HEPATITIS B ETIOLOGI Virus DNA hepatotropik Virus Hepatitis B yang lengkap Partikel Dane Berisi 4 gen: - Gen S HBsAg

HBsAg = Hepatitis B surface Antigen - Gen C HBcAg/HBeAg = Hepatitis B core Antigen Hepatitis B e(= protein subunit dari HBcAg atau produk degradasi HBcAg) Ag - Gen alfa protein alfa - Gen P DNA polymerase PATOGENESIS (hepatitis B kronis)

Virus (partikel dane) msuk ke tubuh secara parenteral replikasi virus

/

Merangsang respon imun RInonspesifi k (memanfa atkan sel K & NKT)

RI-spesifik (mengaktifkan lim T & B) Sel T Se lB Aktifs sel limf B dbnt sel CD4+ Produksi antibody (antiHBS, Anti HBC, anti HBe)

CARA PENULARAN Perenteral (transfuse darah atau produk darah, melalui jarum suntik) Cairan tubuh (darah, air liur, air seni, keringat, air mani, ASI, cairan vagina, air mata dll) Penggunaan alat kedokteran dan alat perawatan gigi yang disterilisasi kurang sempurna Melalui semen, cairan vagina melalui kontak seksuil Penularan vertical dari seorang ibu Kelompok resiko tinggi HVB o Anak dengan Ibu HBsAg positif o Sering berganti pasangan seksual + riwayat PHS o Penerima transfusi darah yang terkontaminasi o Pekerja kesehatan yang sering berhubungan dengan darah

T-CD 8+ mengeliminasi virus dlm sel hati dlm bntk nekrosis sel hati ALT

Eliminasi virus intrasel tnp krskan sel hati yg terinfks melalui aktfts interf gamman& TNF yg dbntk del T CD8+

Proses eliminasi krng efisien kronis.dipengaruhi 2 faktor :

(infeksi

HBV

Anti-HBS : netralisasi partikel VHB bebas & mencgh mskx virus kdlm selmencgh penyebaran virus dari menetap)hepatitis sel ke sel B

Virus : trjdx imunotoleransi trhdp produk VHB, hmbtn trhdp CTL (melakukan lisis sel terinfeksi), terjadix mutan VHB yang tidak memproduksi HBeAg(menghambat eliminasi sel yg terinfeksi VHB), integrasi genom VHB dlm genom sel hati Host : genetic, kurang produksi IFN, adx antibody terhdp antigen PENEGAKKAN DIAGNOSA Nekrosis & inflamasi (reversible) fibrosis factor kelamin / nukleokapsid, kelainan fungsi limfosit, respon antidiotipe, Anamnesis (irreversible) hormonal Hepatomegali

Hepatitis B kronik aktif sirosis hati kanker hati

Ana_cemangat

Page

virus hepatitis (masa tunas 15-180 hari)mengadakan replikasi dalam selsel hati pembengkakan difus (degenerasi balon) dan disorganisasi sel hati dengan menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola sumbat empedu dikanalikulipenimbunan pigmen empedu didalam parenkim hatiperegangan duktus biliaris dihulu oleh empedupembesaran hati Splenomegali Peradangan Sel hepatosit, sel Kupfer, endotel sinusoid mengalami kerusakan memproduksi faktor2 fibrosis lain (pe TGF -1) dia akan mrsng sel stelata yg aktif memproduksi kolagen tipe I Pedeposisi kolagen dlm spatial Disse (antara hepatosit dg sinusoid) pengurangan ukuran fenestra endotel kapilarisasi dan konstriksi sinusoid hipertensi portal Hipertensi portal aliran darah yg melalui hati & aliran a.splenikus kombinasi kedua factor tersebut aliran kluar melalui vena hepatica & aliran masuk bersama2 menghasilkan beban berlebihan pada system portal merangsang timbulnya aliran kolateral guna menghindari obstruksi hepatic (varises) aliran balik vena portal mengalami splenomegali Eritema Palmaris Peradangan sel hati gangguan fungsi sel hati kegagalan metabolism & inaktifasi hormone korteks adrenal, testis & ovarium khususx estrogen klbihan estrogen dlm sirkulasi spider nevi (idiopatik ) dan eritema palmaris , patofisio silvia jilid I hal 495 Vasodilatasi local disepanjang sisi palmar eritema Palmaris (idiopatik) Spider nevi Peradangan sel hati gangguan fungsi sel hati kegagalan metabolism & inaktifasi hormone korteks adrenal, testis & ovarium khususx estrogen klbihan estrogen dlm sirkulasi spider nevi (idiopatik ) dan eritema palmaris , patofisio silvia jilid I hal 495 Ikterus infeksi virus secara perenteral (masa tunas 15-180 hari) replikasi dalam sel-sel hatipembengkakan difus (degenerasi balon) & disorganisasi sel hati dengan menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola sumbat empedu dikanalikulimengganggu fase metabolism bilirubin khususnya ekskresi empedu dan bilirubin ter konjugasi tidak dapat dialirkan kedalam usus terdapat kadar bilirubin konjugasi dan juga bilirubin dalam urine tetapi tidak dijumpai urobilinogen didalam urine dan tinjabila bilirubin > 2 3 mg/dl jaringan permukaan yang kaya elastin akan berubah warna sklera mata tampak kuning tua

