N,#ri l#pas ->1/ ;#par .an $i#n ti.ak t#ra)a 4 : Bun,i (antun& I % II murni/ murmur ->1/ r#&ul#r : : : : '#rna2asan kanan % kiri sim#tris Br#mitus taktil kanan % kiri sim#tris Sonor pa.a k#.ua lapan& paru C#sikul#r/ ronk"i ->1/ +"##Din& ->1 '#m)#saran K@B .an k#l#n(ar tiroi. : B#ntuk normal/ sim#tris/ .#6iasi trak"#a

'#rkusi Auskultasi

: :

Timpani/ '#kak "ati -?1 Bisin& usus -?1 normal

5KSTR5MITAS Sup#rior : 'a.a tan&an s#)#la" kanan t#patn,a pa.a (ari k#ti&a t#la" amputasi .#n&an s#n.irin,a aki)at t#rs#n&at listrik .an s#)a&ian t#lapak tan&an *om)utio .an (u&a (ari ,an& lainn,a In2#rior @5NITA$IA 5kst#rna : $aki % laki/ ti.ak a.a k#lainan : Ti.ak a.a k#lainan

TAN8A '5RAN@SAN@AN Kaku ku.uk K#(an& ran&san& Kaku otot p#rut 5pistot"onus Sukar m#n#lan Trismus S5NSIBI$ITAS 5kst#ros#pti2 'roprios#pti2 : : A.a atau positi2 A.a atau positi2 ! : : : : : : A.a atau positi2 A.a atau positi2 A.a atau positi2 A.a atau positi2 A.a atau positi2 A.a atau positi2

STAT S $AKA$IS Regio anus dekstra : T#r.apat luka .i .a#ra" s#)a&ian palma manus s#rta .i&iti lainn,a .an tampak k#"itaman .an (u&a .i&itus m#.ius -t#rtius III1 "ilan& atau 2raktur

Insp#ksi

'5M5RIKSAAN '5N NJAN@ Tanggal !" April !#$$ 8ara" ;) $58 $#ukosit Trom)osit @8S r#a : : : : : : : 1!/! &r E 30 mm : (am =200 : ul 1=0.000 : ul 124 m& : .l 32 m& : .l 0/4 m& : .l

9r#atinin 8IANASA K5RJA T#tanus sta.ium IC

8IA@NASA BAN8IN@ M#nin&itis 5n*#p"alitis '5NATA$AKSANAAN 1. T#r.iri atas : '#m)#rian A2 =

2. 3. 4. !. =. 4.

'#m)#rian antitoksin t#tanus '#natalaksanaan luka '#m)#rian anti)iotika '#nan&&ulan&an k#(an& '#ra+atan p#nun(an& '#n*#&a"an komplikasi

$% Pe &erian '! F M#n(a&a p#rna2asan a&ar t#tap sta)il .an ti.ak s#sak apa)ila tim)ul k#(an&

!% Pe &erian antitoksin tetanus '#m)#rian s#rum .alam .osis t#rap#tik untuk ATS )a&i oran& .#+asa a.ala" s#)#sar 10.000 % 20.000 I IM '#m)#rian antitoksin .osis t#rap#tik s#lama 2 % ! "ari )#rturut % turut. '#m)#rian imuno&lo)ulin t#tanus human .#n&an .osis tun&&al 3000 % =000 (% Penatalaksanaan luka Amputasi/ #ksisi .an .#)ri.#m#n luka ,an& .i *uri&ai "arus s#&#ra .ik#r(akan 1 (am s#t#la" t#rapi s#ra - p#m)#rian anti toksin t#tanus 1. Jika m#mun&kinkan .i *u*i .#n&an p#r",.rol. $uka .i)iarkan t#r)uka untuk m#n*#&a" k#a.aan ana#ro). 8i s#kitar luka .apat .i suntikkan ATS "% Pe &erian anti&iotika In(#ksi Ampi*illin 3 < 1 &ram / IC / s#lama ! "ari )% Penanggulangan ke*ang dan spas e otot In(#ksi .iaD#pam 3 < 10 m& / IC .an In(#ksi $uminal 3 < 100 m& / IM 4

