BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Kejang merupakan gangguan neurologis yang lazim pada kelompok umur pediatri dan terjadi dengan frekuensi 4-6 kasus/1000 anak. Kejang ini merupakan penyebab yang paling sering untuk rujukan pada praktek neurologi anak. Adanya gangguan kejang tidak merupakan diagnosis, tetapi gejala suatu gangguan sistem saraf sentral !!!" yang memerlukan pengamatan menyeluru# dan ren$ana manajemen. %enyakit ini juga menjadi sala# satu masala# sistem saraf pusat yang banyak terdapat pada neonatus. Kejadiannya meliputi 0,&' dari semua neonatus baik $ukup bulan maupun kurang bulan. 1 Kejang pada periode bayi neonatus" merupakan keadaan darurat medis, karena kejang dapat mengakibatkan #ipoksia otak yang $ukup berba#aya bagi kelangsungan #idup bayi atau dapat mengakibatkan sekuele di kemudian #ari,
(

disamping itu kejang dapat

merupakan tanda atau gejala dari satu masala# atau lebi#. Kejang #alus/subtle seizure adala# jenis yang paling umum kejang yang terjadi dalam periode neonatal. )enis lain termasuk serangan kloni$, tonik dan myokloni$. !erangan myokloni$ memba*a prognosis terburuk dari segi jangka panjang #asil perkembangan saraf. +nsefalopati iskemik ,ipoksik adala# penyebab paling umum neonatal kejang. (,.eberapa etiologi sering #idup berdampingan di anak-anak mereka dan karena itu penting untuk mengesampingkan penyebab umum seperti #ipoglikemia, #ipokalsemia, meningitis sebelum memulai terapi spesifik. %endekatan yang kompre#ensif untuk manajemen kejang neonatal ditujukan pada periode neonatal yaitu keadaan darurat yang berpotensi signifikan dalam perkembangan ke otak de*asa. /iagnostik dan terapeutik inter0ensi #arus jadi dibentuk segera. 1,4 Angka kejadian kejang pada neonatus terjadi lebi# tinggi pada bayi kurang bulan -,1'" pada bayi dengan usia ke#amilan 2 -0 minggu. /i Amerika !erikat, angka kejadian kejang pada neonatus belum jelas terdeteksi, diperkirakan sekitar 30-1(0 per 1

100.000 neonatus per ta#un. %erbandingannya antara 1-&41000 angka kela#iran. 5enurut !/K6 (00(-(00- angka kematian pada neonatus di 6ndonesia menduduki angka &7' dari angka kematian bayi AK." sedangkan kematian neonatus yang diakibatkan ole# kejang sekitar 10'. & 8eonatus meng#adapi risiko k#usus terserang kejang karena penyakit metabolik, toksik, struktural, dan infeksi lebi# mungkin menjadi nampak selama *aktu ini daripada pada periode ke#idupan lain kapanpun. Kejang neonatus tidak sama dengan kejang pada anak atau orang de*asa karena kon0ulsi tonik klonik $enderung tidak terjadi selama umur bulan pertama. %roses pertumbu#an akson dan tonjolan dendrit juga mielinisasi tidak sempurna pada otak neonatus. Discharge kejang karenanya tidak dapat dengan muda# dijalarkan ke seluru# otak neonatus untuk menimbulkan kejang menyeluru#. Ada setidaknya empat tipe kejang yang dapat dikenali pada bayi baru la#ir. ( B. Tujuan Penulisan %enulisan referat ini bertujuan untuk mengeta#ui definisi, etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan kejang pada neonatus. C. Manfaat Penulisan %enulisan referat ini dapat menamba# k#asana# ilmu pengeta#uan di bidang ilmu kese#atan anak k#ususnya mengenai kejang pada neonatus.

BAB II (

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi 8eonatus adala# bayi baru la#ir yang berusia di ba*a# (3 #ari. Kejang kon0ulsi" merupakan gangguan fungsi otak tanpa sengaja paroksismal yang dapat nampak sebagai gangguan atau ke#ilangan kesadaran, akti0itas motorik abnormal, kelainan perilaku, gangguan sensoris, atau disfungsi autonom. Kejang pada neonatus adala# peruba#an paroksismal fungsi neurologis tingka# laku dan atau fungsi motorik" akibat aktifitas yang terus menerus dari neuron diotak dan terjadi dalam (3 #ari pertama ke#idupan pada bayi $ukup bulan atau sampai usia konsepsi 44 minggu pada bayi kurang bulan.(,6 B. Eti l gi +tiologi kejang pada neonatus adala# sebagai berikut 4 a. Ensefal !ati iske"ik #i! ksik 5erupakan penyebab tersering 60-6&'" kejang pada ..9, biasanya terjadi dalam *aktu (4 jam pertama, dapat terjadi pada .:. maupun .K. terutama bayi dengan asfiksia. .entuk kejang subtle atau multifokal klonik serta fokal klonik. Kasus iskemik #ipoksik disertai kejang, (0 ' akan mengalami infark serebral. 5anifestasi klinis ensefalopati #ipoksik ; iskemik dapat dibagi dalam - stadium,yaitu 4 ringan, sedang dan berat. 5anifestasi kejang terjadi pada stadium sedang dan berat.(

$. Per%ara#an Intrakranial %erdara#an matriks germinal atau intra0entrikel adala# penyebab kejang tersering pada bayi preterm. !$#er menentukan 4& ' bayi preterm dengan kejang mengalami perdara#an matriks germinal atau intra0entrikel <5,-6=,".