Urin berwarna coklat the Kadar bilirubin direct bilirubin disekresikan keurine tetapi tidak dijumpai urobilinogenBAK berwarna coklat tua seperti the

BAB seperti dempul tidak dijumpai sterkobilinogen dalam tinjatinja akan tampak alkalis (seperti dempul) Gejala prodormal o Demam Infeksi virus respon imun tubuh untuk melawan antigen diproduksi mediator- inflamasi, ( PgE2 )akan set point termoregulator di hipotalamus pembentukan & pengubahan panas suhu tubuh demam o Mual-mual bisa terjadi karena 3 hal : 1. infeksi virus kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan dan disorganisasi sel hati Penekanan kanalikuli biliaris empedu yang menetralisir asam diduodenum tidak ada asam lambung masuk ke usus (iritasi usus) Rangsangan mukosa usus halus ke pusat mual terjadi peningkatan peristaltik untuk refluks mual. 2. Infeksi virus produksi mediator inflamasi (TNF ) merangsang pusat mual mual. 3. infeksi virus kerusakan sel parenkim hati pembengkakan & disorganisasi sel hati peregangan dari kapsula hati hepatomegali, tidak nyaman pada perut dimanifestasikan ( mual ) muntah Kerusakan pada hepar Produksi garam empedu Suasana duadenum asam Mengiritasi duodenum Impuls iritatif ke otak Rangsangan M.Oblongata Gejala GIMual muntah Nafsu makan berkurang Infeksi virus hepatitis produksi mediator inflamasi (TNF dan leukotrien) menekan pusat makan di ventromedial hipotalamus nafsu makan berkurang. Perut terasa tidak nyaman

Ana_cemangat

Page

infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan dan disorganisasi sel hati peregangan dari kapsula hati perut terasa tidak nyaman. o Anoreksia Infeksi reaksi inflamasiaktivasi makrofag melepaskan IL-1,IL-6,dan TNF (mediator fase akut) yang dihasilkan leukosit sebagai respon infeksi atau terhadap cidera dan toksik dan dilepaskan secara sistemik dalam bentuk kaskade sitokinTNF menginduksi produksi IL-1 selanjutnya merangsng produksi IL-6metabolisme meningkat gangguan nutrisi nafsu makan nafsu makan 3.

hati dan menimbulkan erosi limiting plate dan disertai peacemeal nekrosis. Gambaran ini sering tampak pada karier yang sakit (simptomatik) Hepatitis kronik lobular atau hepatitis yang berkepanjangan Gambaran histologi mirip dengan hepatitis akut tapi timbul lebih dari 3 bulan didapatkan gambaran peradangan dan nekrosis intralobuler, tidak terdapat peacemeal nekrosis dan bridging nekrosis

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran :kompomentis KU : tampak sakit sedang TV : o TD : 110/70 mmhg o RR : 18 X/menit o Nadi : 104 X/menit o Suhu : 37.90C Mata : ikterik Pemeriksaan abdomen o Inspeksi : akut (simetris), kronis (spider nevi, caput medusa, pembesaran hati dan spider nevi, eritema palmaris) o Palpasi : akut (hepatomegali, nyeri kuadran kanan atas), kronis (hepatomegali, nyeri tekan hati, splenomegali) o Perkusi : (-) o Auskultasi : DBN

