BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Furunkel merupakan salah satu bentuk dari pioderma yang sering dijumpai, dan penyakit ini sangat erat hubungannya dengan keadaan sosial-ekonomi. Secara umum penyebab furunkel adalah kuman gram positif, yaitu Stafilokokus dan Streptokokus. Furunkel dapat disebabkan juga oleh kuman gram negatif, misalnya Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Escherichia coli, dan Klebsiella.1,2 Furunkel dapat terjadi di seluruh bagian tubuh, predileksi terbesar penyakit ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha. Setiap orang memiliki potensi terkena penyakit ini, namun beberapa orang dengan penyakit diabetes, sistem imun yang lemah, jerawat atau problem kulit lainnya memiliki resiko lebih tinggi. Gambaran klinis penyakit ini adalah timbulnya nodul kemerahan berisi pus, panas dan nyeri. Diagnosis furunkel dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri.3 Furunkel dapat menimbulkan komplikasi yang cukup serius. Masuknya

Staphylococcus aureus ke dalam aliran darah menimbulkan bakteremia. Bakteremia Staphylococcus aureus dapat mengakibatkan infeksi pada organ lain atau yang dikenal infeksi metastasis sep. Pada tahap akhir, mengakibatkan sepsis yang dapat mrti osteomielitis, akut endokarditis, dan abses otak. Manipulasi pada lesi akan mempermudah menyebarnya infeksi melalui aliran darah. Tetapi, komplikasi tersebut jarang terjadi. 3 Penatalaksanaan furunkel meliputi pengobatan topikal, sistemik, dan pengobatan penyakit yang mendasari. Umumnya penderita sembuh dengan terapi adekuat tersebut, namun ada beberapa penderita yang mengalami rekurensi yang membutuhkan evaluasi dan penanganan lebih lanjut.3

1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Mengidentifikasi msalah kesehatan pada keluarga yang menderita penyakit furunkel 1.2.2 Menentukan solusi untuk menangani setiap masalh kesehatan yang ditemukan pada pasien dan keluarganya

1.3 Manfaat Penulisan 1.3.1 Dapat menjadi masukan kepada masyarakat, petugas puskesmas dan khususnya keluarga sebagai upaya untuk pencegahan berkembangnya penyakit furunkel di masyarakat. 1.3.2 Sebagai bahan pembelajaran dan menambah pengetahuan dalam menganalisa dan memberikan solusi pada permasalahn yang dihadapi oleh keluarga binaan.

1.4 Metoda penulisan 1.4.1 survey langsung ke rumah penderita untuk melihat factor predisposisi penyakit dari lingkungan 1.4.2 Menggunakan berbagai literature sebagai sumber kepustakaan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Furunkel adalah peradangan pada folikel rambut dan jaringan subkutan sekitarnya. Furunkel dapat terbentuk pada lebih dari satu tempat. Jika lebih dari satu tempat disebut furunkulosis. Furunkulosis dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain akibat iritasi, kebersihan yang kurang, dan daya tahan tubuh yang kurang. Infeksi dimulai dengan adanya peradangan pada folikel rambut di kulit (folikulitis), kemudian menyebar kejaringan sekitarnya.1,3 Karbunkel adalah satu kelompok beberapa folikel rambut yang terinfeksi oleh Staphylococcus aureus, yang disertai oleh keradangan daerah sekitarnya dan juga jaringan dibawahnya termasuk lemak bawah kulit.4

Gambar 1. Furunkel. 5

Gambar 2. Furunkulosis. 6

Gambar 3. Karbunkel 3 2.2. Epidemiologi Penyakit ini memiliki insidensi yang rendah. Belum terdapat data spesifik yang menunjukkan prevalensi furunkel. Furunkel umumnya terjadi pada anak-anak, remaja sampai dewasa muda frekuensi terjadinya antara pria dan wanita adalah sama.2