%erdara#an intrakranial sering sulit disebut sebagai penyebab tunggal kejang, biasanya ber#ubungan dengan penyebab lain, yaitu 4 1. %erdara#an sub ara$#noid %erdara#an yang sering dijumpai pada ..9, kemungkinan karena robekan 0ena superfisial akibat partus lama. %ada mulanya bayi tampak baik, tiba-tiba dapat terjadi kejang pada #ari pertama atau #ari kedua. %ungsi lumbal #arus dikerjakan untuk mengeta#ui apaka# terdapat dara# di dalam $airan serebrospinal. %emeriksaan :>-!$an sangat berguna untuk menentukan letak dan luasnya perdara#an. %emeriksaan perdara#an perlu dikerjakan untuk menyingkirkan kemungkinan koagulopati. 7 (. %erdara#an subdural %erdara#an ini umumnya terjadi akibat robekan tentorium di dekat falks serebri. Keadaan ini akibat molase kepala yang berlebi#an pada letak 0erteks , letak muka dan partus lama. /ara# terkumpul di fosa posterior dan dapat menekan batang otak. 5anifestasi klinis #amper sama dengan ensefalopati #ipoksik-iskemik ringan sampai sedang. .ila terjadi penekanan pada batang otak terdapat pernapasan yang tidak teratur, kesadaran menurun, tangis melengking, ubun-ubun besar menonjol dan kejang. %erdara#an pada parenkim otak kadangkadang dapat menyertai perdara#an subdural. /eteksi kelainan ini dengan pemeriksaan ?!< atau :>-!$an. %erdara#an yang ke$il tidak membutu#kan pengobatan, tetapi pada perdara#an yang besar dan menekan batang otak perlu dilakukan tindakan beda# untuk mengeluarkan dara#. 5ortilitas tinggi, dan pada bayi yang #idup biasanya terdapat gejala sisa neurologis. (,7 -. %erdara#an peri0entrikuler/ intra0entrikuler <ambaran klinis perdara#an intra0entrikuler tergantung kepada beratnya penyakit dan saat terjadinya perdara#an. %ada bayi yang mengalami trauma atau asfiksia biasanya kelainan timbul pada #ari pertama atau kedua setela# la#ir. %ada .K. dapat mengalami perdara#an #ebat, gejala timbul dalam *aktu beberapa 4

menit sampai beberapa jam berupa gangguan napas, kejang tonik umum, pupil terfiksasi, kuadriparesis flaksid, deserebrasi dan stupor atau koma yang dalam. %ada perdara#an sedikit, gejala timbul dalam beberapa jam sampai beberapa #ari sampai penurunan kesadaran, kurang aktif, #ipotonia, kelainan posisi dan pergerakan bola mata seperti de0iasi, fiksasi 0erti$al dan #orizontal disertai dengan gangguan respirasi. .ila keadaan memburuk akan timbul kejang. .:. biasanya disertai ri*ayat intrapartum misalnya trauma, pas$a-pemberian $airan #ipertonik se$ara $epat terutama natrium bikarbonat dan asfiksia. 5anifesasi klinis yang timbul ber0ariasi mulai dari asimtomatik sampai gejala yang #ebat. <ejala neurologis yang paling umum dijumpai adala# kejang yang dapat bersifat fokal, multifokal atau umum. /i samping itu terdapat manifestasi berupa apnu, sianosis, letargi, jitteriness, munta#, ubun-ubun besar menonjol, tangis melengking dan peruba#an tonus otot.-

&. Meta$ lik %enyebab paling sering kejang metabolik adala# 4 1. ,ipoglikemia .ayi dengan kadar glukosa dara# 2 4& mg/d9 disebut #ipoglikemia. Kadang asimtomatis. ,ipoglikemia yang berkepanjangan dan berulang dapat mengakibatkan dampak yang menetap pada !!%. ..9 yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya #ipoglikemia adala# 4 .ayi Ke$il untuk masa ke#amilan, .ayi .esar untuk masa ke#amilan dan bayi dari 6bu dengan /iabetes 5ellitus. ,ipoglikemi dapat menjadi penyebab dasar pada kejang ..9 dan gejala neurologis lainnya seperti apnu, letargi dan jiterness. Kejang seperti #ipoglikemia ini sering di#ibungkan dengan penyebab kejang yang lain. ,anya sekitar -' yang benar disebabkan karena #ipoglikemia. >idak ada keraguan pemberian terapi de@trose intra0ena jika ditemukan kadar glukosa renda# pada bayi kejang, untuk mengembalikan kadar gula dara# kembali se$epatrnya. (. ,ipokalsemia/ #ipomagnesemia &

Kejadian a*al kejang akibat #ipokalsemia pada #ari pertama dan kedua. 9ebi# sering didapatkan pada ..9A dan sering di#ubungkan dengan keadaan asfiksia serta bayi dari ibu dengan diabetes mellitus. ,ipokalsemia didefinisikan kadar kalsium 2 7,& mg/d9 21,37 mmol/9", biasanya disertai kadar fosfat B mg/d9 B 0,1&mmol/9", seperti #ipoglikemia kadang asimtomatis. !ering ber#ubungan dengan prematuritas atau kesulitan persalinan dan asfiksia. Kadar magnesium yang renda# sering terjadi bersama dengan #ipokalsemi dan perlu diterapi agar memberikan respon yang baik untuk meng#entikan kejang. 5ekanisme terjadinya #ipokalsemia bersamaan dengan #ipomagnesemia belum jelas. .ila kejang pada bayi berat la#ir renda# yang disebabkan ole# #ipokalsemia diberikan kalsium glukonat kejang masi# belum ber#enti #arus dipikirkan adanya #ipomagnesemia. (,7 -. ,iponatremia dan #ipernatremia Kadar natrium serum yang sangat tinggi, sangat renda# atau yang mengalami peruba#an dengan sangat $epat, sering terjadi pada kondisi tertentu seperti Syndrome of Inappropreiate Anti-Diuretic Hormone !6A/,", sindroma .artter atau de#idrasi berat dapat menyebabkan kejang. !6A/, ber#ubungan dengan keadaan sekunder dari meningitis atau perdara#an intra$ranial, terapi diuretika, ke#ilangan garam yang berlebi#an atau asupan $airan yang mengandung kadar natrium yang renda#, #iponatremia dapat terjadi akibat minum air, pemberian infus intra0ena yang berlebi#an atau akibat pengeluaran natrium yang berlebi#an le*at ken$ing dan feses. ,ipernatremia terjadi akibat de#idrasi berat atau iatrogenik atau sekunder akibat asupan natrium yang berlebi#an. /apat juga terjadi akibat pemberian natrium yang berlebi#an se$ara oral maupun parenteral.-,6

%. Infeksi 6nfeksi terjadi sekitar &-10' dari seluru# penyebab kejang ..9, bakteri, nonbakteri maupun kongenital dapat menyebabkan kejang ..9, biasanya terjadi setela# minggu pertama ke#idupan. 6

6nfeksi digolongkan menjadi4 1. 6nfeksi akut 6nfeksi bakteri atau 0irus pada !!% dengan atau tanpa keadaan sepsis dapat mengakibatkan kejang, biasanya sering ber#ubungan dengan meningitis. Kuman gram negati0e sering mengakibatkan infeksi intrakranial dan sistemik pada ..9. .akteri yang sering ditemukan adala# group . strepto$o$$us, +s$#eri$ia $oli, 9isteria sp, !tap#ylo$o$$us dan %seudomonas spe$ies. (. 6nfeksi kronik 6nfeksi intrauterin yang berlangsung lama 4 to@oplasmosis, rubella, $ytomegalo0irus, #erpes >CA:,", treponema pallidum .7

e. Kernikterus'ensefal !ati $iliru$in !uatu keadaan ensefalopati akut dengan sekuele neurologis yang disertai meningkatkan kadar serum bilirubin dalam dara#. .ilirubin indirek menyebabkan kerusakan otak pada .:. apabila melebi#i (0mg/dl. %ada bayi prematur yang sakit, kadar 10mg/dl suda# berba#aya. Kemungkinan kerusakan otak yang terjadi tidak #anya disebabkan ole# kadar bilirubin yang tinggi tetapi tergantung kepada lamanya #iperbilirubinemia. .K. yang sakit dengan sindrom distress pernapasan, asidosis mempunyai risiko yang tinggi untuk terjadinya kernikterus. 5anifestasi klinis kernikterus terdiri dari #ipotonia, letargi dan refleks meng#isap lema#. %ada #ari kedua terdapat gejala demam, regiditas dan posisi dalam opistotonus. !elanjutnya gambaran klinis bulan pertama menunjukkan tonus otot meningkatkan progresif. !indrom klinis yang tampak sesuda# ta#un pertama meliputi 4 1" disfungsi ekstra piramidal biasanya berbentuk atetosis dan koraD ("gangguan gerak bola mata 0ertikal, 7

ke atas lebi# dari pada ke ba*a#, terdapat 10' kasusD -" ke#ilangan pendengaran frekuensi tinggi terdapat pada 60' kasusD 4" retardasi mental terdapat pada (&' kasus.

f. Kejang (ang $er#u$ungan %engan $at 1. %engaru# pember#entian obat Drug withdrawl" Ke$anduan metadon pada ibu #amil sering dikaitkan dengan kejang ..9 karena efek putus obat dari ke$anduan #eroin. 6bu yang ketagi#an dengan obat narkotik selama #amil, bayi yang dila#irkan dalam (4 jam pertama terdapat gejala gelisa#, jitteriness dan kadang-kadang terdapat kejang. Kejang akibat putus obat withdrawl" terjadi pertama kali pada usia - #ari pertama dengan onset rata-rata 10 #ari. Kejang tersebut dapat menetap untuk beberapa bulan. >remor dialami ole# bayi yang mendapatkan infus narkotik jangka panjang untuk mengurangi rasa sakit dan tela# diper#atikan pula efek serupa dari midazolam untuk sedasi pada .K.. (. 6ntoksikasi anestesi lo$al Kejang akibat intoksikasi anestesi lokal/anestesi blok pada ibu yang masuk ke dalam sirkulasi janin. 6ni dapat terjadi akibat anestesi blok paraser0ikal, pudendal atau epidural serta anestesi lo$al pada episiotomi yang tidak tepat. :uriga intoksikasi bila didapatkan pupil tetap dilatasi pada pemeriksaan reflek pupil dan gerakan mata terfiksasi pada reflek okulosefalik refle dollEs eye meng#ilang". .ayi la#ir menunjukkan Apgar skor yang renda#, #ipotonia dan #ipo0entilasi. Kejang terjadi dalam *aktu 6 jam pertama kela#iran.%rognosisnya baik, bila diberikan pengobatan suportif yang memadai akan membaik setela# (4-43 jam.6,3

Pen(e$a$ kejang lainn(a (ang jarang terja%i g. )angguan Perke"$angan *tak Kelainan disebabkan karena terganggunya perkebangan otak. .eberapa kelainan susunan saraf pusat dapat menimbulkan kejang pada #ari pertama ke#idupan. %enyebab yang sering ditemukan adala# disgenesis korteks serebri, dapat disertai keadaan 4 dismorfi, #idrosefalus, mikrosefalus. Kelainan migrasi sel saraf seperti lisensefali atau s$#izensefali dapat terjadi pada kejang ..9.

#. Kelainan (ang %iturunkan 1. <angguan metabolisme asam amino Kejang biasanya terjadi antara &-14 #ari setela# bayi la#ir. >ermasuk kelainan ini adala#4 maple syrup urine disease, isovaleric academia, glycine encephalopathy, arginosuccsinic aciduria dan pheny etonuria (. Ketergantungan dan kekurangan piridoksin Kasus pertama kejang tak terkontrol yang berespon pada piridoksin dilaporkan ole# ,unt dkk pada ta#un 11&4. Ketergantungan piridoksin terjadi akibat gangguan metabolisme piridoksin. /asar dari kelainan ini kemungkinan karena kekurangan dalam pengikatan koenzim piridoksal fosfat pada glutamik dekarboksilase, yaitu enzim yang terlibat dalam pembentukan gama-aminobutyri$ a$id <A.A". Kekurangan atau meng#ilangnya <A.A, yaitu suatu zat transmitter in#ibisi yang dapat menimbulkan kejang . Kejang sering terjadi pada jam pertama ke#idupan, ba#kan sejak dalam kandungan. Kejang ini bersifat resisten ter#adap antikon0ulsan. %ada ..9 dengan kejang yang diduga karena gangguan metabolik, tidak membaik dengan pemberian glu$ose, kalsium, antikon0ulsan dan sebagainya dapat diberikan piridoksin intra0ena sebaiknya dengan monitoring ++<. !ebelum pengobatan ++< menjadi normal. .ila 1

gambaran ++< normal dan serangan kejang ber#enti, diagnosis ketergantungan piridoksin dapat ditegakkan.

i. I%i !atik Kejang pada ..9 yang tidak diketa#ui penyebabnya, se$ara relatif sering menunjukkan #asil yang baik. >etapi pada kejang berulang yang lama, resisten ter#adap pengobatan atau kejang terulang sesuda# pengobatan di#entikan menunjukkan kemungkinan adanya kerusakan di otak. %ada golongan idiopatik terdapat ( #al yang perlu mendapat per#atian yaitu, kejang ..9 familial jinak dan kejang #ari kelima

1.

Kejang ..9 familial jinak !enign familial "eonatal seizures" Kejang ini diturunkan se$ara autosomal dominan, pertama diketa#ui ta#un 1164. %enanda genetik menunjukkan adanya mutasi pada kromosom (1F1-.- dan 3F.(4. Kejang terjadi antara #ari kedua dan #ari kelima belas sesuda# la#ir, dan kebanyakan 30'" dimulai pada #ari kedua dan ketiga setela# la#ir. )enis kejang biasanya klonik, sering berulang sampai beberapa pulu# kali per #ari tetapi ber#enti se$ara spontan setela# beberapa lama, biasanya serangan kejang ber#enti pada usia 6 bulan. %ada keadaan antara kejang bayi tampak normal. /iagnosis ditegakkan berdasarkan ri*ayat keluarga ada yang perna# mengalami kejang. Kelainan elektrografis yang spesifik berupa gelombang datar diikuti gelombang bilateral spi e dan slow. Kejang dapat di#entikan dengan obat-obatan biasa dan prognosis untuk perkembangan anak baik.

(.

Kejang #ari kelima #he $ifth day fits" Kejang ini adala# kejang berulang antara #ari ketiga dan ketuju# ke#idupan, paling sering terjadi pada #ari ke 4 dan & 30-10'" berlangsung #ingga ( minggu 10

pada .:. dengan ri*ayat kela#iran normal dan tidak terdapat kelainan neurologis pada beberapa #ari pertama ke#idupan. !erangan kejang yang terjadi dapat berbentuk klonik fokal atau multifokal dan serangan apneu. %enyebabnya masi# merupakan misteri, meskipun kadar zin$ pada $airan serebrospinal yang renda# ditemukan pada beberapa kasus. -. .angkitan klonus pada ..9 tidur .enign "eonatal Sleep %io lonus" Kejang mioklonik #anya terjadi saat ..9 tidur, dan ++< nya normal. 5ioklonus terjadi pada semua fase tidur meskipun frekuensinya tergantung fase tidurnya dan paling sering saat ..9 tidur tenang. Kejang meng#ilang saat usia 6 bulan. >idak diperlukan terapi, dan orang tua #arus diyakinkan jika kejang ini pada ak#irnya akan ber#enti sendiri.

A+itan Kejang Kebanyakan dimulai antara 1( #ingga 43 jam setela# la#ir. %enelitian pada binatang menunjukkan ba#*a kejang mun$ul --1- jam setela# terjadi keadaan #ipoksik iskemik dan sesuai dengan yang kita keta#ui tentang pelepasan dan peng#an$uran glutamate selama fase reperfusi sekunder. Keadaan yang sama dapat terjadi pada bayi. Kejang onset lanjut member kesan meningitis, kejang familial benigna atau #ipokalsemia. A*itan kejang pada setiap etiologi dapat berbeda, perbedaan tersebut dapat digunakan untuk memperkirakan penyebab kejang.

>abel 1. A*itan kejang berdasarkan etiologi11 11

+tiologi

Cnset #ari" 0-BKurang bulan GGG G G G GG GG GG :ukup bulan GGG G GG GG

+nsefalopati 6skemik #ipoksik %erdara#an intra$ranial ).6nfeksi <angguan perkembangan otak ,ipoglikemia ,ipokalsemi !indrom epilepti$

G G G G

G G G G G

G G

G G G

Keterangan 4 GGG sering terjadiD GGjarang terjadiD G sangat jarang terjadi

C. E!i%e"i l gi Angka kejadian kejang pada neonatus umumnya berkisar antara 1,&-14 per 100 kela#iran #idup. Kejadiannya lebi# tinggi pada bayi kurang bulan -,1'" yaitu pada bayi dengan usia ke#amilan 2 -0 minggu. /i Amerika !erikat, angka kejadian kejang pada neonatus belum jelas terdeteksi, diperkirakan sekitar 30-1(0 per 100.000 neonatus per ta#un. %erbandingannya antara 1-&41000 angka kela#iran. 5enurut menurut !/K6 (00((00- angka kematian pada neonatus di 6ndonesia menduduki angka &7' dari angka kematian bayi AK." sedangkan kematian neonatus yang diakibatkan ole# kejang sekitar 10'. -,7 1(

/i 6ndia angka insiden & per 1000 kela#iran #idup antara 11&1 dan 116(. "asional "eonatal &erinatal Database 88%/" dari 6ndia yang dikumpulkan informasi dari 13 pusat dari di seluru# negeri pada ta#un (00(-0- tela# melaporkan insiden 1.0'. 1 D. Klasifikasi Klasifikasi kejang pada neonatal dibagi menjadi ( yaitu $lini$al seizure dan ele$troen$#epalograp#i$ seizure. 1 1. :lini$al seizure 4 a. !ubtle b. >onik $. Klonik d. myoklonik (. +le$troen$#ep#alograp#i$ seizure 4 a. b. +pilepti$ 8on +pilepti$ 1