Nyeri kepala

Badan lemah Kerusakan sel hepar Gangguan metabolism KH, Protein dan Lemak KH tidak dapat simpan Energi yang dihasilkan berkurang + Intake kurang + Nutrisi kurangtambah lemas Nyeri perut kanan atas Factor resiko higienis & sanitasi buruk virus hepatitis invasi virus kedlm tubh masuk kesirkulasi masuk kdlm aliran vena hepatikus virus berkembang biak dlm sel hati peradangan sel hati kerusakan jaringan hepar inflamasi sel hati pelepasan zat proteolitik merangsang ujung syaraf ditransmisikan kekorteks serebri melalui thalamus nyeri tekan epigastrium

PEMERIKSAAN PENUNJANG SGOT / SGPT adalah enzim intasel berada di hati (jantung, jaringan skelet) yang dilepaskan dari jaringan yang rusak seperti nekrosis atau terjadi perubahan permeabilitas sel , meningkat pada kerusakan sel hati SGOT/AST : 498 unit/ml meningkat (N : 5 35 unit/ml) SGPT/ALT : 843 unit /ml meningkat (N : 5 35 unit ml) Hepatitis B kronis : o Kronis persisten SGOT & SGPT tidak terlalu tinggi hanya 2-3 kali dari normal,

Gambaran histopatologi hepatits B kronik : 1. Hepatitis kronik persisten Adalah infiltrasi sel-sel mononuklear pada daerah fortal dengan sedikit fibrosis, limiting, plate masih utuh, tidak ada piecemeal nekrosis. Gambaran ini sering didapatkan pada carier asimptomatik 2. Hepatitis kronik aktif Adanya infiltrat radang yang menonjol terutama terdiri dari sel limfosit dan sel plasma yang terdapat dalam daerah porta.Infiltrat peradangan ini masuk sampai kedalam lobulus

Ana_cemangat

Page

Gamma GT < dari SGOT, posfatase alkali, GLDH, dan enzim koagolasi DBN prognosis baik o Kronis aktif SGOT & SGPT 5-10 X diatas normal, gamma GT lebih < dari SGOT Serum Bilirubin Serum Bilirubin direct : 6 mg/dL meningkat (N: 0,1 0,3 mg/dl) pada ganguan ekskresi bilirubin terkonjugasi. Serum bilirubin indirect : 4,5 mg/dL meningkat (N: 0,2 0,7 mg/dl) pada keadaan hemolitik terjadi peningkatan bilirubin terkonjugasi. Serum bilirubin total : 10,5 mg/dL meningkat (N: 0,3 1,0 mg/dl) pada keadaan penyakit hepatoseluler.

IgG antiHBc belum meningkat sampai penyakit akut berlalu dan biasanya tidak terdeteksi sampai beberapa bulan setelah hilangnya HbsAG.Anti HBs menetap seumur hidup,memberikan perlindungan ini merupakan dasar bagi strategi vaksin yang menggunakan HbsAg non infeksiosa

PETANDA SEROLOGIS HBsAg dan anti HBs Anti HBc HBeAg dan Anti HBe HBv DNA Polimerase HVB DNA spesifik Interpretasi hasil pemeriksaan serologis hepatitis B HBsAg (+) (tanpa Anti HBs dan Anti HBc) ditemukan pada hepatitis B akut dini sebelum timbul gejala klinik atau pada akhir massa tunas HBsAg dan anti HBc (+) hepatitis B akut (igM Anti HBc + ) / kronis (HBsAg menetap > 6 bulan Anti HBs + dan Anti HBc + fase konvalensi hepatitis B dan akan sembuh total dan pada umumnya menjadi imun trhdp infeksi Hepatitis B Anti HBs + (tanpa HBsAg dan Anti HBc)penderita hepatitis B yang sudah lama, sesudah imunisasi (vaksinasi hepatitis B) Anti HBc + (tanpa HBsAg atau Anti HBs)interpretasi dalam 3 jenis tergantung dari tingginya titer Anti HBc atau jenis Antibodi IgG / IgM : o H B lama sembuh kehilangan reaktifitas Anti HBs, titer Anti HBc rendah dan terutama terdiri dari IgG o H B akut baru sembuh (dlm masa jendela) anti HBs belum timbul, titer anti HBc tinggi dan terdiri dari IGm o Pd low level carrier infeksi Hbv kronis dg titer HBsAg rendah untuk dapat dideteksi, Anti HBc sangat tinggi terdiri dari Igm yang menetap lama TABEL INTERPRETASI SEROLOGIK HEPATITIS B Pola 1 2 3 HBsAg + + Anti HBs + DARI PERTANDA

1.