2.3. Etiologi Permukaan kulit normal atau sehat dapat dirusak oleh karena iritasi, tekanan, gesekan, hiperhidrosis, dermatitis, dermatofitosis, dan beberapa faktor yang lain, sehingga kerusakan 4

dari kulit tersebut dipakai sebagai jalan masuknya Staphylococcus aureus maupun bakteri penyebab lainnya. Penularannya dapat melalui kontak atau auto inokulasi dari lesi penderita. Furunkulosis dapat menjadi kelainan sistemik karena faktor predisposisi antara lain, alcohol, malnutrisi, diskrasia darah, iatrogenic atau keadaan imunosupresi termasuk AIDS dan diabetes mellitus.3

2.4. Patogenesis Kulit memiliki flora normal, salah satunya S.aureus yang merupakan flora residen pada permukaan kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran hidung. Predileksi terbesar penyakit ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha. Bakteri tersebut masuk melalui luka, goresan, robekan dan iritasi pada kulit. Selanjutnya, bakteri tersebut berkolonisasi di jaringan kulit. Respon primer host terhadap infeksi S.aureus adalah pengerahan sel PMN ke tempat masuk kuman tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ke tempat infeksi oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin TNF (tumor necrosis factor) dan interleukin (IL) 1 dan 6 yang dikeluarkan oleh sel endotel dan makrofag yang teraktivasi. Hal tersebut menimbulkan inflamasi dan pada akhirnya membentuk pus yang terdiri dari sel darah putih, bakteri dan sel kulit yang mati. 3 Didapatkan keluhan utama dan keluhan tambahan pada perjalanan dari penyakit furunkel. Lesi mula-mula berupa infiltrat kecil, dalam waktu singkat membesar kemudian membentuk nodula eritematosa berbentuk kerucut. Kemudian pada tempat rambut keluar tampak bintik-bintik putih sebagai mata bisul. Nodus tadi akan melunak (supurasi) menjadi abses yang akan memecah melalui lokus minoris resistensi yaitu di muara folikel, sehingga rambut menjadi rontok atau terlepas. Jaringan nekrotik keluar sebagai pus dan terbentuk fistel. Karena adanya mikrolesi baik karena garukan atau gesekan baju, maka kuman masuk

ke dalam kulit. Beberapa faktor eksogen yang mempengaruhi timbulnya furunkel yaitu, musim panas (karena produksi keringat berlebih), kebersihan dan hygiene yang kurang, lingkungan yang kurang bersih. Sedangkan faktor endogen yang mempengaruhi timbulnya furunkel yaitu, diabetes, obesitas, hiperhidrosis, anemia, dan stres emosional.2

Gambar 4. Klasifikasi dari infeksi bakterial pada folikel rambut

2.5. Gejala Klinis Mula-mula nodul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut, kemudian menjadi pustule dan mengalami nekrosis dan menyembuh setelah pus keluar dengan meninggalkan sikatriks. Awal juga dapat berupa macula eritematosa lentikular setempat, kemudian menjadi nodula lentikular setempat, kemudian menjadi nodula lentikuler-numular berbentuk kerucut.4 Nyeri terjadi terutama pada furunkel yang akut, besar, dan lokasinya di hidung dan lubang telinga luar. Bisa timbul gejala kostitusional yang sedang, seperti panas badan, malaise, mual. Furunkel dapat timbul di banyak tempat dan dapat sering kambuh. Predileksi dari furunkel yaitu pada muka, leher, lengan, pergelangan tangan, jari-jari tangan, pantat, dan daerah anogenital.7,8