E. Pat genesis Kejang pada neonatus berbeda dengan kejang pada bayi atau anak yang lebi# besar. Karena perkembangan otak neonatus yang belum sempurna. Korteks pada neonatus belum matur dibandingkan batang otaknya. 5yelinisasi dan sinaps aksodendrit sinaptogenesis" yang belum sempurna pada daera# korteks menyebabkan penyebaran rangsang ke seluru# korteks sinkronisasi bilateral suatu rangsang" tidak terjadi. Aangsang dapat menyebar perla#an-la#an ke #emisfer kontralateral dan tidak berlangsung sekaligus bersama-sama. 6nila# yang menyebabkan kejang pada neonatus tidak perna# bersifat kejang tonik klonik umum. 11 5ekanisme dasar terjadinya kejang akibat lon$atan muatan listrik yang berlebi#an dan sinkron pada otak atau depolarisasi otak yang mengakibatkan gerakan yang berulang. >erjadinya depolarisasi pada syaraf akibat masuknya 8atrium dan repolarisasi terjadi karena keluarnya Kalium melalui membrane sel. ?ntuk memperta#ankan potensial membrane memerlukan energi yang berasal dari A>% dan tergantung pada mekanisme pompa yaitu keluarnya 8atrium dan masuknya Kalium. 1-

/epolarisasi yang berlebi#an dapat terjadi paling tidak akibat beberapa #al 4 1. <angguan produksi energi dapat mengakibatkan gangguan mekanisme pompa 8atrium dan Kalium. ,ipoksemia dan ,ipoglikemia dapat mengakibatkan penurunan yang tajam produksi energi (. -. %eningkatan eksitasi dibanding in#ibisi neurotransmiter dapat mengakibatkan ke$epatan depolarisasi yang berlebi#an %enurunan relatif in#ibisi dibanding eksitasi neurotransmitter dapat mengakibatkan ke$epatan depolarisasi yang berlebi#an. %eruba#an fisiologis selama kejang berupa penurunan yang tajam kadar glukosa otak dibanding kadar glukosa dara# yang tetap normal atau meningkat disertai peningkatan laktat. Keadaan ini menunjukkan mekanisme transportasi pada otak tidak dapat mengimbangi peningkatan kebutu#an yang ada. Kebutu#an oksigen dan aliran dara# otak juga meningkat untuk men$ukupi kebutu#an oksigen dan glukosa. 9aktat terakumulasi selama terjadi kejang, dan p, arteri sangat menurun. >ekanan dara# sistemik meningkat dan aliran dara# otak naik. +fek dramatis jangka pendek ini diikuti ole# peruba#an struktur sel dan #ubungan sinaptik. 4 Henomena kejang pada ..9 dijelaskan ole# =olpe karena keadaan anatomi dan fisiologi pada masa perinatal yang sebagai berikut 1(4 Kea%aan Anat "i susunan s(araf !usat !erinatal , a. b. $. a. b. $. !usunan dendrit dan remifikasi a@onal yang masi# dalam proses pertumbu#an !inaptogenesis belum 5ielinisasi pada system efferent di $orti$al belum lengkap !inaps e@sitatori berkembang menda#ului in#ibisi 8euron kortikal dan #ipo$ampal masi# imatur 6n#ibisi kejang ole# system substansia nigra belum berkembang

Kea%aan fisi l gis !erinatal

5ekanisme penyebab kejang pada BBL >abel (. 5ekanisme %enyebab kejang pada ..9 10

14

Ke"ungkinan !en(e$a$

Kelainan

Kegagalan mekanisme pompa 8atrium dan ,ipoksemi-iskemik, ,ipoglikemia Kalium akibat penurunan A>% +ksitasi neurotransmitter yang berlebi#an %enurunan in#ibisi neurotransmitter Kelainan 8atrium membrane kenaikan sel ,ipoksemi-iskemik, ,ipoglikemia Ketergantungan piridoksin yang ,ipokalsemia dan #ipomagnesemia

mengakibatkan

permiabilitas

-. )ejala klinis <ejala dan tanda kejang yang sering ditemui pada neonatus adala#4 1. Kejang >onik Kejang tonik dapat berbentuk umum atau fokal" (,1 a. Kejang tonik umum4 >erutama bermanifestasi pada neonatus kurang bulan 2 (&00 gram". Hleksi atau ekstensi tonik pada ekstremitas bagian atas, le#er atau batang tubu# dan berkaitan dengan ekstensi tonus pada ekstremitas bagian ba*a#. %ada 3&' kasus kejang tonik tidak berkaitan dengan peruba#an otonomis apapun seperti meningkatnya detak jantung atau tekanan dara#, atau kulit memera#. b. Kejang tonik fokal4 >erli#at dari postur asimetris dari sala# satu ekstremitas atau batang tubu# atau de0iasi tonik kepala atau mata kepala atau mata. !ebagian besar kejang tonik terjadi bersamaan dengan penyakit sistem syaraf pusat yang difus dan perdara#an intra0entrikular. (. Kejang Klonik >erdiri dari gerakan kejut pada ekstremitas yang perla#an I berirama 1-/menit", penyebabnya mungkin fokal/multi-fokal.
(

!etiap gerakan terdiri dari satu

fase gerakan yang $epat dan diikuti ole# fase yang lambat diikuti ole# fase yang lambat. %eruba#an posisi atau memegang ekstremitas yang bergerak tidak akan meng#ambat gerakan tersebut. .iasanya terjadi pada neonatus $ukup bulan. >idak