HbsAg muncul sebelum onset gejala,memuncak selama gejala penyakit muncul,kemudian menurun sampai tidak terdeteksi dalam 3 hingga 6 bulan. HbeAg,HBV DNA,dan DNA polimerase muncul dalam serum segera setelah HbsAg dan semuanya menandakan reflikasi virus yang aktif.menetapnya HbeAg merupakan indikator yang penting terjadinya replikasi virus yang berkelanjutan ,daya tular dan kemungkinan berkembang ke hepatitis kronik. IgM anti HBc mulai terdeteksi dalam serum segera sebelum onset gejala,bersamaan dengan melalui meningkatnya kadar aminotransferase serum (menunjukkan kerusakan hati ).dalam beberapa bulan IgM ANTI HBc digantikan oleh IgG antiHBc munculnya antibodi anti Hbe menisyaratkan infeksi akut telah memuncak dan sekarang mulai mereda.

2.

3.

Anti HBC + +

4.

Interpretasi Hepatitis B akut dini Hepatitis B akut Hepatitis B kronis Sembuh dari hepatitis B

Ana_cemangat

Page

d. Ditemukan HBeAg jumlah virus yang banyak Infeksi yang sudah lama berlangsung aktivitas DNA polymerase yg & banyakx partikel Sesudah imunisasi HVb dane yang utuh hilang pada puncak gejala klinis jika 5 + Imun sesudah sembuh hepatitis (IgG) menetap > 10 mgg ssdh gjl klinis kronis ++ Baru sembuh dari hepatitis masa jendela (IgM) Pengidap HBsAg tingkat rendah 2. Hepatitis B asimptomatik a. HBsAg dan HBeAg yg rendah untuk waktu yg singkat bahkan srng kali HBsAg tidak dpt dideteksi Pemeriksaan HBeAg dan Anti HBe b. Mnghlangx HBsAg segera diikuti dg timbulx anti HBs dg titier yg sngt tingg & lama diperthnkn Karakteristik HBeAg (+) Anti HBe (+) c. Anti HBC & dan Anti HBe juga timbul tapi tidak Usia Sering muda Sering tua setinggi titer anti HBs Lama pembawa HBsAg Baru Sudah lama d. Anti HBs dengan atau tanpa Anti HBc Aminotransferasi Biasnya tinggi Biasanya normal 3. Hepatitis B kronis Penyakit hati Aktif Tidak aktif/tidak nyata a. HBsAg timbul pada akhir massa inkubasi dg titer Titer HBsAg Tinggi Sedang/rendah tinggi dan akan menetap & dipertahankan lama dan DNA-p serum Ada Tidak ada dpt puluhan tahun atau seumur hidup HVB serum Dapat dideteksi Jarang/tidak terdeteksi b. Anti HBs tidak akan timbul pada pengidap HBsAG Daya tular Tinggi Rendah sebalikx Anti HBc (IgG dan IgM Anti HBc dpt dideteksi dg titer yang sangat tinggi & dpt menetap Perjalanan Hepatitis Virus B slm lebih dari 2 tahun c. HBeAg timbul bersama atau segera setelah timbulnya Tahapan Masa Transaminase Titer HBeAg HBsAg setelah timbulnya HBsAg menetap > 10 mng sakit (xn) HBsAg menghilang timbul Anti HBe prognose baik (ug/ml) H.akut 1-6 10-20 50 + bulan H.kronis 1-20 2-10 5-500 + PENATALAKSANAAN tahun Asimptomatis 10 thn 2 50 Anti HBe Hepatitis B akut + setiap penderita dengan hepatitis viral akut harus dirawat dirumah sakit DARI GEJALA KLINIS DAN SEROLOGIS HEPATITIS B DAPAT selain untuk mendapat perawatan dan pengobatan yang terarah juga untuk DIBUAT 3 JENIS : mencegah penularan kepada keluarga disekitarnya 1. Hepatitis B akut simptomatik Non-medikamentosa a. HBsAg timbul akhir massa inkubasi (2-5 mingg sbl gjl o Istirahat mutlak : lamanya istirahat tergantung keadaan klinis & stlh Gjl klinis & menetap 1-5 bln dan umum penderita hilang dg hlngx gjl klns menetap > 6 bulan berarti Penderita ringan : 3 minggu kronis Penderita berat : 6 minggu b. Anti HBs pada stadium konvalensi bebrapa saat setelah menghilangx HBsAg shg terdapat masa Memulai rehabilitasi penderita kalau 2 X berturut2 jendela (hlngx HBsAg timbul anti HBs dalam seminggu kadar bilirubin total > 1.5 mg % dan c. Anti HBc sebelum dan sesudah gjl klinis titerx akan tes retensi bromsulfalein 45 menit terdapat dibawah 6 segera % dan tidak adanya gejala prodormal 4 + -