Gambar 5. Furunkel pada belakang telinga. 9 2.6. Diagnosa Diagnosa dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan bakteriologi dari sekret.2 a. Anamnesa Penderita datang dengan keluhan terdapat nodul yang nyeri. Ukuran nodul tersebut meningkat dalam beberapa hari. Beberapa pasien mengeluh demam dan malaise.4 b. Pemeriksaan Fisik Terdapat nodul berwarna merah, hangat dan berisi pus. Supurasi terjadi setelah kirakira 5-7 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran keluar tunggal (single follicular orifices). Furunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk lubang yang kuning keabuan ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan granulasi.8 c. Pemeriksaan Penunjang Furunkel biasanya menunjukkan leukositosis. Pemeriksaan histologis dari furunkel menunjukkan proses inflamasi dengan PMN yang banyak di dermis dan lemak subkutan. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri. Pewarnaan gram S.aureus akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram positif) bergerombol seperti anggur, dan tidak bergerak. Kultur pada medium agar MSA (Manitot Salt Agar) selektif untuk S.aureus. 7

Bakteri ini dapat memfermentasikan manitol sehingga terjadi perubahan medium agar dari warna merah menjadi kuning. Kultur S. aureus pada agar darah menghasilkan koloni bakteri yang lebar (6-8 mm), permukaan halus, sedikit cembung, dan warna kuning keemasan. Uji sensitivitas antibiotik diperlukan untuk penggunaan antibiotik secara tepat.3

Gambar 6. Gambaran Mikroskopik S.aureus dengan Pengecatan Gram.

Gambar 7. Hasil Kultur S. aureus dalam Medium MSA.

Gambar 8. Hasil Kultur S.aureus dalam Medium Agar Darah

2.7. Diagnosa Banding a. Kista Epidermal Diagnosa banding yang paling utama dari furunkel adalah kista epidermal yang mengalami inflamasi. Kista epidermal yang mengalami inflamasi dapat dengan tiba-tiba menjadi merah, nyeri tekan dan ukurannya bertambah dalam satu atau beberapa hari sehingga dapat menjadi diagnosa banding furunkel. Diagnosa banding ini dapat disingkirkan berdasarkan terdapatnya riwayat kista sebelumnya pada tempat yang sama, terdapatnya orificium kista yang terlihat jelas dan penekanan lesi tersebut akan mengeluarkan masa seperti keju yang berbau tidak sedap sedangkan pada furunkel mengeluarkan material purulen.6 b. Hidradenitis Suppurativa Hidradenitis suppurativa (apokrinitis) sering membuat salah diagnosis furunkel. Berbeda dengan furunkel, penyakit ini ditandai oleh abses steril dan sering berulang. Selain

itu, daerah predileksinya berbeda dengan furunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Adanya jaringan parut yang lama, adanya saluran sinus serta kultur bakteri yang negatif memastikan diagnosis penyakit ini dan juga membedakannya dengan furunkel. 6 c. Sporotrikosis Merupakan kelainan jamur sistemik, timbul benjolan-benjolan yang berjejer sesuai dengan aliran limfe, pada perabaan terasa kenyal dan terdapat nyeri tekan.2 d. Blastomikosis Didapatkan benjolan multipel dengan beberapa pustula, daerah sekitarnya melunak. 2 e. Skrofuloderma Biasanya berbentuk lonjong, livid, dan ditemukan jembatan-jembatan kulit (skin bridges). 2

2.8. Penatalaksanaan Pada furunkel di bibir atas pipi dan karbunkel pada orang tua sebaiknya dirawat inapkan. Pengobatan topikal, bila lesi masih basah atau kotor dikompres dengan solusio sodium chloride 0,9%. Bila lesi telah bersih, diberi salep natrium fusidat atau framycetine sulfat kassa steril. 2,4 Antibiotik sistemik mempercepat resolusi penyembuhan dan wajib diberikan pada seseorang yang beresiko mengalami bakteremia. Antibiotik diberikan selama tujuh sampai sepuluh hari. Lebih baiknya, antibiotik diberikan sesuai dengan hasil kultur bakteri terhadap sensitivitas antibiotik.3

