Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

PEDIATRI SOSIAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nur Afianriani Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Perum Bukit Katulistiwa Lahir tanggal : 13/09/2008 Tanggal periksa : 02/01/2014 Umur : 5 tahun Bangsa suku : Bugis Agama : Islam

Anak ke 2 dari 3 anak

No. Jenis kelamin Umur 1 Laki-laki 12 tahun

Sehat/ sakit Sehat

Karena

2 3

Perempuan Laki-laki

5 tahun 2 tahun

Penderita Sehat

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH NAMA : UMUR : PEKERJAAN : PEND. TERAKHIR : STATUS KESEHATAN : DRS. ABDUL 50 TAHUN GURU S-1 SEHAT

IBU NURBANIA 38TAHUN IRT SMA SEHAT

ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari Ibu penderita Keluhan utama : Demam Anamnesis terpimpin : Demam dialami sejak 3 hari yang lalu terus-menerus disertai dengan batuk lendir yang sudah berlangsung seminggu. Anak kadang muntah setelah batuk. Ada nyeri menelan. BAB : Biasa, kuning BAK : Lancar, kuning Anak malas makan dan minum

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :


Cacar (-) Polio (-) Difteri (-) Tetanus (-) Pertusis (-) Tyhpoid (-) TBC (-) Lain lain Varicela (-) Gastro Enteritis (-) Febrile conv (-) Hepatitis Inf (-) Morbili (-) Malaria (-)

STATUS NEONATAL
Lahir di RB Ditolong oleh bidan Lahir spontan, segera menangis BCB/SMK BBL : 3900 gram PBL : LUPA Riwayat IMD : YA Vitamin K : YA

STATUS TUMBUH KEMBANG


Mengamati tangan : 4 bulan Meraih benda : 4 bulan Tengkurap sendiri : 6 bulan Satu suku kata : 6 bulan Menunjuk satu gambar : 12 bulan Gigi pertama : LUPA Perkembangan : sesuai perkembangan

STATUS GIZI
Makanan : Nasi, ayam, ikan, sayur ASI : Pernah, sampai umur 6 bulan, eksklusif

STATUS IMUNISASI
STATUS IMUNISASI BELUM PERNAH 1 2 3 4

BCG Hep B POLIO DPT CAMPAK

V V V V V V V V V V V V V

PEMERIKSAAN FISIS
Sex : Perempuan Umur : 5 tahun BB: 22 kg PB : 120 cm TD : 100/60 mmHg N : 86 x/mnt P : 22 x/mnt S : 37,8 0 C BB/TB 22/23 x 100%= 95.6 % (GIZI BAIK)

KU: Sakit sedang /Gizi baik/ Sadar GCS 15 (E4M6V5) Kepala


Rambut : lurus, hitam, sukar dicabut Bentuk : mesochephal Ukuran : normocephal Ubun2 besar : Menutup (+)

Bibir :
Pucat : (-) Cyanosis : (-) Lain-lain : kering (-)

Mulut :
Gigi : 2212/+|+/2122 Sel. Mulut : Stomatitis (-) Tenggorok : hiperemis (+) Tonsil : T2-T2, hiperemis (+)

Muka : Simetris kiri = kanan Mata : cekung (-) Telinga : otorea (-) Hidung : rinore (-)

Leher

: Kaku kuduk ( -)

kelenjar limfe: tidak ada pembesaran Tasbeh : tidak ada

THORAK
Bentuk : simetris kiri = kanan
Payudara : tidak ada kelainan Jantung :
PP : ictus cordis tidak nampak PR : Thrill (-) PK : batas atas ICS III sinistra Batas kanan : linea parasternalis kanan batas kiri: linea midclavicularis kiri PD : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Paru :

PP : simetris kiri = kanan PR : sela iga kiri = kanan PK :

Batas paru hepar ICS VI kanan Batas paru belakang kanan V th X Batas paru belakang kiri V th XI
PD : BP: vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-

Abdomen
PP : datar, ikut gerak napas PD : peristaltik (+) kesan normal PR :
Lien : tidak teraba Hepar : tidak teraba Massa : tumor (-)

PK : timpani (+) , kesan normal

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran Alat kelamin : tidak ada kelainan Ekstremitas : edema (-), wasting (-) Kol. Vertebralis: scoliosis (-), lordosis (-) Kulit : scar BCG (+)

Refleks fisiologis
KPR : +/+ kesan APR : +/+ normal BPR : +/+ kesan TPR : +/+ normal

Kekuatan : normal Tonus : normal Refleks patologis : babinsky ( -) Lain-lain (-)

RESUME
Anak perempuan umur 5 tahun datang dengan demam dialami sejak 3 hari yang lalu terus-menerus disertai dengan batuk lendir yang sudah berlangsung seminggu. Anak kadang muntah setelah batuk. Ada nyeri menelan. BAB : Biasa, kuning BAK : Lancar, kuning Anak malas makan dan minum KU : sakit sedang/ gizi baik / GCS 15 (E4M6V5) TD : 100/60 mmHg N : 86 x/mnt P : 22x/mnt
S : 37,8 0 C BB/TB = terletak di antara -1 sampai median (gizi baik)

Faring : Hiperemis (+ )) Tonsil : T2-T2 Hiperemis (+) Paru : BP : vesikuler BT : ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung : BJ I/II murni reguler, bising ( -) Abdomen : peristaltik (+) kesan normal, hepar dan lien tidak teraba Rumple Leede test (-)

DIAGNOSA KERJA
Tonsilofaringitis Akut

ANJURAN
Darah Rutin

TATALAKSANA
Cefixime Sirup = 2 x CTH Ambroxol sirup = 3 x 1 CTH Paracetamol sirup = 3 x 1 CTH

KPSP PADA ANAK UMUR 22 BULAN


ya 1 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter? Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya? Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih? Ya tidak

Ya

Ya

Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari? Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh dibawah ini dikertas kosong yang tersedia. Apakah anak dapat menggambar lingkaran? Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2,5-5 cm Ya

Tidak

Ya

Apakah anak dapat bermain petaak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan main? Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau kaos kaki tanpa dibantu? (tidak termasuk memasang kancing, gasper, atau ikat pinggang) Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti

Ya

Ya

Tidak

INTERPRETASI KPSP
Jumlah jawaban YA = 7 (perkembangan anak meragukan)

ANAK DENGAN PERKEMBANGAN MERAGUKAN (M)


Konsultasikan nomer jawaban tidak , mintalah jenis stimulasi apa yang diberikan lebih sering . Lakukan stimulasi intensif selama 2 minggu untuk mengejar keter tinggalan anak . Bila anak sakit lakukan pemeriksaan kesehatan pada dokter/dokter anak . Tanyakan adakah penyakit pada anak ter sebut yang menghambat perkembangannya. Lakukan KPSP ulang setelah 2 minggu menggunakan daf tar KPSP yang sama pada saat anak per tama dinilai. Bila usia anak sudah berpindah golongan dan KPSP yang per tama sudah bisa semua dilakukan. Lakukan lagi untuk KPSP yang sesuai umur anak . Misalnya umur anak sekarang adalah 8 bulan 2 minggu, dan ia hanya bisa 7-8 YA . Lakukan stimulasi selama 2 minggu. Pada saat menilai KPSP kembali gunakan dulu KPSP 6 bulan. Bila semua bisa, karena anak sudah berusia 9 bulan, bisa dilaksanakan KPSP 9 bulan. Lakukan skrining rutin, pastikan anak tidak mengalami keter tinggalan lagi. Bila setelah 2 minggu intensif stimulasi, jawaban masih (M) = 7 -8 jawaban YA . Konsultasikan dengan dokter spesialis anak atau ke rumah sakit dengan fasilitas klinik tumbuh kembang .