Ana_cemangat

Page

Diit Makanan harus mudah dicernakan dan tidak akan menambah anoreksia serta menyebabkan rasa nausea dan vomitus Makanan yang masih segar, bergizi , berkalori tinggi Makanan dan minuman yang mengandung alcohol harus dihindarkan

Terapi medikamentosa Obat imunosupresive azatioprin dan golongan steroid Obat antivirus o Adenine arabinosid o Adenine arabinosid 5-monofosfat (Ara-AMP) : 10 mg/kg/hari selama minggu pertama secar IM lanjutkan 5 mg/kgbb/hari minggu berikutnya o acycycloguanosine

MEDIKAMENTOSA o Vitamin : vit B-kompleks sebagai koenzim dalam siklus krebs vit C sebaiknya diberikan peroral atau perenteral VIT E (3X100mg/hari) untuk mencegah terjadinya hepatotksik, vit B-12 dan biotin mencegah efek toksik dari karbon tetrachloride.dosis 100 Mcq Im tiap hari pada penderita hepatitis akut vit K mencegah hipoprotombinemia akibat terganggunya absorpsi vit-k.dosis 20 mg perenteral o Asam asam amino : cystin dan metioninmelindungi kemungkinan nekrosis hati o Obat-obat antihepatotoksik Kurkuma kompleks yang mengandung : 20 mg kurkuminiod yang berasal dari curcumna domestica val dan 5 mg minyak atsiri yang berasal dari curcuma xanthorhiza roxb sebagai fitofarmatika Terapi simtomatik o Pruritus : antihistamin ex : dramamin

PENCEGAHAN 1. Imunoprofilaksis vaksin hepatitis B sebelum paparan a. Vaksin rekombinan ragi b. Dosis dan jadwal vaksinasi HBV, pemberian IM dosis dewasa untuk dewasa, untuk anak, untuk bayi, anak sampai umur 19 tahun dg dosis anak dosis dewasa, diulang pada 1 & 6 bulan kemudian c. Indikasi i. Imunisasi universal untuk bayi baru lahir ii. Vaksinasi catch up untuk anak sampai umur 19 tahun (bila belum divaksinasi) iii. Grup resiko tinggi : pasangan dan anggota keluarga yg kontak dg karier hepatitis B, pekerja kesehtn dan yg terpapar darah, IVDU , homoseksual dan biseksual pria, individu dg banyak pasangan seks, resipien transfuse darah, pasien hemodialisis, sesame narapidana, individu dg penyakit hati yg sudah ada Imunoprofilaksis pasca paparan dengan vaksin hepatits B & imonoglobulin hepatitis B a. Kontaks seksual

2.

Hepatitis B kronis Konservatif Pengaturan diit : pantang makanan & minuman yg mengandung alcohol, miskin lemak dan kaya protein, jangan makan dan minum yang diawetkan, berhenti merokok Cukup istirahat, kegiatan fisik harus dikurangi, sebaiknya dihentikan olahraga yang baik :jalan kaki, maksimum sehari satu jam

Ana_cemangat

Page