PEDIATRI SOSIAL
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nur Afianriani Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Perum Bukit Katulistiwa Lahir tanggal : 13/09/2008 Tanggal periksa : 02/01/2014 Umur : 5 tahun Bangsa suku : Bugis Agama : Islam
Karena
2 3
Perempuan Laki-laki
5 tahun 2 tahun
Penderita Sehat
AYAH NAMA : UMUR : PEKERJAAN : PEND. TERAKHIR : STATUS KESEHATAN : DRS. ABDUL 50 TAHUN GURU S-1 SEHAT
ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari Ibu penderita Keluhan utama : Demam Anamnesis terpimpin : Demam dialami sejak 3 hari yang lalu terus-menerus disertai dengan batuk lendir yang sudah berlangsung seminggu. Anak kadang muntah setelah batuk. Ada nyeri menelan. BAB : Biasa, kuning BAK : Lancar, kuning Anak malas makan dan minum
STATUS NEONATAL
Lahir di RB Ditolong oleh bidan Lahir spontan, segera menangis BCB/SMK BBL : 3900 gram PBL : LUPA Riwayat IMD : YA Vitamin K : YA
STATUS GIZI
Makanan : Nasi, ayam, ikan, sayur ASI : Pernah, sampai umur 6 bulan, eksklusif
STATUS IMUNISASI
STATUS IMUNISASI BELUM PERNAH 1 2 3 4
V V V V V V V V V V V V V
PEMERIKSAAN FISIS
Sex : Perempuan Umur : 5 tahun BB: 22 kg PB : 120 cm TD : 100/60 mmHg N : 86 x/mnt P : 22 x/mnt S : 37,8 0 C BB/TB 22/23 x 100%= 95.6 % (GIZI BAIK)
Bibir :
Pucat : (-) Cyanosis : (-) Lain-lain : kering (-)
Mulut :
Gigi : 2212/+|+/2122 Sel. Mulut : Stomatitis (-) Tenggorok : hiperemis (+) Tonsil : T2-T2, hiperemis (+)
Muka : Simetris kiri = kanan Mata : cekung (-) Telinga : otorea (-) Hidung : rinore (-)
Leher
: Kaku kuduk ( -)
THORAK
Bentuk : simetris kiri = kanan
Payudara : tidak ada kelainan Jantung :
PP : ictus cordis tidak nampak PR : Thrill (-) PK : batas atas ICS III sinistra Batas kanan : linea parasternalis kanan batas kiri: linea midclavicularis kiri PD : BJ I/II murni reguler, bising (-)
Paru :
Batas paru hepar ICS VI kanan Batas paru belakang kanan V th X Batas paru belakang kiri V th XI
PD : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
PP : datar, ikut gerak napas PD : peristaltik (+) kesan normal PR :
Lien : tidak teraba Hepar : tidak teraba Massa : tumor (-)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran Alat kelamin : tidak ada kelainan Ekstremitas : edema (-), wasting (-) Kol. Vertebralis: scoliosis (-), lordosis (-) Kulit : scar BCG (+)
Refleks fisiologis
KPR : +/+ kesan APR : +/+ normal BPR : +/+ kesan TPR : +/+ normal
RESUME
Anak perempuan umur 5 tahun datang dengan demam dialami sejak 3 hari yang lalu terus-menerus disertai dengan batuk lendir yang sudah berlangsung seminggu. Anak kadang muntah setelah batuk. Ada nyeri menelan. BAB : Biasa, kuning BAK : Lancar, kuning Anak malas makan dan minum KU : sakit sedang/ gizi baik / GCS 15 (E4M6V5) TD : 100/60 mmHg N : 86 x/mnt P : 22x/mnt
S : 37,8 0 C BB/TB = terletak di antara -1 sampai median (gizi baik)
Faring : Hiperemis (+ )) Tonsil : T2-T2 Hiperemis (+) Paru : BP : vesikuler BT : ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung : BJ I/II murni reguler, bising ( -) Abdomen : peristaltik (+) kesan normal, hepar dan lien tidak teraba Rumple Leede test (-)
DIAGNOSA KERJA
Tonsilofaringitis Akut
ANJURAN
Darah Rutin
TATALAKSANA
Cefixime Sirup = 2 x CTH Ambroxol sirup = 3 x 1 CTH Paracetamol sirup = 3 x 1 CTH
Ya
Ya
Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari? Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh dibawah ini dikertas kosong yang tersedia. Apakah anak dapat menggambar lingkaran? Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2,5-5 cm Ya
Tidak
Ya
Apakah anak dapat bermain petaak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan main? Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau kaos kaki tanpa dibantu? (tidak termasuk memasang kancing, gasper, atau ikat pinggang) Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti
Ya
Ya
Tidak
INTERPRETASI KPSP
Jumlah jawaban YA = 7 (perkembangan anak meragukan)