BAB I TINJAUAN PUSTAKA A.

DEFINISI Kehamilan Ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) ialah kehamilan ektopik yang mengalami gangguan, dapat berupa abortus atau ruptur tuba, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut.(2) B. KLASIFIKASI Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan, yaitu: . Tuba !allopii ("#$%"&$ dari seluruh kehamilan ektopik), yaitu pada: % % % % % 2. % % % % /. 1. #. 'ars interstisialis (2$) (stmus (2#$) )mpulla (##$) (n*undibulum ( $) !imbria ( +$) Kanalis servikalis (- $) .ivertikulum Kornu ( %2$) Tanduk rudimenter

,terus, yaitu pada :

0varium (- $) (ntraligamenter (-$) )bdominal ( %2$) % % 'rimer 2ekunder

3.

Kehamilan ektopik kombinasi (4ombined e4topi4 pregnan4y) (/)

C. ETIOLOGI 2ebagian besar etiologi kehamilan tidak diketahui, namun ada beberapa *aktor%*aktor yang mempengaruhi peningkatan angka ke5adian ter5adinya kehamilan ektopik. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampula tuba, dan dalam per5alanan ke uterus mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. !aktor%*aktor yang penyebabnya adalah % !aktor ,terus . 2. Tumor rahim yang menekan tuba ,terus hipoplastis
1. !aktor dalam lumen a. 6umen tuba menyempit karena

% !aktor Tuba

i. Endosalpingitis ii. 0perasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna a. 'ada hipoplasia uteri lumen sempit dan berlekuk%lekuk, sering disertai gangguan silia endosalping
2. !aktor dinding tuba a. Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi

dalam tuba
b. .ivertikel tuba kongenital atau ostium assesorius dapat menahan telur

yng dibuahi di tempat itu

2. !aktor diluar dinding tuba a. 'erlengketan perituba dengan distorsi atau lekukan tuba dapat

menghambat per5alanan telur

b. Tumor yang menekan dinding tuba.

% !aktor 0vum
1. Migrasi eksterna ovum, yaitu per5alanan ovum dari ovarium kanan ke tuba

kiri atau sebaliknya, dapat memperpan5ang per5alanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu 4epat menyebabkan prematur.
2. !ertilisasi (nvitro (1)

7eberapa penelitian menyatakan bahwa terdapat *aktor%*aktor resiko yang berperan dalam ke5adian kehamilan ektopik. . 2. /. 1. #. 3. 'enyakit radang panggul ('(. : 'elvi4 (n*lammatory .isease) 8iwayat kehamilan ektopik sebelumnya 8iwayat pembedahan tuba ataupun sterilisasi 8iwayat endometriosis 8iwayat akseptor (,. 8iwayat penggunaan obat untuk induksi ovulasi(#)

D. DIAGNOSIS 'ada kehamilan ektopik belum terganggu kadang menimbulkan kesulitn diagnosis karena biasanya penderita menyampaikan keluhan yang tidak khas. 9ang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik adalah supaya pada pemeriksaan penderita selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini. :e5ala%ge5ala yang perlu diperhatikan adalah:
a. Nyeri perut merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik.terganggu

'ada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras. 8asa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen bagian bawah atau pada seluruh abdomen, atau malahan di abdomen bagian

atas. .engan adanya hemiperitoneum , rasa nyeri akibat iritasi dia*ragma bisa dialami pasien. .iperkirakan bahwa serangan nyeri hebat pada ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh darah yang mengalir ke kavum peritonei.(3)
b. Perdarahan : :angguan kehamilan sedikit sa5a sudah dapat menimbulkan

perdarahan yang berasal dari uterus. 'erdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam. 2elama *ungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. 'erdarahan tersebut biasanya sedikit%sedikit, berwarna 4oklat gelap dan dapat terputus%putus atau terus menerus. Meskipun perdarahan vaginal yang masi* lebih menun5ukkan kemungkinan abortus inkompletus intrauteri daripada kehamilan ektopik, namun perdarahan sema4am ini bisa ter5adi pada kehamilan tuba.
c. Adanya A en!rea: amenorea sering ditemukan walau hanya pendek sa5a

sebelum diikuti perdarahan, malah kadang%kadang tidak amenorea. Tidak ada riwayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinankemungkinan kehamilan tuba dapat disingkirkan. 2alah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam sebagai periode menstruasi yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid yang keliru.
d. Keadaan U u

: tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba,

keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan anemi. ;b dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu.( )
e. Perut : pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah di sisi

uterus. ;ematokel retrouterina dapat ditemukan. 'ada ruptur tuba perut menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan 4airan bebas dalam rongga

peritoneum. Tanda <ullen dapat terlihat di sekitar pusat atau linea alba terlihat biru hitam dan lebam.

