Laporan Kasus

Seorang Laki-laki Berusia 53 tahun Datang Dengan Penurunan Kesadaran Sejak 3 hari SMRS

Oleh: M. Aprizal Putera, S.Ked Norawaty Maas, S.Ked Pembimbing: Dr. Vidi Orba Busro, SpPD DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RSMH PALEMBANG, FK UNSRI 2013

IDENTIFIKASI
Nama : Tuan E bin M Usia : 53 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Dusun I Kec. Pedamaran Kab OKI, Kec Talang Kelapa, Kayu Agung Status : Menikah Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMA MRS : 27 April 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama - 3 hari SMRS Os mengalami penurunan kesadaran Riwayat Perjalanan Penyakit 3 bulan SMRS os mengeluh demam (+), mual (+), muntah (+), frekuensi 2x sehari, isi apa yang dimakan, banyaknya 1/4 gelas aqua, badan terlihat kuning. BAK berwarna seperti teh tua, BAB setengah cair, agak lembek berwarna kuning. Os berobat ke dokter umum dan diberi obat kemudian gejala berkurang. 1 bulan SMRS os mengeluh perut bertambah besar, dan os dianjurkan untuk operasi hernia yang telah diderita Os selama 1 tahun.

CONT

15 hari SMRS Os ke RSMH untuk melakukan operasi dan disuruh puasa terlebih dahulu. Namun operasi batal lalu Os pulang kerumah. 3 hari SMRS OS sering berkata kacau, tidak bisa tidur, bicara melantur, badan dan mata os juga menguning, sesak (+), demam (+), sakit kepala (-), mual (+), muntah (+), frekuensi 3-4 kali sehari, isi apa yang dimakan, perut dirasakan kencang, terasa penuh dan semakin membesar membesar, nyeri ulu hati (+). BAK sedikit-sedikit, warna seperti teh tua, BAB cair berwarna seperti cincau, frekuensi 3-4 kali sehari, gelas aqua. Os berobat ke IGD RSMH, lalu menginap selama 4 hari. Selama di IGD perut terasa semakin membesar. Os lalu dikirim ke bag. Bedah dan dirawat selama 2 hari. Os di USG lalu dinyatakan oleh bagian Bedah os harus dirawat di Bagian PDL. Os kemudian diambil alih rawat oleh bagian PDL RSMH.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat pernah transfusi darah tidak ada. Riwayat sakit kuning ada. Dirawat 2 kali di RSUD Kayu agung dirawat 10 hari dan RS Charitas dirawat 10 hari pada tahun 2010 dan dinyatakan sembuh. Riwayat kencing manis disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat sakit kuning dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok ada 40 tahun, sehari 1 bungkus. Riwayat minum minuman beralkohol disangkal. Riwayat minum obat sakit kepala ada Riwayat minum jamu pegal linu dan minum jamu penambah berat badan selama 3 tahun. Dan rutin berturut-turut selama 1 tahun terakhir.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu Gizi

Dehidrasi LP

: Tampak sakit : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 110/70 mmHg : 78 x/ menit : 21 x/menit : 36,8C : Normal (IMT = 24,84 ; BB 66 kg, TB 163 cm) : (-) : 98 cm

KEADAAN SPESIFIK
Kulit Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut tidak ada, pigmentasi masih dalam batas normal, keringat umum dan lokal (-), turgor cukup, telapak tangan pucat dan ikterik (+) minimal, perabaan suhu= normal, nodul subkutan tidak ada, pertumbuhan rambut normal, sianosis (-).

Kepala Bentuk oval simetris normocephaly, ekspresi biasa, rambut rontok (-), alopecia (-), malar rash (-), deformitas (-). Mata Eksopthalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (+), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan bola mata ke segala arah baik, visus menurun, lapangan pandang menyempit (-).