 S#lan& s#lin& tiap 4 (am .alam k#a.aan .arurat 8rip .iaD#pam 2 Amp .#n&an in2us R$ 20 Tts : m#nit '5M5RIKSAAN ANJ RAN Boto ront&#n 'RA@NASA 8u)ia A. Bonam 8u)ia A. Malam : 2oto t"orak .an 2oto Manus .#kstra

BA$$AW '
K#lu"an : k#(an& spontan l#)i" .ari ! kali K#a.aan umum : Tampak sakit s#.an& K#sa.aran : 9ompos m#ntis T"#rap, : 1.ICB8 R$ 20 tts : m#nit 2.A2 2 lit#r : m#nit 3.In( Ampi*illin 3 < 1 &r 4.In( 8iaD#pam 2 Amp : 2la)ot !.In( 8iaD#pam 1 Amp IC =.In( $uminal 1 Amp IM 4.4 .an ! s#lan& s#lin& tiap 4 (am :-????1 7.8#)ri.#m#nt

Tan&&al 00 % 0! % 2011

T#kanan .ara" : 120 : 70 mm;& Na.i R#spirasi Su"u : 42 < : m#nit : 22 < : m#nit : 3=/2 G 9

Tan.a p#ran&san&an : Kaku ku.uk

5pistot"onus

:-????1

K#(an& ran&san& : - ? ? ? ? 1 Kaku otot p#rut : - ? ? ? ? 1 Sukar m#n#lan Trismus 10 % 0! % 2011 K#lu"an :-????1 :-??1 : k#(an& spontan 3 kali T"#rap, : 1.ICB8 R$ 20 tts : m#nit 2.A2 2 lit#r : m#nit 3.In( Ampi*illin 3 < 1 &r

K#a.aan umum : Tampak sakit s#.an& K#sa.aran : 9ompos m#ntis

T#kanan .ara" : 140 : 100 mm;&

 Na.i R#spirasi Su"u

: 72 < : m#nit : 20 < : m#nit : 34/4 G 9

4.In( 8iaD#pam 1 Amp IC !.In( $uminal 1 Amp IM =.4 .an ! s#lan& s#lin& tiap 4 (am 4.8#)ri.#m#nt

Tan.a p#ran&san&an : Kaku ku.uk 5pistot"onus K#(an& ran&san& Kaku otot p#rut Sukar m#n#lan Trismus :-????1 :-????1 :-????1 :-????1 :-???1 :-?1

11 % 0! % 2011 K#lu"an
K#a.aan umum K#sa.aran T#kanan .ara" Na.i R#spirasi Su"u

: K#(an& spontan 2 kali : Tampak sakit s#.an& : 9ompos m#ntis : 120 : 70 mm;& : 47 < : m#nit : 20 < :m#nit : 3=/! G 9

T"#rap, : 1.ICB8 R$ 20 tts : m#nit 2.A2 2 lit#r : m#nit 3.In( Ampi*illin 3 < 1 &r 4.In( $uminal 1 Amp IM !.In( 8iaD#pam 1 Amp IC =.4 .an ! s#lan& s#lin& tiap 4 (am 4.8#)ri.#m#nt

Tan.a p#ran&san&an : Kaku ku.uk 5pistot"onus K#(an& ran&san& Kaku otot p#rut Sukar m#n#lan Trismus :-????1 :-????1 :-????1 :-???1 :-???1 :-?1 : K#(an& (aran& : Tampak sakit s#.an& : 9ompos m#ntis : 120 : 70 mm;&

12 % 0! % 2011 K#lu"an
K#a.aan umum K#sa.aran T#kanan .ara"

T"#rap, : 1. ICB8 R$ 20 Tts : m#nit 2. In( Ampi*illin 3 < 1 &r 3. In( $uminal 3 < 1 Amp IM

 Na.i R#spirasi Su"u

: 42 < : m#nit : 24 < : m#nit : 34/0 G 9

4. In( 8iaD#pam 3 < 1 Amp IC !. 8#)ri.#m#nt

Tan.a p#ran&san&an : Kaku ku.uk 5pistot"onus K#(an& ran&san& Kaku otot p#rut Sukar m#n#lan Trismus :-????1 :-????1 :-??1 :-??1 :-??1 :-?1