10

Tabel 1. Antibiotik Sistemik Antimicrobial Agent Dosing (PO Unless Indicated), Usually For 7 to 14 Days Natural penicillins Penicillin V Penicillin G Benzathine penicillin G 250500 mg tid/qid for 10 days 600,0001.2 million U IM qd for 7 days 600,000 U IM in children 6 years, 1.2 million units if 7 years, if compliance is a problem Penicillinase-resistant penicillins Cloxacillin Dicloxacillin (drug of choice) Nafcillin Oxacillin Aminopenicillins Amoxicillin Amoxicillin plus clavulanic 500 mg tid or 875 mg q12h acid 875/125 mg bid; 20 mg/kg per day tid for 10 days 250500 mg (adults) qid for 10 days 250500 mg (adults) qid for 10 days 1.02.0 g IV q4h 1.02.0 g IV q4h

(Betha-lactamase inhibitor) Ampicillin Cephalosporins Cephalexin (drug of choice) 250-500 mg (adults) qid for 10 days; 4050 mg/kg per day (children) for 10 days Cephradine 250500 mg (adults) qid for 10 days; 4050 mg/kg 250500 mg qid for 710 days

11

per day (children) for 10 days Cefaclor Cefprozil Cefuroxime axetil Cefixime Erythromycin group Erythromycin ethylsuccinate 250500 mg (adults) qid for 10 days; 40 mg/kg per day (children) qid for 10 days Clarithromycin Azithromycin 500 mg bid for 10 days Azithromycin: 500 mg on day 1, then 250 mg qd days 25 Clindamycin 150-300 mg (adults) qid for 10 days; 15 mg/kg per day (children) qid for 10 days Tetracylines Minocycline Doxycycline Tetracycline Miscellaneous agents Trimethoprim-sulfamethoxazole Metronidazole Ciprofloxacin 160 mg TMP + 800 mg SMX bid 500 mg qid 500 mg bid for 7 days 100 mg bid for 10 days 100 mg bid 250500 mg qid 250500 mg q8h 250500 mg q12h 125500 mg q12h 200400 mg q1224h

12

Bila infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (MRSA) dapat diberikan vankomisin sebesar 1 gram tiap 12 jam. Pilihan lain adalah tetrasiklin, namun obat ini berbahaya untuk anak-anak. Terapi pilihan untuk golongan penicilinase-resistant penicillin adalah dicloxacilin Pada penderita yang alergi terhadap penisilin dapat dipilih golongan eritromisin. Pada orang yang alergi terhadap -lactam antibiotic dapat diberikan vancomisin. 3 Tindakan insisi dapat dilakukan apabila telah terjadi supurasi. Higiene kulit harus ditingkatkan. Jika masih berupa infiltrat, pengobatan topikal dapat diberikan kompres salep iktiol 5% atau salep antibotik. Adanya penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, harus dilakukan pengobatan yang tepat dan adekuat untuk mencegah terjadinya rekurensi.2,4 Terapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi berkurang. Lesi yang didrainase harus ditutupi untuk mencegah autoinokulasi. Pasien dengan furunkel yang berulang memerlukan evaluasi dan penanganan lebih komplek.2 Tabel 2. Manajemen furunkulosis atau karbunkel rekuren Evaluasi penyebab yang mendasari dengan teliti - Proses sistemik - Faktor-faktor predisposisi yang terlokalisasi spesifik: paparan zat industri (zat kimia, minyak). - Higiene yang buruk. - Sumber kontak Staphylococcus: infeksi piogenik dalam keluarga, olahraga kontak seperti gulat, autoinokulasi. - Stahphylococcus aureus dari hidung : disini tempat dimana penyebaran organisme ke tempat tubuh yang lain.terjadi. Frekuensi dari bawaan nasal bervariasi : 10%-15% pada balita 1 tahun, 38% pada mahasiswa, 50% pada dokter RS dan siswa militer. Perawatan kulit secara umum: tujuannya adalah mengurangi jumlah S.aureus pada kulit.