1&

terjadi #ilang kesadaran. .erkaitan dengan trauma fokal,infarks atau gangguan metabolik. /ikenal ( bentuk 4 a. Hokal 4 terdiri dari gerakan bergetar dari satu atau dua ekstremitas pada sisi unilateral dengan atau tanpa adanya gerakan *aja#. <erakan ini pelan dan ritmik dengan atau tanpa gerakan *aja#. <erakan ini pelan dan ritmik dengan frekuensi 1-4 kali perdetik. b. 5ultifokal 4 Kejang klonik pada ..9 dapat mempunyai lebi# dari satu fo$us atau migrasi terdiri dari gerakan dari satu ekstremitas yang kemudian se$ara a$ak pinda# ke ekstremitas lainnya. .entuk kejang merupakan gerakan klonik sala# satu atau lebi# anggota gerak yang berpinda#-pinda# atau terpisa# se$ara teratur, misalnya kejang klonik lengan kiri diikuti dengan kejang klonik tungkai ba*a# kanan. Kadang-kadang karena kejang yang satu dengan kejang yang lain sering bersinambungan, seola#-ola# member kesan sebagai kejang umum. .entuk kejang ini biasanya terdapat pada gangguan metabolik. Kejang ini lebi# sering dijumpai pada .:. dengan berat lebi# (&00 gram. (,1 -. Kejang 5ioklonik a. b. $. Kejang mioklonik fokal biasanya melibatkan otot fleksor pada ekstremitas. Kejang mioklonik multi-fokal terli#at sebagai gerakan kejutan yg tidak sinkron pd beberapa bagian tubu#. Kejang mioklonik umum terli#at sangat jelas berupa fleksi masif pada kepala dan batang tubu# dengan ekstensi atau fleksi pada ekstremitas. Kejang ini berkaitan dengan patologi !!% yang difus 1 4. Kejang JsubtleK .entuk kejang ini lebi# sering terjadi disbanding tipe kejang yang lain, #ampir &0' dari kejang ..9 baik pada .K. maupun $ukup bulan. 5anifestasi klinis berupa orofasial, termasuk de0iasi mata, kedipan mata, gerakan alis lebi# sering pada .K." yang bergetar berulang-ulang, mata yang tiba-tiba terbuka dengan bola mata terfiksasi ke satu ara# lebi# sering pada .K." gerakan seperti meng#isap, mengunya#, mengeluarkan air liur, menjulurkan lida#, mendayung, bertinju, atau 16

bersepeda.

+pisode

apneu

dapat

disebabkan

ole#

kejang,

diagnosis

ini

dipertimbangkan jika terdapat respon yang lambat ter#adap 0entilasi dengan balon dan sungkup k#ususnya pada neonates preterm dengan lesi intrakranial. (

)erakan (ang "en(eru!ai kejang !a%a BBL 1. Apneu %ada ..9A biasanya pernapasan tidak teratur, diselingi dengan ber#entinya pernapasan --6 detik dan sering diikuti #iperpnea selam 10-&0 detik. .entuk pernapasan ini disebabkan belum sempurnanya pernapasan di batang otak dan ber#ubungan denagn derajat prematuritas. !erangan apneu yang termasuk gejala kejang apabila disertai dengan bentuk serangan kejang yang lain dan tidak disertai bradikardia. !erangan apne tiba-tiba disertai kesadaran menurun pada bayi berat la#ir renda# perlu di$urigai adanya perdara#an intrakranial dengan penekanan pada batang otak. %ada keadaan ini ?!< perlu segera dikerjakan.( (. )itterness )itterness adala# fenomena yang sering terjadi pada ..9 normal dan #arus dibedakan dengan kejang. )itterness lebi# sering pada bayi yang la#ir dari ibu yang menggunakan mariyuana, dapat menjadi tanda dari sindroma abstinensia ..9. .entuk gerakan adala# tremor simetris dengan frekuensi yang $epat &-6 kali per detik. )itterness tidak termasuk *aja# tidak seperti kejang subtle" merupakan akibat dari sensitifitas ter#adap stimulus dan akan mereda jika anggota gerak dita#an. -. ,iperekpleksia 5erupakan kelainan yang ditandai dengan #ioertoni. Aespon kejut ini dapat terli#at seperti kejang mioklonik dan keluarnya suara dengan nada tinggi. ,iperekpleksia kemungkinan sama dengan kondisi yang sebelumnya disebut dengan sindroma stiff ' baby #erediter. 5eslkipun gambaran ++< normal, spasme tonik dapat berba#aya dan terapi sangat diperlukan 7 >abel -. %erbedaan jitterness dan kejang(

17

5anifestasi klinis a. <erakan abnormal mata b. %eka ter#adap rangsang $. .entuk gerakan dominan

)itterness G >remor

Kejang G Klonik L

d. <erakan dapat di#entikan G dengan fleksi pasif e. %eruba#an fungsi -

autonom f. %eruba#an pada tanda G 0ital dan penurunan saturasi oksigen L

4.

!pasme !pasme pada tetanus neonatorum #ampir mirip dengan kejang, tetapi kedua #al tersebut #arus dibedakan karena manajemen keduanya yang berbeda.

). Diagn sis /iagnosis kejang pada ..9 didasarkan pada anamnesis yang lengkap, ri*ayat yang ber#ubungan dengan penyebab penyakitnya, manifestasi klinis kejang, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis -akt r resik , a. Ai*ayat kejang dalam keluarga b. Ai*ayat yang menyatakan adanya kejang pada masa ..9 pada anak terda#ulu atau bayi meninggal pada masa ..9 tanpa diketa#ui penyebabnya. 13

$. Ai*ayat ke#amilan/ prenatal 1" 6nfeksi >CA:, atau infeksi lain saat ibu #amil (" %reeklamsia, ga*at janin -" %emakaian obat golongan narkotika, metadon 4" 6munisasi anti tetanus, Aubela d. Ai*ayat persalinan 1" Asfiksia, episode #ipoksik (" >rauma persalinan -" K%/ Ketuban %e$a# /ini" 4" Anestesi lokal/ blok e. Ai*ayat pas$anatal f. 6nfeksi ..9, keadaan bayi yang tiba-tiba memburuk g. .ayi dengan pe*arnaan kuning dan timbulnya dini #. %era*atan tali pusat tidak bersi# dan kering, infeksi tali pusat i. Kejang ole# suara bising atau karena prosedur pera*atan j. Maktu atau a*itan kejang mungkin ber#ubungan dengan etiologi k. .entuk gerakan abnormal yang terjadi 1,(,1(. %emeriksaan fisik a. 6nspeksi dan palpasi kepala 4 depresi, fraktur, moulase yang terlalu #ebat b. >ransluminasi membantu diagnosis penimbunan $airan di subdural setempat, atau adanya kelainan kongenital seperti porensefali atau #idransefali. .ila ubun-ubun 11

menonjol tanpa tanda-tanda infeksi selaput otak dilakukan tap subdural se$ara #ati-#ati.11 $. Hunduskopi sangat penting 4 perdara#an retina menunjukan kemungkinan perdara#n intrakranial, koriorenitis dapat terjadi pada to@oplasmosis, infeksi $ytomegalo 0irus atau rubella. Adanya stasis 0askuler dengan pelebaran 0ena dengan bentuk berkelok-kelok ditemukan pada sindrom #iper0iskositas. 1 d. %emeriksaan jantung dan paru e. %emeriksaan kulit 4 petekie, sianosis, ikterus, dsb f. %emeriksaan abdomen 4 #epatosplenomegali g. %emeriksaan neurologis 4 bentuk kejang, #emysnydrome, #ilangnya refle@ moro, dsb -. %emeriksaan 9aborat4 <lukosa dara#, Kalsium dan magnesium dara#, %emeriksaan dara# lengkap, diferensiasi leukosit dan trombosit, +lektrolit, Analisis <as /ara#, Analisis dan kultur $airan serebrospinalis, Kultur dara#. 4. %emeriksaan lainnya a. b. $. d. e. f. >iter >CA:, kadar amonia ?!< kepala dan asam amino dalam urine. ++<4 8ormal pada sekitar 1/- kasus ?!< kepala4 ?ntuk perdara#an dan luka parut :> !$an4 ?ntuk mendiagnosis malformasi dan perdara#an otak 11

H.

Diagn sis Ban%ing 1. ,ipoglikemia (0

(. >etanus neonatorum -. 5eningitis 4. Asfiksia neonatorum &. %erdara#an intra0entrikuler (

I. 1. (. -. J.

K "!likasi 5alformasi otak 1&-(0'" Aetardasi mental !erebral palsy

Penatalaksanaan 9angka# pertama dalam manajemen kejang adala# %erta#ankan #omeostasis sistemik perta#ankan jalan nafas, usa#a nafas dan sirkulasi". C( #arus mulai, 6= akses #arus diamankan, dan dara# #arus dikumpulkan untuk gula dan penyelidikan lain. !ejara# rele0an #arus diperole# dan $epat klinis pemeriksaan #arus dilakukan. !emua ini se#arusnya tidak membutu#kan lebi# dari (-& menit. Tera!i eti l gi s!esifik , 1. (. /ekstrose 10' ( ml/kg .. intra0ena bolus pelan dalam & menit Kalsium glukonas 10 ' (00 mg/kg .. intra0ena ( ml/kg .." dien$erkan akuades sama banyak diberikan se$ara intra 0ena dalam & menit bila diduga #ipokalsemia" -. 4. Antibiotika bila di$urigai sepsis atau meningitis %iridoksin &0 mg 6= sebagai terapeutik trial pada defisiensi piridoksin, kejang akan ber#enti dalam beberapa menit 10,1(

Tera!i anti kejang ,

(1

1.

Henobarbital 4 9oading dose 10-(0 mg/kg .. intramuskuler dalam & menit, jika tidak ber#enti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kg.. sebanyak ( kali dengan selang *aktu -0 menit.

(.

.ila kejang berlanjut diberikan fenitoin4 loading dose 1&-(0 mg/kg .. intra 0ena dalam -0 menit.

-.

Aumatan fenobarbital dosis --& mg/kg../#ari dapat diberikan se$ara intramuskuler atau peroral dalam dosis terbagi tiap 1( jam, dimulai 1( jam setela# loading dose.

4.

Aumatan fenitoin dosis 4-3 mg/kg../#ari intra0ena atau peroral dalam dosis terbagi tiap 1( jam. %eng#entian obat anti kejang dapat dilakukan ( minggu setela# bebas kejang dan peng#entian obat anti kejang sebaiknya dilakukan sebelum pulang ke$uali didapatkan lesi otak bermakna pada ?!< atau :> !$an kepala atau adanya tanda neurologi abnormal saat akan pulang. 1,-,&

*$at lain , ) l ngan Ben. %ia.e!in Kelompok ini obat mungkin diperlukan dalam 1&' dari neonatal kejang. .enzodiazepines umum digunakan adala# diazepam, lorazepam, midazolam, dan $lonazepam. /iazepam umumnya di#indari karena untuk durasi pendek tindakan, indeks terapeutik yang sempit, dan karena ke#adiran natrium benzoate sebagai penga*et. 9orazepam pili#an di atas diazepam karena memiliki durasi yang lebi# lama dari tindakan dan #asil dalam kurang efek sedation dan efek kardio0askular". 5idazolam adala# bertindak lebi# $epat daripada lorazepam dan dapat dikelola sebagai sebua# infusi. ,al ini membutu#kan ketat pemantauan untuk depresi pernapasan, apnea dan brady$ardia. /osis obat ini diberikan di ba*a# ini4 /iazepam4 bolus 0,(& mg/kg 6= 0.& mg/kg dubur"D mungkin diulang 1 - ( kali. 9orazepam4 0,0& mg/kg 6= bolus lebi# dari (-& menitD mungkin diulang 5idazolam4 0,1& mg/kg 6= bolus diikuti ole# infus 0.1 s.d. 0,4 mg/kg/jam. :lonazepam4 0.1'u(01-0.( mg/kg 6= bolus diikuti ole# infusi 10--0 mg/kg/#r. (,1((

