KASUS KECIL

SEORANG WANITA 30 TAHUN DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF) GRADE II DAN HIPERTENSI STAGE II

Oleh: Muvida (G99122080)

Residen

Pembimbing

dr. Diding Heri Prasetyo

dr. Sumardjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI 2014

DAFTAR MASALAH

No. 1. 2. 3

Masalah DHF Grade 1 Trombositopenia Hipertensi stage II

Tanggal 26/01/2014 26/01/2014 26/01/2014

Selesai

Terkontrol

Tetap

LAPORAN KASUS

I.

ANAMNESIS A. Identitas penderita Nama Umur : Ny. Jm : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Agama Pekerjaan Alamat No RM Masuk RS : Islam : Ibu rumah tangga : Bandung Kulon : 14452192 : 26 Januari 2014

Pemeriksaan : 26 Januari 2014

B. Keluhan utama Demam

C. Riwayat penyakit sekarang Sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi mendadak. Demam timbul terus menerus. Pasien belum berusaha meminum obat apapun untuk mengurangi demam. Pasien sulit beraktivitas karena demamnya. Demam disertai dengan mual. Keluhan mual hilang timbul. Mual tidak disertai dengan muntah dan tidak dipengaruhi makanan. Keluhan mual menyebabkan nafsu makan pasien menurun. Pasien tidak mengeluh adanya gusi berdarah, mimisan, maupun keluar bintik-bintik merah di kulit. Pada pemeriksaan, pasien sedang mengalami menstruasi namun pasien mengaku darah yang keluar sama seperti biasanya. Beberapa tetangga pasien baru-baru ini dirawat karena demam berdarah. Batuk (-), pilek (-), telinga berdenging (-). Pasien tidak pernah berkunjung ke luar Jawa atau daerah endemik malaria.

Pasien juga mengeluh mbeseseg yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien hanya BAB 1 kali dalam 3 hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi keras, darah (-), lendir (-). Pasien BAK 3-6 kali sehari masing-masing - 1 gelas belimbing warna kuning jernih. BAK merah (-), nyeri saat BAK (-).

D. Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit serupa Riwayat sakit gula : (-) : (-)

Riwayat tekanan darah tinggi : (-) Riwayat maag Riwayat alergi Riwayat sakit asma Riwayat mondok : (+) : (-) : (-) : (-)

E. Riwayat penyakit keluarga Riwayat sakit serupa : (-)

Riwayat tekanan darah tinggi : (-) Riwayat sakit gula Riwayat sakit maag Riwayat alergi Riwayat mondok : (-) : (-) : (-) : (-)

F. Riwayat sosial ekonomi Penderita adalah wanita usia 30 tahun, seorang ibu rumah tangga. Saat ini tinggal bersama suami dan anaknya. Biaya hidup sehari-hari dibiayai oleh suaminya yang bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien berobat dengan fasilitas Jamkesmas.

G. Anamnesis sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : demam : sakit kepala (-), nggliyer (-), leher kaku (-) : pandangan kabur (-), berkunang-kunang (-) : pilek (-), mimisan (-) : pendengaran berkurang (-), pendengaran berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-) : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-). Tenggorokan Sistem respirasi Sistem kardiovaskuler Sistem gastrointestinal : sakit menelan (-), tenggorokan gatal (-). : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-) : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas saat berjalan jauh (-) : nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-), ulu hati panas (-), mbeseseg (+), BAB 1x selama 3 hari, konsistensi keras, warna kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-), nyeri perut saat BAB (-) Sistem musculoskeletal Sistem genitouterina : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+), kejang (-) : BAK 3-6 x sehari - 1 gelas belimbing, warna kuning jernih, nyeri ketika buang air kecil (-), anyang-anyangan (-), panas saat BAK (-) System neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan

(-), gelisah (-), mengigau (-). Ekstremitas Atas : : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-). Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (/-).

II. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Vital sign : : compos mentis, pasien tampak lemas, kesan gizi lebih

Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi Nafas Suhu : : 65 kg : 121 x/menit : 24 x/menit : 37,7 C

Status gizi Kulit

Berat badan

Tinggi badan : 155 cm BMI Kesimpulan : 27,05 : overweight

: ikterik (-), eritema (-), kulit kering (-), hematoma (-), rumple leed (+), hematoma (-)

Kepala Wajah Mata

: mesocephal, rambut hitam, luka (-) : moon face (-), sianosis (-), atrofi muskulus temporalis (-), : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-), strabismus (-/-)

Hidung Telinga

: epistaksis (-), napas cuping hidung (-), secret (-) : secret (-), darah (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketuk mastoid (-)

