PRESENTASI KASUS

Kehamilan Ektopik Terganggu

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Diajukan Kepada Yth: Dr.dr.H.M. Ani Ashari Sp.!" #K $er%

Diajukan Oleh : Eka &oga 'iratama ())*)+,)),+

SM$ I-MU !.STETRI dan "INEK!-!"I PR!"RAM PENDIDIKAN PR!$ESI D!KTER RSUD PANEM.AHAN SEN!PATI .ANTU(),/

-EM.AR PEN"ESAHAN

PRESENTASI KASUS

Kehamilan Ektopik Terganggu

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh: Eka Yoga Wiratama 20090310013 Telah dipresentasikan dan disetujui pada: ari: !a"u# $ %anuari 201&

Mengetahui Dosen Pengu0i Klinik

Dr.dr.H.M. Ani Ashari Sp.!"#K $er%

.A. I PENDAHU-UAN

Kehamilan ektopik adalah setiap gestasi 'ang proses implantasin'a terjadi di lokasi selain lapisan endometrium( )mumn'a# "lastokis "erimplantasi pada lapisan endometrium pada ka*um uterus( Di +merika ,erikat# hampir 2 dari 100 kehamilan merupakan kehamilan ektopik# dan le"ih dari 9- persen meli"atkan o*iduk( !esiko kematian dari kehamilan ekstrauteri le"ih "esar di"andingkan kehamilan 'ang "erakhir dengan kelahiran hidup atau 'ang sengaja diterminasi( Kehamilan ektopik juga mengurangi ke"erhasilan kehamilan setelahn'a( .amun dengan diagnosis dini# keselamatan i"u dan konser*asi kemampuan reproduksi mampu di/apai(

Terdapat "e"erapa 0aktor resiko 'ang men'e"a"kan kerusakan dan dis0ungsi tu"a( 1aktor resiko ini di"agi menjadi tiga kelompok# 'aitu kelompok resiko tinggi# resiko sedang# dan resiko rendah( !i2a'at operasi pada tu"a memiliki resiko paling tinggi untuk men'e"a"kan o"struksi( ,elain itu# ri2a'at radang panggul# ri2a'at kehamilan ektopik# ri2a'at in0ertilitas# dan ri2a'at pemakaian 3)D 'ang "elum lama "erselang juga merupakan 0aktor resiko terjadin'a kehamilan ektopik(

Kehamilan tu"a memiliki mani0estasi klinis 'ang luas dan "ergantung apakah telah terjadi ruptur( 4resentasi a2al dan teknologi diagnostik 'ang akurat dapat mem"antu mengidenti0ikasi se"elum terjadin'a ruptur( 5iasan'a pasien merasa sedang hamil# atau dia merasa sedang hamil normal# atau sedang mengalami keguguran( 6ejala utama kehamilan ektopik adalah n'eri perut# tidak menstruasi# dan perdarahan *agina 'ang tak teratur 7"iasan'a dalam "entuk "er/ak darah8( %ika terjadi ruptur# pasien akan mengalami n'eri a"domen "a2ah 'ang he"at dan tajam seperti ditusuk# kemudian terjadi gangguan *asomotor# dalam "entuk *ertigo sampai sinkop( Terdapat n'eri tekan ketika dilakukan palpasi a"domen dan pemeriksaan panggul "imanual( 1orniks *aginal posterior "engkak diaki"atkan darah 'ang terperangkap( 6ejala9gejala dari iritasi

dia0ragma# 'aitu n'eri leher atau "ahu terutama saat inspirasi# ditemukan pada sekitar -0 persen 2anita dengan perdarahan intraperitonial(

)ntuk diagnosis kehamilan ektopik# terdapat "e"erapa algoritma# dan semuan'a menggunakan - komponen kun/i# 'aitu sonogra0i *aginal# serial "eta9h:6( serum progesteron# kuretase uterus# dan laparoskopi 7dan kadang laparotomi8( .amun algoritma terse"ut han'a "erlaku pada kehamilan ektopik 'ang "elum mengalami ruptur( Ketika telah terjadi rupture# maka terapi operati0 harus dilakukan(

4enatalaksanaan untuk kehamilan ektopik terdiri dari penatalaksanaan operati0 dan medikamentosa( Terapi operati0 akan le"ih "aik dilakukan se"elum terjadin'a rupture# karena akan mampu memper"aiki prognosis pasien untuk dapat hamil normal 7tidak mengalami kehamilan ektopik lagi8 pada kehamilan selanjutn'a( ,edangkan pada terapi medikamentosa# digunakan metotreksat sistemik 'ang "ekerja se"agai antagonis asam 0olat dan sangat e0ekti0 terhadap tro0o"las 'ang "erproli0erasi sangat /epat(

.A. II TIN1AUAN PUSTAKA

+; DE$INISI Kehamilan ektopik adalah setiap gestasi 'ang proses implantasin'a terjadi di lokasi selain lapisan endometrium( Kehamilan ektopik dapat terjadi di tu"a 79-99< =8# interstisial tu"a 7kornual# 29& =8# o*arium 70#- =8# ser*iks 70#1 =8# dan a"domen 70#03 =8( Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik 'ang sudah mengalami rupture( Terdapat 2 jenis kehamilan ektopik# 'aitu akut dan kronis( Kehamilan ektopik akut terjadi apa"ila terjadi ruptura pada lokasi implantasi produk kehamilan( Kehamilan ektopik jenis ini ditandai oleh pu/atn'a i"u dan dengan tanda9tanda s'ok# dengan den'ut nadi 'ang /epat dan tekanan darah rendah( 4ada tes n'eri go'ang 7slinger pain8# pasien akan merasa kesakitan 'ang luar "iasa( Tes n'eri go'ang dilakukan dengan /ara menekan se/ara lem"ut pada "agian "a2ah a"domen# kemudian dilepaskan se/ara /epat( Kemudian juga terdapat pekak "eralih pada perkusi a"domen( 4ada kehamilan ektopik kronis# 'ang terjadi adalah a"ortus tu"a# sehingga tanda9tanda seperti a"ortus akan mun/ul( ,elama a"ortus tu"a "erlangsung# akan terjadi perlengketan( 5; ETI!-!"I )ntuk dapat terjadi kehamilan ektopik# maka terdapat 2 keadaan 'ang harus dipenuhi# 'aitu 0ertilisasi o*um dan implantasi a"normal( 5an'ak 0aktor resiko 'ang mempengaruhi keduan'a# misaln'a ri2a'at in0eksi ma'or tu"a 'ang dapat mengurangi kesu"uran dan meningkatkan terjadin'a implantasi a"normal( > Kerusakan pada tu"a dapat dise"a"kan oleh pen'akit radang panggul atau salpingitis atau karena operasi a"domen atau ligasi tu"a atau dari paparan dietilstil"estrol 7DE,8 in utero( > !i2a'at kehamilan ektopik se"elumn'a(

> ?erokok# merupakan 0aktor resiko satu per tiga dari kehamilan ektopik( ?erokok akan men'e"a"kan "erkurangn'a motilitas tu"a dengan merusak sel9sel "ersilia pada tu"a0alopi( > 4eru"ahan motilitas tu"a# seperti telah dise"utkan di atas# dapat dikarenakan oleh rokok( ,elain itu dapat pula dise"a"kan oleh kontrasepsi hormonal> kontrasepsi progesterone tunggal dan 3)D telah dihu"ungkan dengan peningkatan resiko dari kehamilan ektopik( > !i2a'at in0ertilitas 2 tahun atau le"ih 7tertangani atau "elum8# 2anita 'ang menggunakan assisted reproduction memiliki resiko untuk menglami kehamilan ektopik( .amun hal ini se"agian "esar dipengaruhi in0ertilitas( > !i2a'at "erganti9ganti pasangan seksual( > )sia maternal# 2alaupun "ukan 0aktor resiko independen( 4enjelasan logis untuk peningkatan 0rekuensi kehamilan ektopik adalah ri2a'at in0eksi pel*is( .amun# se"agian "esar pasien 'ang datang tanpa 0aktor resiko 'ang teridenti0ikasi( :; K-ASI$IKASI ?enurut lokasin'a# kehamilan ektopik dapat di"agi dalam "e"erapa golongan# 'aitu: 1; Tu"a 1allopii 79-=99$= dari seluruh kehamilan ektopik8# 'aitu pada: 9 4ars interstisialis 72=8 9 3stmus 72-=8 9 +mpulla 7--=8 9 3n0undi"ulum 71=8 9 1im"ria 71<=8 2; )terus# 'aitu pada : 9 Kanalis ser*ikalis 7@1=8 9 Di*ertikulum 9 Kornu 7192=8 9 Tanduk rudimenter