'ada pemeriksaan dalam didapatkan kavum .ouglas menon5ol karena darah yang terkumpul di tempat tersebut. 7aik pada abortus tuba maupun pada ruptur bila serviks digerakan akan terasa nyeri sekali (slinger pain). .ouglas 4rise : nyeri pada penekanan kavum .ouglas.. (/) E. PE"E#IKSAAN PENUNJANG
a. 6aboratorium

'emeriksaan ;b seri setiap

b. Tes Kehamilan

5am menun5ukkan penurunan kadar ;b,

ditemukan 5uga adanya leukositosis.

)pabila tesnya positi*, itu dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor%tumor adneksa yang tidak ada sangkut pautnya dengan kehamilan
c. ,ltrasonogra*i

.iagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut 5antung 5anin.
d. Kuldosintesis

)dalah suatu 4ara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum .ouglas ada darah. =ika darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku> darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk, sedangkan darah tua berwarna 4oklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan ke4il%ke4il> darah ini menun5ukkan adanya hematokel retrouterina.
e. 6aparoskopi

;anya digunakan sebagai alat diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik. .iker5akan apabila pada pemeriksaan klinik tidak di5umpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pe4ah, ataupun hasil kuldosintesis tidak positi*
f.

.ilatasi dan kerokan 7iasanya dilakukan apabila setelah amenorea ter5adi perdarahan yang 4ukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata disamping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus atau perdarahan uterus dis*ungsional. )pabila pada spesimen kerokan itu tidak di5umpai villus korealis sekalipun terdapat desidua dengan atau tanpa reaksi )rias%2tella pada endometriumnya, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat ditegakkan. (#)

F. DIAGNOSIS DIFE#ENSIAL 9ang perlu dipikirkan sebagai diagnosis di*erensial ialah: ) (n*eksi pelvik, 2) abortus iminens atau abortus inkompletus, dan /)Torsi kista ovarium, 1))ppendisitis 7iasanya anamnesis, gambaran klinik, dan beberapa metode pemeriksaan dapat menegakkan diagnosis kehamilan ektopik. 8uptura korpus luteum dapat menimbulkan ge5ala yang menyerupai kehamilan ektopik terganggu. )namesis yang 4ermat mengenai siklus haid penderita dapat menduga ruptura korpus luteum. =ika keadaan mengi?inkan dengan laparoskopi dapat diperoleh kepastian apa yang menyebabkan perdarahan intraperitoneal.(/) G. PENATALAKSANAAN 'enatalaksanaan Kehamilan Ektopik berupa pembedahan atau medikamentosa.
1. 0perati*

'enanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. @amun harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu: a. b. Kondisi 'asien saat itu Kondisi anatomik organ pelvis

4. d. e. *.

Keinginan penderita akan organ reproduksinya 6okasi kehamilan ektopik Kemampuan teknik pembedahan mikro dokter operator Kemampuan teknologi *ertilisasi in vitro setempat (2,/) pertimbangan tersebut menentukan apakah perlu dilakukan

;asil

salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservati* dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanostomosis tuba. )pabila kondisi pasien buruk , misalnya syok lebih baik dilakukan salpingektomi. 'ada kehamilan tuba dilakukan salpingostomi, partial salpingektomi, salpingektomi, atau salpingo%oo*orektomi, dengan mempertimbangkan : 5umlah anak, umur, lokasi kehamilan ektopik, umur kehamilan, dan ukuran produk kehamilan.(#) 2. Kemoterapi 'ada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis yang belum pe4ah pernah di4oba ditangani dengan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasusnya, yaitu: a. b. 4. d. Kehamilan di pars ampularis tuba belum pe4ah .iameter kantung gestasi - 14m 'erdarahan dalam rongga perut kurang dari AA ml Tanda vital baik dan stabil mgCkg (D dan 4itrovorum *aktor
(1)

0bat yang digunakan adalah methotreBate A, mgCkg (M berselang%seling selama & hari

. MethotreBat merupakan antagonis

asam *olat (1%amino% A%methyl*oli4 a4id). MethotreBat beker5a mempengaruhi sintesis .@) dan multiplikasi sel dengan menginhibisi ker5a en?im dihydro*olate reduktase, maka selan5utnya akan menghentikan proli*erasi tro*oblas. $. P#OGNOSIS 'rognosis tergantung 5umlah darah yang keluar, ke4epatan menetapkan diagnosis dan tindakan yang tepat. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu

4enderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang 4ukup. 'rognosis 5uga tergantung dari 4epatnya pertolongan, 5ika pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. I. %A#IAN&%A#IAN KE$A"ILAN EKTOPIK Keha i'an A(d! ina' Kebanyakan kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. (mplantasi primer di dalam rongga abdomen amatlah 5arang. Mortalitas akibat kehamilan abdominal tu5uh kali lebih tinggi daripada kehamilan tuba, dan "A kali lebih tinggi daripada kehamila intrauterin. Morbiditas maternal dapat disebabkan perdarahan, in*eksi, anemia, koagulasi intravaskular diseminata (.(<), emboli paru atau terbentuknya *istula antara kantong amnion dengan usus. 'ada kehamilan abdominal yang khas, plasenta yang telah menembus dinding tuba se4ara bertahap membuat perlekatan baru dengan 5aringan serosa di sekitarnya, namun 5uga mempertahankan perlekatannya dengan tuba. 'ada beberapa kasus, setelah ruptur tuba plasenta mengadakan implantasi di tempat yang terpisah dari tuba dalam rongga abdomen. Kehamilan abdominal dapat 5uga ter5adi akibat ruptur bekas insisi seksio sesaria, dan pada kasus ini kehamilan berlan5ut di balik plika vesikouterina. .iagnosis kehamilan abdominal berawal dari indeks ke4urigaan yang tinggi. Temuan%temuan ultrasonogra*ik berikut, meskipun tidak patognomonis, harus segera membuat kita berpikir akan suatu kehamilan abdominal: ) tidak tampaknya dinding uterus antara kandung kemih dengan 5anin, 2) plasenta terletak di luar uterus, /) bagian%bagian 5anin dekat dengan dinding abdomen ibu, 1) letak 5anin abnormal, dan #) tidak ada 4airan amnion antara plasenta dan 5anin. Kehamilan abdominal pula memberikan an4aman%an4aman kesehatan bagi si ibu. 0leh sebab itu, terminasi sedini mungkin sangat dian5urkan. =anin yang mati namun terlalu besar untuk diresorbsi dapat mengalami proses supurasi, mumi*ikasi atau kalsi*ikasi. Karena letak 5anin yang sangat dekat dengan traktus gastrointestinal,

bakteri dengan mudah men4apai 5anin dan berkembang biak dengan subur. 2elan5utnya, 5anin akan mengalami supurasi, terbentuk abses, dan abses tersebut dapat ruptur sehingga ter5adi peritonitis. 7agian%bagian 5anin pun dapat merusak organ%organ ibu di sekitarnya. 'ada satu atau dua kasus yang telah dilaporkan, 5anin yang mati mengalami proses mumi*ikasi, men5adi lithopedion, dan menetap dalam rongga abdomen selama lebih dari # tahun. 'enanganan kehamilan abdominal sangat berisiko tinggi. 'enyulit utama adalah perdarahan yang disebabkan ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan vasokonstriksi seperti miometrium(1). 2ebelum operasi, 4airan resusitasi dan darah harus tersedia, dan pada pasien harus terpasang minimal dua 5alur intravena yang 4ukup besar. 'engangkatan plasenta membawa masalah tersendiri pula. 'lasenta boleh diangkat hanya 5ika pembuluh darah yang mendarahi implantasi plasenta tersebut dapat diidenti*ikasi dan diligasi. Karena hal tersebut tidak selalu dapat dilaksanakan, dan lepasnya plasenta sering mengakibatkan perdarahan hebat, umumnya plasenta ditinggalkan in situ. 'ada sebuah laporan kasus, plasenta yang lepas sebagian terpaksa di5ahit kembali karena perdarahan tidak dapat dihentikan dengan berbagai ma4am manuver hemostasis. .engan ditinggalkan in situ, plasenta diharapkan mengalami regresi dalam 1 bulan( A). Komplikasi%komplikasi yang sering ter5adi adalah ileus, peritonitis, pembentukan abses intraabdomen dan in*eksi organ%organ sekitar plasenta, serta preeklamsia persisten. 8egresi plasenta dimonitor dengan pen4itraan ultrasonogra*i dan pengukuran kadar b%h<: serum. 'emberian methotreBate untuk memper4epat involusi plasenta tidak dian5urkan, karena degradasi 5aringan plasenta yang terlalu 4epat akan menyebabkan akumulasi 5aringan nekrotik, yang selan5utnya dapat mengakibatkan sepsis. Embolisasi per angiogra*i arteri%arteri yang mendarahi tempat implantasi plasenta adalah sebuah alternati* yang baik("). Keha i'an O)ariu Kehamilan ektopik pada ovarium 5arang ter5adi. 2piegelberg merumuskan kriteria diagnosis kehamilan ovarium: ) tuba pada sisi ipsilateral harus utuh, 2)

kantong gestasi harus menempati posisi ovarium, /) ovarium dan uterus harus berhubungan melalui ligamentum ovarii, dan 1) 5aringan ovarium harus ditemukan dalam dinding kantong gestasi. 2e4ara umum *aktor risiko kehamilan ovarium sama dengan *aktor risiko kehamilan tuba. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal. Mani*estasi klinik kehamilan ovarium menyerupai mani*estasi klinik kehamilan tuba atau perdarahan korpus luteum. ,mumnya kehamilan ovarium pada awalnya di4urigai sebagai kista korpus luteum atau perdarahan korpus luteum. Kehamilan ovarium terganggu ditangani dengan pembedahan yang sering kali men4akup ovariektomi. 7ila hasil konsepsi masih ke4il, maka reseksi parsial ovarium masih mungkin dilakukan. MethotreBate dapat pula digunakan untuk terminasi kehamilan ovarium yang belum terganggu(/). Keha i'an Ser)i*+ Kehamilan serviks 5uga merupakan varian kehamilan ektopik yang 4ukup 5arang. Etiologinya masih belum 5elas, namun beberapa kemungkinan telah dia5ukan. 7urg mengatakan bahwa kehamilan serviks disebabkan transpor ?igot yang terlalu 4epat, yang disertai oleh belum siapnya endometrium untuk implantasi. .ikatakan pula bahwa instrumentasi dan kuretase mengakibatkan kerusakan endometrium sehingga endometrium tidak lagi men5adi tempat nidasi yang baik. 2ebuah pengamatan pada # kasus kehamilan serviks mengindikasikan adanya hubungan antara kehamilan serviks dengan kuretase traumatik dan penggunaan (,. pada sindroma )sherman(+). Kehamilan serviks 5uga berhubungan dengan *ertilisasi in%vitro dan trans*er embrio. 'ada kehamilan serviks, endoserviks tererosi oleh tro*oblas dan kehamilan berkembang dalam 5aringan *ibrosa dinding serviks. 6amanya kehamilan tergantung pada tempat nidasi. 2emakin tinggi tempat nidasi di kanalis servikalis, semakin besar kemungkinan 5anin dapat tumbuh dan semakin besar pula tendensi perdarahan hebat. 'erdarahan per vaginam tanpa rasa sakit di5umpai pada "A$ kasus, dan sepertiganya

mengalami perdarahan hebat. Kehamilan serviks 5arang melewati usia gestasi 2A minggu. 'rinsip dasar penanganan kehamilan serviks, seperti kehamilan ektopik lainnya, adalah evakuasi. Karena kehamilan serviks 5arang melewati usia gestasi 2A minggu, umumnya hasil konsepsi masih ke4il dan dievakuasi dengan kuretase. @amun evakuasi hasil konsepsi pada kehamilan serviks sering kali mengakibatkan perdarahan hebat karena serviks mengandung sedikit 5aringan otot dan tidak mampu berkontraksi seperti miometrium. 7ila perdarahan tidak terkontrol, sering kali histerektomi harus dilakukan. ;al ini men5adi dilema, terutama bila pasien ingin mempertahankan kemampuan reproduksinya. 7eberapa metode%metode nonradikal yang digunakan sebagai alternati* histerektomi antara lain pemasangan kateter !oley, ligasi arteri hipogastrika dan 4abang desendens arteri uterina, embolisasi arteri dan terapi medis. Kateter !oley dipasang pada kanalis servikalis segera setelah kuretase, dan balon kateter segera dikembangkan untuk mengkompresi sumber perdarahan. 2elan5utnya vagina ditampon dengan kasa. 7eberapa pakar mengusulkan pen5ahitan serviks pada 5am / dan " untuk tu5uan hemostasis (hemostati4 suture) sebelum dilakukan kuretase. Embolisasi angiogra*ik arteri uterina adalah teknik yang belakangan ini dikembangkan dan memberikan hasil yang baik, seperti pada sebuah laporan kasus kehamilan serviks di (talia21. 2ebelum kuretase dilakukan, arteri uterina diembolisasi dengan *ibrin, gel atau kolagen dengan bantuan angiogra*i. 'ada kasus tersebut, perdarahan yang ter5adi saat dan setelah kuretase tidak signi*ikan. 2eperti pada kehamilan tuba, methotreBate pun digunakan untuk terminasi kehamilan serviks. MethotreBate adalah modalitas terapeutik yang pertama kali digunakan setelah diagnosis kehamilan serviks ditegakkan. @amun pada umumnya methotreBate hanya memberikan hasil yang baik bila usia gestasi belum melewati 2 minggu. MethotreBate intraamnion(&). dapat diberikan se4ara intramuskular, intraarterial maupun