13

Perawatan kulit pada kedua tangan dan tubuh dengan air dan sabun adalah penting. Sabun antimikrobial yang mengandung providone iodine atau benzoyl peroxide atau klorheksidin 4% dapat digunakan untuk mengurangi kolonisasi stafilokokus pada kulit.. Handuk yang terpisah harus digunakan dan secara hati-hari dicuci dengan air panas sebelum digunakan. Jenis Pakaian : pakaian yang menyerap keringat, ringan dan longgar harus digunakan sesering mungkin. Sejumlah besar stafilokokus sering berada pada seprai dan pakaian dalam pasien dengan furunkulosis atau karbunkel dan dapat menyebabkan reinfeksi pada pasien dan infeksi pada anggota keluarganya. Pakaian secara terpisah dicuci dalam air hangat dan diganti tiap hari. Pertimbangan umum: beberapa pasien tetap memiliki siklus lesi rekuren. Kadangkadang, masalah dapat diperbaiki atau dihilangkan dengan menyuruh pasien agar tidak melakukan pekerjaan rutin regular. Terutama pada individu dengan stres emosional dan kelelahan fisik. Liburan selama beberapa minggu, idealnya pada iklim sejuk atau kering akan membantu dengan cara menyediakan istirahat dan juga menyisihkan waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan program perawatan kulit. Pertimbangkan hal yang bertujuan eliminasi S.aureus (yang `peka methicillin maupun yang resisten methicillin) dari hidung (dan kulit) : - Penggunaan salep lokal pada vestibulum nasalis mengurangi S.aureus pada hidung dan secara sekunder mengurangi sekelompok organisme pada kulit, sebuah proses yang menyebabkan furunkulosis rekuren. Pemakaian secara intranasal dari salep mupirocin calcium 2% dalam base paraffin yang putih dan lembut selama 5 hari dapat mengeliminasi S.aureus pada hidung sekitar 70% pada individu yang sehat selama 3 bulan. Resistensi stafilokokus terhadap mupirocin hanya didapatkan pada 1 dari 17 pasien. Profilaksis dengan salep asam fusidat yang dioleskan pada hidung dua kali sehari setiap minggu keempat pada pasien dan anggota keluarganya yang merupakan karier strain infeksius

14

S.aureus pada hidung (bersamaan dengan pemberian antibiotik anti-stafilokokus peroral selama 10-14 hari pada pasien) telah terbukti dengan beberapa keberhasilan. - Antibiotik oral (misalnya rifampin 600 mg PO tiap hari selama 10 hari) efektif dalam mengeradikasi S.aureus untuk kebanyakan nasal carrier selama periode lebih dari 12 minggu. Penggunaan rifampin dalam jangka waktu tertentu untuk mengeradikasi S.aureus pada hidung dan menghentikan siklus berkelanjutan dari furunkulosis rekuren adalah beralasan pada pasien yang dengan pengobatan lain gagal. Namun, strain yang resisten rifampin dapat muncul dengan cepat pada terapi seperti itu. Penambahan obat kedua (dikloxacillin bagi S.aureus yang peka methicillin; trimethoprim-sulfametaxole, siprofloksasin, atau minoksiklin bagi S.aureus yang resisten methicillin) telah digunakan untuk mengurangi resistensi rifampin dan untuk mengobati furunkulosis rekuren.

2.9. Komplikasi Furunkulosis dan karbunkel bisa terjadi penyebaran bakteri dan rekurens. Jika terdapat lesi yang berdekatan dengan daerah hidung dan mulut, bisa terjadi penyebaran ke sinus cavernosum melalui vena angularis emissary. Apabila terdapat invasi furunkel dan karbunkel ke aliran darah,menyebabkan metastatik ke tulang dan mengakibatkan osteomyelitis, aakut endocarditis,abses otak.

2.10 Prognosis Prognosis baik sepanjang faktor penyebab dapat dihilangkan, dan prognosis menjadi kurang baik apabila terjadi rekurensi. Umumnya pasien mengalami resolusi, setelah mendapatkan terapi yang tepat dan adekuat. Beberapa pasien mengalami komplikasi bakteremia dan bermetastasis ke organ lain. Beberapa pasien mengalami rekurensi, terutama pada penderita dengan penurunan kekebalan tubuh.2 15