K. Pr gn sis 6ni terutama tergantung pada penyebab primer gangguan ini atau beratnya serangan. %ada kasus bayi #ipoglikemia dari ibu diabetes atau #ipokalsemia akubat makan fosfat berlebi#an, prognosisnya sangat baik. !ebaliknya, anak dengan kejang yang bandel karena ensefalopati #ipoksik-iskemik atau kelainan sitoarkitektural otak biasanya tidak akan berespon dengan anti kon0ulsan dan rentan ter#adap status epileptikus dan kematian a*al. >antangan pada dokter adala# untuk mengenali penderita yang akan sembu# dengan pengpbatan segera dan mengjindari penundaan diagnosis yang dapat menyebabkan $idera neurologis berat irreversibel. 3 a. b. $. %rognosisnya tergantung penyebab primer dan beratnya serangan. Ak#ir-ak#ir ini prognosis bayi kejang lebi# baik. %rognosisnya buruk bila 4 1. (. -. 4. &. 6. 7. d. e. 8ilai apgar menit ke & diba*a# 6 Aesusitasi yang tidak ber#asil baik Kejang yang berkepanjangan prolonged seizures" Kejang yang timbul 21( jam setela# la#ir .ayi berat badan la#ir renda# Adanya kelainan neurologik sampai bayi berumur 10 #ari Adanya problematika minum yang terus berlanjut

.est prognosis 4 #ipo$al$emia, defisiensi piridoksin, dan perdara#an subara$#noid Morse prognosis 4 #ipoglikemia, ano@ia, brain malformation. 3,11

(-

BAB III KESIMPULAN

1. Kejang merupakan gangguan neurologis yang lazim pada kelompok umur pediatri dan terjadi dengan frekuensi 4-6 kasus/1000 anak. (. Kejang ini merupakan penyebab yang paling lazim untuk rujukan pada praktek neurologi anak. -. 8eonatus meng#adapi risiko k#usus terserang kejang karena penyakit metabolik, toksik, struktural, dan infeksi lebi# mungkin menjadi nampak selama *aktu selama *aktu ini daripada pada periode ke#idupan lain kapanpun. 4. Kejang neonatus tidak sama dengan kejang pada anak atau orang de*asa karena kon0ulsi tonik klonik $enderung tidak terjadi selama umur bulan pertama. %roses pertumbu#an akson dan tonjolan dendrit juga mielinisasi tidak sempurna pada otak neonatus. /is$#arge kejang karenanya tidak dapat dengan muda# dijalarkan ke seluru# otak neonatus untuk menimbulkan kejang menyeluru#. /engan pera*atan

(4

yang baik dan benar di#arapkan akan memperke$il angka kejadian kejang pada neonatus.

DA-TA/ PUSTAKA

1. ,aslam A. (ejang "eonatus. +ditor4 Maldo +. /alam4 .uku 6lmu Kese#atan Anak. )akarta 4 +<:. (000D 0ol4 - ed4 1&" (064-(066 (. 6ra*an <. (ejang dan spasme. +ditor4 Kosim 5. /alam4 .uku Ajar 8eonatologi. )akarta 4 6katan /okter Anak 6ndonesia. (003D edisi 1" ((6-(41 -. Adre ). "eonatal seizures. /alam 4 :lo#erty )%, !tark AA, eds. 5anual of neonatal $areD edisi ke-&. .oston 4 9ippin$ott Milliams I Milkins, (004D &07-(-. 4. /epkes A6. .uku bagan 5>.5 5anajemen >erpadu .ayi 5uda !akit". 5etode tepat guna untuk paramedis, bidan dan dokter. /epkes A6, (001. &. !ankar ), Agar*al A. Seizures in the newborn) /epartment of %ediatri$s. All 6ndia 6nstitute of 5edi$al !$ien$es. /imuat pada ta#un (010. /iundu# dari #ttp4//***.ne*born*#o$$.org diakses tanggal 14 januari (01( 6. K#osim !, 6ndarso H, 6ra*an <, ,endrarto >M. !u u acuan pelatihan pelayanan obstetri "eonatal *mergensi Dasar. )akarta 4 /epkes A6, (006D 34-1(

(&

7. <omella >9, :unning#am 5/, +yal H<, Nenk K+. 8eonatology, management, pro$edures, on $all problems disease and drugsD edisi ke-&. 8e* Oork 4 9ange .ooks/5$ <ra*-,ill, (004D -10--. 3. 5izra#i +5, Kella*ay %. :#ara$terization and $lassifi$ation. 6n /iagnosis and management of neonatal seizures. 9ippin$ott-Aa0en, 1113D 1&--& 1. Ooung >+, 5angum .. 8eofa@, edisi ke-7, (004 4 1&4-1&& 10. +tika A. (ejang pada "eonatus. /imuat pada ta#un (010. /iundu# dari #ttp4//***.pediatrik.$om/ /iakses tanggal 3 januari (01(. 11. Anonim. (ejang pada bayi baru lahir. /imuat ta#un (001. /iundu# dari #ttp4//***.supportuni$efindonesia.org . /iakses tanggal 6 januari (01(. 1(. =olpe )). "eonatal zeisures. /alam4 =olpe )), penyunting. 8eurology of t#e ne*born. +disi ke 4. %#iladelp#ia4 M . !aunders, (001. #. 173-(14 1-. Milker A+. Hypoglycemia and hyperglycemia /alam4 :lo#erty )%, !tark AA, eds. 5anual of neonatal $areD edisi ke-&. .oston 4 9ippin$ott Milliams I Milkins, (004D &6176. 14. >jipta <. (ejang pada "eonatus. /imuat ta#un (003. /iundu# dari #ttp4//o$*.usu.a$.id/$ourse/do*nload/11(&-8+C8A>C9C<6-A>A?-%+A68A>C9C<6 diakses tanggal & januari (01(.

(6