Mulut

: sianosis (-), papil lidah atrofi (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (), papil lidah atrofi (-), luka sudut bibir (-),

Leher Thorax Jantung Inspeksi Palpasi

: JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, KGB tidak membesar : retraksi (-), normochest, simetris : : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba pada SIC IV 1 cm medial linea midclavicularis sinistra

Perkusi Batas kiri atas

: : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC II linea parasternalis dextra : SIC IV 1 cm linea midclavicularis sinistra : SIC IV linea sternalis dextra

Batas kanan atas Batas kiri bawah Batas kanan bawah Paru Inspeksi Statis Auskultasi :

: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, tanda inflamasi (-)

Dinamis

: pengembangan dada kanan-kiri simetris, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula (-)

Palpasi Perkusi Auslkultasi

: nyeri tekan (-), fremitus raba kanan=kiri : sonor/sonor : suara dasar vesikuler seluruh lapang paru, suara tambahan (-)

Abdomen -

: : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-) : bising usus (+) normal 12 x/menit : timpani, undulasi (-), pekak alih (-), liver span 16 cm : supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 5 cm bawah arcus

Inspeksi Ausklutasi Perkusi Palpasi

costae dextra, 3 cm bawah processus xyphoideus, konsistensi kenyal, permukaan licin, tepi tajam, tidak nyeri tekan. Ekstremitas: Petekie rumple leed + oedem -

Akral dingin -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hematologi rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Hitung jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Protein plasma 0,50 0,20 35,40 50,50 13,40 6,4 % % % % % g/dl 1.00-2.00 0.00-1.00 55.00-80.00 33.00-48.00 0.00-6.00 6-8 16,7 47,6 5,9 8 5,90 g/dl % Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul 14,0-17,5 33-45 4,5-14,5 150-450 4,50-5,90 26/01/2014 Satuan Rujukan

Kimia klinik Ureum Creatinin SGOT SGPT 33 0,94 169 87 Mg/dl Mg/dl u/l u/l 10-50 0,6 1,1 0-35 0-45

IV. RESUME Pasien wanita usia 30 tahun mengeluh demam sejak 7 hari disertai mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), mbeseseg (+). Riwayat tetangga menderita demam berdarah (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,7 C, rumple leed (+), liver span 16 cm, hepar teraba 5 cm di bawah arcus costae dextra dan 3 cm bawah bawah processus xyphoideus. Perdarahan spontan (-). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hematokrit 47,6%, trombosit 8 x 103/ul ,SGOT 169 u/L, SGPT 87 u/L.

V. DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis: 1. Demam 7 hari mendadak tinggi 2. Mual 3. Mbeseseg 4. Tetangga pasien menderita demam berdarah Pemeriksaan fisik: 5. Suhu 37,7C 6. Tekanan darah 140/100 mmHg 7. Rumple leed (+) 8. Liver span 16 cm 9. Hepar teraba 5 cm di bawah arcus costae dextra dan 3 cm bawah bawah processus xyphoideus, konsistensi kenyal, permukaan licin, tepi tajam, tidak nyeri tekan.

Pemeriksaan penunjang: 10. Hematokrit 47,6% 11. Trombosit 12 x 103/ul 12. SGOT 169 u/L 13. SGPT 87 u/L

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS 1. Poin 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 DHF grade 1 2. Poin 11 3. Poin 6 Trombositopenia - Hipertensi stage II

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1: DHF grade 1 Ass : Demam 7 hari, mual, perut sebah, rumple leed (+), hepatomegali, SGOT 169 u/L, SGPT 87 u/L, Hematokrit 47,6%, trombosit 8 x 103/ul IpTx : - Bed rest total - O2 3 lpm - Diet lunak TKTP - Infus RL 30 tpm - Injeksi Ondansetron 2 mg/8 jam - Injeksi Methyl Prednisolon 20 mg/8 jam - Paracetamol 3 x 500 mg jika T > 38C Ip Mx: - KUVS - DR 3/24 jam Ip Ex : Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang DHF dan komplikasinya

Problem 2: Trombositopenia Ass IPDx IPTx : AT 8.000/uL :: Transfusi trombosit 5 kolf

IPMx IPEx

: AT/jam : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien sangat rentan mengalami perdarahan yang sulit dihentikan dan bisa mengancam nyawa sehingga pasien harus beristirahat total.

Problem 3. Hipertensi stage II Ass IpDx IpTx : TD 140/100 :: - Captopril 3 x 25 mg - Amlodipin 1 x 5 mg IpMx :KUVS

IpEx : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.