CONT
Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, mukosa baik, sekret (-), sumbatan (-), epistaksis (-), pernapasan cuping hidung (-). Telinga Kedua meatus akustikus dalam keadaan normal, lubang telinga cukup bersih, tophi (-), nyeri tekan proccesus mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik. Mulut Bibir simetris, pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), rhagaden (-), stomatitis (-), cheilitis (-), atropi papil (-), bau pernafasan khas (-), sianosis (-).

CONT
Leher JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid(-), hipertrofi M. Sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-).

Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla dan inguinal tidak ada pembesaran.

DADA
Paru-paru (Depan) Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris, retraksi dan pelebaran sela iga, statis dan dinamis simetris, spider naevi (-) Palpasi : Strem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rhonki (), Wheezing (-)

CONT
Paru-paru (Belakang) nspeksi : Bentuk dada tidak simetris, retraksi dan pelebaran sela iga, statis dan dinamis simetris, spider naevi (-) Palpasi : Strem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rhonki (), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-) Perkusi : Batas atas ICS II Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra Auskultasi: HR 88 x/menit, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi Palpasi

undulasi Perkusi Auskultasi

: cembung, venektasi (-). : tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai, (+) : redup : bising usus (+) normal

Alat Kelamin Hernia skrotum dekstra

Ekstremitas Ekstremitas Atas nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-) pigmentasi normal, palmar eritema (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), telapak tangan pucat dan ikterik (+) minimal Ekstremitas Bawah nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (+/+), jaringan parut (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), telapak kaki pucat dan ikterik (+) minimal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1.
2.

Hemoglobin
Leukosit

11,5 g/dl
17.400/l

L 14-16 g/dl; P 12-14 g/dl

5.000-10.000/l

Kimia klinik
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10 Pemeriksaan Ureum Kreatinin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT Albumin Globulin Protein Total Hasil 48 mg/dL 1,2 mg/dL 16,45 mg/dL 12,48 mg/dL 3,97 mg/dL 304 U/L 89 U/L 1,6 g/dl 5.4 7.0 Nilai normal 16-48.5 mg/dL L 0,7-1,2; P 0.6-1,1 mg/dL <1,1 mg/dL <0,35 mg/dL <0,75 mg/dL L <37 U/L; P<55 U/L L <41 U/L; P<31 U/L 2.5 5.0 g/dl 2.0-3.0 g/dl 0.4 6.3

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Abdomen Interpretasi

Hepar : Bentuk dan ukuran mengecil, permukaan kasar, ascites (+) Lien : Bentuk dan ukuran membesar Gall Blader : Bentuk dan ukuran normal Ginjal : Batu cortex dan medula jelas Vesica urinaria : dalam bentuk normal

Kesan : Sirosis Hepatis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Interpretasi Sinus ritme, aksis normal, HR 88x/m, gelombang P normal, PR interval 0,14 detik, QRS komplek 0,06 detik, R/S di V1<1, S di V1+R di V5/V6, ST-T change (-) kesan: normal.

DIAGNOSIS BANDING
Ensefalopati hepatikum + Ascites e.c. Sirosis Hepatis Ensefalopati hepatikum + Ascites e.c. Keganasan

DIAGNOSIS SEMENTARA
Ensefalopati

hepatikum + Ascites e.c. Sirosis Hepatis

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis : Non farmakologis: Istirahat Diet Hati II Edukasi

PENATALAKSANAAN
Farmakologis : IVFD D5% gtt x/mnt (mikro) Infus human albumin 20% Injeksi ceftriaxone 2x1 gr IV Spironolakton 2 x 100 mg tab Injeksi furosemide 1 x 1 amp IV LOLA 4 ampul (dalam D5 500cc) Kanamycin 4 x 500 mg Propanolol 1 x 10 mg tab Laktulak 3 x 1 C Vit B1, B6, B12 tab 3 x 1 tab

RENCANA PEMERIKSAAN
Endoscopy

Biopsi
HbsAg

hati

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia : malam

TERIMA KASIH