BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSM ______________ ( L/P ) BAWAH ____ TAHUN

PERMAINAN / SUKAN
NEGERI

R01

: _______________________________
: _______________________________

Nama Pemain

: ________________________________________________

Alamat Pemain

: ________________________________________________
________________________________________________

No. Kad Pengenalan

: __________________

No. Telefon
(Rumah)

: _____________

Tarikh Daftar / Daftar

semula ke sekolah

: __________________

No. Daftar
Sekolah

: _____________

Sediakan 2 keping gambar

ukuran passport
1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / Penjaga : _____________________________________
No. Telefon (Rumah/Bimbit) : ______________________

No. KP : _____________________

No. Telefon (Pejabat) : _____________________

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
______________________ untuk pasukan _________________________ dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling dan syarat-syarat mengenai aktiviti ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________

Tarikh : _____________________

AKUAN PENGETUA / GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan
Alamat Sekolah

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

_____________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama :
No. KP :

_____________________________________
Tarikh

AKUAN GURU PENGIRING

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

________________________
Pengurus Pasukan
Nama
:
No. K/P
:
Jawatan
:
Tarikh
:
mm

_________________________________________________
Setiausaha Agong MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama
:
No. K/P
:
Jawatan :
Tarikh
: