PRESENTASI KASUS

EKA YOGA WIRATAMA 200900310013

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur BB Tempat, tanggal lahir Agama Alamat : An. APJ : Laki-laki : 10 th : 25 kg : Bantul, 4 Juli 2003 : Kristen Protestan : Kebonagung, Imogiri, Bantul

Bapak Nama : Bp.Y Umur : 42 tahun Agama : Kristen Protestan Pend. terakhir : S1 Pekerjaan : PNS Alamat : Kebonagung, Imogiri, Bantul

Ibu Nama : Ib. FSS Umur : 37 tahun Agama :Kristen Protestan Pend. terakhir : S1 Pekerjaan : Guru Alamat : Kebonagung, Imogiri, Bantul

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anamnesis KELUHAN UTAMA

: Tanggal 9 November 2013, Anamnesis dengan pasien, Alloanamnesis dengan ibu pasien dan RM atas izin dokter yang merawat : Demam

Lima hari sebelum MRS (2 November 2013, jam 20.30 WIB) Pasien mengeluh demam, suhu 37,7C, batuk (-), pilek (-), muntah (-) Nyeri sendi(-), Nyeri telan(-), nyeri kepala(-), nafsu makan berkurang, BAB padat, BAK lancar, minum cukup. Panas turun setelah minum obat paracetamol tablet 1 Hari sebelum MRS (7 November 2013) Pasien mengeluh demam, suhu 38.2C, muntah 3x setelah makan, ibu pasien mengatakan pasien tampak sangat lemah, pucat, kaki dan tangan teraba dingin. Menggigil (+), dibawa ke puskesmas kemudian di rujuk ke RS swasta, cek AT:42 HMT:40.2, diinfus, kemudian dirujuk ke RSUD SMRS (8 November 2013) Pasien ke UGD dengan keluhan demam (+), Batuk (-), Pilek (-), Mual (+), muntah(-), Nyeri sendi(+), nyeri telan(-), mimisan (-), Gusi berdarah(-), nyeri kepala(+), bintik-bintik kemerahan (-), riwayat bepergian ke daerah endemis malaria -), nyeri pada betis(-), Riwayat kebiasaan ke sawah tidak pakai alas kaki (-), kejang(-), Riwayat kontak dengan orang yang pulang dari haji dengan keluhan seperti flu (-).

Hasil Lab DL : Hb: 12.8 g/dl AL: 3 x103/dl AE: 3.20 x 106/dl AT: 100 103/dl HMT: 30.4 vol% Eos 0 / Bas 0 / Bat 0 / Seg 58/ Lym 33/ Mono 9 SGOT: 84 SgPT: 25 Rontgen Thorak RLD: tampak efusi pleura dextra

DIAGNOSIS BANDING
DHF DF MALARIA

ISK CORONA VIRUS FEBRIS HARI KE-5 CAMPAK OMA

RFA LEPTOSPIRA FA

DF DHF DSS

Demam atau riwayat demam mendadak tinggi selama 2-7 hari Manifestasi perdarahan (sekurangkurangnya uji bendung positif) Pembesaran hati Tanda-tanda gangguan sirkulasi Peningkatan HMT, trombositopenia dan leukopenia Ada riwayat keluarga atau tetangga sekitar menderita atau tersangka DHF

+
+ + -

Malaria

Demam tinggi bersifat intermitten Demam terus-menerus Menggigil, nyeri kepala, berkeringat dan nyeri otot Anemia Hepatomegali, splenomegali Hasil apus darah positif (plasmodium)

+ Tdk dicek

ISK

Demam terutama di bawah umur 2 tahun Nyeri ketika berkemih Berkemih lebih sering dari biasanya Mengompol (diatas usia 3 tahun) Ketidakmampuan menahan kemih pada anak yang sebelumnya bisa dilakukan Nyeri ketuk sudut kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik, Hasil urinalisis menunjukkan proteinuria, leukosituria (5/lpb) dan hematuria (>5/lpb) Ruam yang khas Batuk, hidung berair, mata merah Luka di mulut Kornea keruh Baru saja terpajan dengan kasus campak Tidak memiliki catatan sudah diimunisasi

Campak

Otitis Media Akut

Nyeri telinga Otoskopi tampak membran timpani hiperemia(ringanberat), cembung keluar (desakan cairan/mukous), perforasi Riwayat otorea <2 minggu Batuk Pilek Nyeri telan Faring hiperemis Pembesaran kel. limfonodi

Tdk dicek

Rhinofaringitis Akut

Faringitis Akut

Batuk Nyeri telan Faring hiperemis Pembesaran limfonodi

Leptospira

Nyeri otot terutama betis Sklera ikterik Sakit kepala mendadak Conjunctival suffusion bilateral Albuminuria Kontak dengan air yg terkontaminasi Batuk Bersin-bersin Demam tinggi Riwayat bepergian ke Timur tengah Riwayat kontak dengan orang yang pulang dari daerah timur tengah dan sedang sakit dengan gejala seperti flu

Corona virus

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kejang pertama kali usia 1 tahun, pada bulan-bulan berikutnya, sering kejang (1 bulan 1-2 kali ) kejang berlanjut sampai umur 3 tahun. Saat usia >5 tahun sudah tidak pernah kejang. Tidak ada perawatan pengobatan OAE. Riwayat mondok dengan keluhan yang sama disangkal Riwayat demam lebih dari 3 hari disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DITURUNKAN

KELUARGA

YANG

Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit pasien

RIWAYAT LINGKUNGAN
Keadaan lingkungan rumah dan sekitarnya kotor dan banyaknya sampah mendukung pertumbuhan nyamuk sebagai vektor dengue virus dan berhubung dengan faktor penyebab penyakit pada pasien ini

RIWAYAT KEHAMILAN
Usia ibu saat hamil 26 tahun Rutin kontrol kehamilan tiap bulan di puskesmas, imunisasi TT 2 kali, minum tablet besi secara rutin. Riwayat adanya perdarahan selama hamil, muntah berlebih saat hamil, pingsan saat hamil disangkal

RIWAYAT PERSALINAN

Persalinan spontan pada usia kehamilan 36 minggu di Bidan, G2P1A0, KPD -, AK jernih, bayi laki-laki. BBL 3500gram Bayi lahir langsung menangis, kulit kemerahan, gerak aktif

RIWAYAT PASCA PERSALINAN

o Pasien langsung dirawat di rumah bersama ibu o Bayi tidak tampak kuning setelah lahir o Riwayat inisiasi menyusu dini +

Kesan: Riwayat kehamilan, persalinanm dan pasca persalinan baik

RIWAYAT MAKANAN

ASI eksklusif sampai 6 bulan ASI lanjut sampai usia 3 tahun prolong ASI Pada usia >6 bulan pasien mendapat asupan MP-ASI (nasi tim, wortel, bayam, hati ayam dll) Pada usia 2 tahun pasien baru mulai makan nasi

Kesan: prolong ASI, terjadi keterlambatan makan makanan padat

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan dan kepandaian pasien sesuai umur

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Tampak lemah Kesadaran : Compos mentis Vital sign : -Suhu 36,5o C -Nadi 88x/menit -Respirasi 28x/menit -Tek. darah 90/60

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi BCG Hepatitis B Frekuensi 1x 4x Umur 1 bulan 0,2,3,4 bulan Keterangan Di bidan Di Puskesmas

DPT
Polio Campak

3x
4x 1x

2,3,4 bulan
2,3,4 bulan 9 bulan

Di Puskesmas
Di Puskesmas Di Puskesmas

Kesan: Pasien mendapat imunisasi lengkap sesuai PPI

SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN

Sosial Pasien tinggal bersama ayah ibu dan 1 kakak perempuan, sejak umur 1-6 thn lebih sering diasuh tetangga karena ayah dan ibu bekerja, hubungan dengan anggota keluarga dan tetangga sekitar baik Ekonomi Penghasilan dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan seharihari, tetapi belum bisa manabung Lingkungan Lingkungan di dalam rumah dirasa tidak layak huni (rumah ayah angkat), ventilasi kurang, dinding rumah dari bambu, lingkungan sekitar rumah dan tetangga kotor, banyak sampah. Kesan: Kondisi sosial baik, kondisi ekonomi kurang, kondisi lingkungan pasien kurang baik karena dapat menjadi faktor resiko dari penyakit pasien.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Saraf pusat : Demam +, Penurunan kesadaran -, Pusing -, Kejang Sistem Cardiovasculer : Nyeri dada , sesak saat tidur Sistem Respirasi : Sesak napas -, Batuk -, Pilek -, Mengi , mengorok saat tidurSistem Gastrointestinal Nyeri telan -, Nyeri perut +, BAB cair- , muntah Sistem Urinaria BAK sedikit-, nyeri saat BAK, BAK keruhSistem Anogenital NyeriSistem Musculoskeletal Kaku -, Nyeri otot Sistem Integumentum Gatal -, bengkak -, nyeri -, kemerahan Kesan: pasien mengeluh demam, dan nyeri perut

BERAT BADAN : 25 KG, TINGGI BADAN : 134 CM LINGKAR KEPALA : 52 CM LINGKAR DADA : 53 CM LINGKAR LENGAN ATAS : 15 CM

STATUS GIZI
BMI= BB/TB2 = 25/1,8 = 13,9 NORMAL (GIZI BAIK)

Leher pembesaran limfonodi -, kaku kuduk Thorak Jantung : Batas kanan atas SIC II, LPS dextra Batas Kiri atas SIC II, LPS sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra S1-S2 reguler, suara tambahan Paru : simetris +, retraksi -, vesikuler +, ronki -, wheezing -, vokal fremitus kanan=kiri

Abdomen Perut : distensi -, turgor kulit dan elatisitas kulit baik +, peristaltik usus normal, nyeri tekan + Hati : Teraba tetapi tidak membesar Limpa : Teraba tetapi tidak membesar Ekstemitas Akral hangat +, CRT<2 detik +, pulsasi teraba kuat +, Tonus Normal, clonus -, eutrofi, reflek fisiologis + normal, reflek patologis

Kepala Mesochepal, normocephal Mata : pupil isokor(-|-), konjungtiva anemis (-|-), skelra ikteri (-|-), mata cekung (-|-) Hidung : napas cuping hidung -, sekret hidung Telinga : sekret telinga -, nyeri tekan tragus -, canalis aurikula hiperemis Mulut : Mukosa bukal basah +, faring hiperemis -, trismus -, sianosis +,

Parameter Hb AL
AE AT Hmt Hitung Jenis Leukosit: Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit SGOT SGPT

Hasil 12,8gr% 3 ribu/ul

3,20juta/ul 100 ribu/ul 30,4 %

0% 0% 0% 58% 33 % 9% 84% 25%

Hasil Rongent Thorak AP : Tampak efussi pleura dextra

Data Aktif

Data Pasif

Demam 5 hari, mual+, nyeri sendi +, nyeri kepala + Tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis malaria Lingkungan di sekitar rumah/tetangga kotor, banyak sampah Vital sign: N:88x/menit T:36.5% R:28x/menit TD: 90/60 Leukopenia, Trombositopenia Hasil Rongent thorak RLD : Tampak effusi pleura

Ekonomi keluarga pasien dalam kategori cukup untuk kebutuhan sehari-hari tetapi tidak bisa menabung

DIAGNOSIS KERJA

DHF

TERAPI
Infus RL 5cc/kgBB/jam 30 tpm Po Paracetamol 3-4x2cth Cek AT/HMT per 6jam

TERIMA KASIH