13% 0! % 2011

K#lu"an K#a.aan umum K#sa.aran T#kanan .ara" Na.i R#spirasi Su"u

: K#(an& ran&san& (aran& : Tampak sakit s#.an& : 9ompos m#ntis : 120 : 40 mm;& : 42 < : m#nit : 22 < : m#nit : 3=/7 G 9

T"#rap, : 1. ICB8 R$ 20 Tts : m#nit 2. In( Ampi*illin 3 < 1 &r 3. In( $uminal 3 < 1 Amp IM 4. 8#)ri.#m#nt

Tan.a p#ran&san&an : Kaku ku.uk 5pistot"onus K#(an& ran&san& Kaku otot p#rut Sukar m#n#lan Trismus :-???1 :-???1 :-? 1 :-? 1 :-?1 :-?1

10

8ISK SI
8ari "asil anamn#sa .i p#rol#" k#t#ran&an )a"+a pasi#n .atan& .#n&an k#lu"an s#)#lumn,a ,aitu .#n&an (ari pa.a tan&an kanann,a in&in amputasi aki)at t#rs#n&at listrik s#t#la" .ua "ari .i )iarkan .i ruma" tanpa o)at t#tapi "an,a s#)ua" ramuan tra.isional ,aitu .aun (arak ,an& .ir#)us .an airn,a .i)uat untuk m#n&ompr#s luka ,an& a.a .i tan&ann,a/ k#mu.ian atas intruksi .okt#r ,an& .i pan&&il k# ruma" )a"+a pasi#n s#&#ra .i )a+a k# RSAM kar#na .itakutkan tim)ul in2#ksi (u&a akan m#mp#r)#rat k#a.aan pasi#n .an s#t#la" .i ra+at s#min&&u pasi#n ti)a % ti)a m#n&#lu" )a.ann,a kaku .an ti.ak )isa .i &#rakkan .an ak"irn,a tim)ul k#(an& % k#(an&/ l#"#rn,a m#rasa kaku/ (u&a mulutn,a susa" .i )uka pa.a"al mau r#n*ana amputasi kuran& )#)#rapa "ari la&i t#tapi .#n&an a.an,a k#(an& % k#(an& t#rs#)ut r#n*ana amputasi &a&al sampai m#nun&&u pasi#n ti.ak k#(an& % k#(an&. 8ari p#m#riksaan 2isik .i t#mukan pa.a mulutn,a sukar .i)uka kar#na kaku .an sukar m#n#lan s#rta l#"#rn,a (u&a kaku/ pa.a a).om#n .it#mukan pa.a +aktu t#kan

11

k#ras s#p#rti papan kaku rasan,a/ tim)ul #pistot"onus pa.a saat k#(an& (u&a a.an,a k#(an& ran&san& apa)ila a.a suara ramai .an k#tika s#.an& .i p#&an&. 8ari s#mua .ata .iatas .apat .isimpulkan pa.a pasi#n ini t#la" t#r(a.i t#tanus sta.ium IC atau t#tanus m#nurut '"illip )a"+a t#tanus ,an& a.a pa.a pasi#n ini t#rmasuk ,an& s#.an& kar#na an&kan,a m#mpun,ai nilai skor 0 %1= ,aitu pa.a masa inku)asi s#kitar = % 10 "ari -skor H 3 1/lokasi in2#ksi .i #kst#rmitas proksimal -skor H 3 1 / 2aktor ,an& m#mp#r)#ratkan ,aitu p#n,akit atau trauma ,an& m#m)a"a,akan (i+a - skor H 10 1/ s#"in&&a .i am)il tin.akan ,aitu m#n&atasi kaku .an k#(an&/ &an&&uan p#rna2asan/ n#trlisasi toksin ,an& masi" )#r#.ar/ m#n&"ilan&kan kuman p#n,#)a)/ .an (u&a .i)#rikan anti)iotik ,an& )an,ak .ian(urkan .an #2#kti2 untuk m#m)unu" Cl . tetani.

+ASE REP'RT

TETANUS
'leh ,
NI MADE SU-ARI.ANI #/$0#$$#($

12

PEM1IM1IN2 , dr % PIRMA 3UTAURUK % Sp1

SMF 1EDA3 RSUD DR % A1DU4 M'E4'EK 1ANDAR 4AMPUN2 MEI !#$$

13