3; O*arium 7@1=8 &; 3ntraligamenter 7@=8 -; +"dominal 7192=8 9 9 4rimer ,ekunder

A; Kehamilan ektopik kom"inasi 7/om"ined e/topi/ pregnan/'8 D; PAT!"ENESIS 4ada kehamilan tu"a# o*um 'ang telah matang dapat menempel di "agian apapun dari o*iduk# sehingga terjadi kehamilan "aik di ampula# ismus# dan interstisial tu"a( Dalam kasus 'ang jarang# o*um terse"ut dapat "erimplantasi di "agian 'ang "er0im"ria( +mpula adalah tempat 'ang paling sering# diikuti oleh ismus( Kehamilan interstisial han'a terjadi pada tiga persen dari seluruh gestasi tu"a( Dari tipe9tipe primer ini# dapat terjadi "entukan sekunder# 'aitu tu"o9a"dominal# tu"o9o*arian# dan kehamilan ligament luas dalam 0rekuensi jarang( Karena tu"a han'a memiliki sedikit lapisan su"mukosa# o*um 'ang matang kemudian masuk mele2ati epithelium# dan Bigot akan menempatkan diri di dinding otot( 4ada permukaan Bigot# terdapat selu"ung tro0o"las 'ang "erproli0erasi dengan /epat dan men'usupi lapisan otot 'ang "erada di "a2ahn'a( Dalam 2aktu "ersamaan# pem"uluh darah i"u ter"uka# dan darah tumpah ke dalam ruang 'ang di"entuk tro0o"las dan jaringan sekitarn'a( Dinding tu"a 'ang "erhu"ungan dengan Bigot han'a memiliki sedikit tahanan terhadap in*asi tro0o"las# 'ang kemudian segera tertanam mele2atin'a( Em"rio atau 0etus pada kehamilan ektopik seringkali kosong atau ke/il( 1rekuensi dari a"orsi tu"al "ergantung pada "agian 'ang terjadi proses implantasi( +"orsi sering terjadi pada kehamilan di "agian ampula tu"a# sedangkan rupture sering terjadi pada kehamilan di "agian ismus( +ki"at /epat dari perdarahan adalah terganggun'a hu"ungan antara plasenta dan mem"ran dengan dinding tu"a( %ika perpisahan plasenta telah selesai# seluruh produk konsepsi dapat keluar melalui ujung 0im"ria menuju rongga peritoneum dan umumn'a "erkumpul di ruang kosong rektouteri( %ika "agian 0im"ria tersum"at# tu"a 0alopi dapat teregang oleh darah# sehingga mem"entuk hematosalpinC(

4roduk konsepsi 'ang mengin*asi dan meram"ah luas dapat men'e"a"kan rupturn'a o*iduk pada "er"agai tempat( ,e"elum ditemukann'a metode untuk mengukur kadar h:6# "an'ak kasus kehamilan tu"a 'ang "erakhir dengan rupture pada trimester pertama( ,e"agai aturan# ketika terjadi ro"ek tu"a dalam "e"erapa minggu a2al# kehamilan terjadi di "agian ismus tu"a( !uptur "iasan'a terjadi se/ara spontan# tapi dapat juga dise"a"kan oleh trauma 'ang dihu"ungkan dengan koitus atau pemeriksaan "imanual( 4ada rupture intraperitoneum# seluruh produk konsepsi mungkin saja terlepas dari tu"a# atau jika /elahn'a ke/il# perdarahan masi0 dapat terjadi tanpa ekstrusi( 4ada kedua kasus terse"ut# pasien umumn'a menunjukkan tanda9tanda hipo*olemik( %ika produk kehamilan a2al terse"ut keluar tanpa rusak menuju rongga peritoneum# maka dapat terjadi reimplantasi hamper di manapun# kemudian mem"entuk sirkulasi# tetap hidup# dan "erkem"ang( .amun hal ini jarang terjadi# karena ke"an'akan produk 'ang masih ke/il akan direa"sorpsi( Terkadang# jika produk kehamilan itu "erukuran agak "esar# dapat menetap "ertahun9tahun se"agai massa "erselu"ung# atau "ahkan menjadi terkalsi0ikasi dan mem"entuk lithopedion( D; "AM.ARAN K-INIS DAN DIA"N!SIS 4ada kehamilan ektopik "elum terganggu kadang menim"ulkan kesulitan diagnosis karena "iasan'a penderita men'ampaikan keluhan 'ang tidak khas( Yang penting dalam pem"uatan diagnosis kehamilan ektopik adalah supa'a pada pemeriksaan penderita selalu 2aspada terhadap kemungkinan kehamilan ini( 6ejala9gejala 'ang perlu diperhatikan adalah: a;N2eri perut merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik(terganggu 4ada kehamilan ektopik 'ang terganggu rasa n'eri perut "a2ah "ertam"ah sering dan keras( !asa n'eri mungkin unilateral atau "ilateral pada a"domen "agian "a2ah atau pada seluruh a"domen# atau malahan di a"domen "agian atas( Dengan adan'a hemiperitoneum # rasa n'eri aki"at iritasi dia0ragma "isa dialami pasien( Diperkirakan "ah2a serangan n'eri he"at pada ruptura kehamilan ektopik# ini dise"a"kan oleh darah 'ang mengalir ke ka*um peritonei( "; Perdarahan 3 6angguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menim"ulkan perdarahan 'ang "erasal dari uterus( 4erdarahan dapat "erlangsung kontinu dan "iasan'a

"er2arna hitam( ,elama 0ungsi endokrin plasenta masih "ertahan# perdarahan uterus "iasan'a tidak ditemukan# namun "ila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi# mukosa uterus akan mengalami perdarahan( 4erdarahan terse"ut "iasan'a sedikit9sedikit# "er2arna /oklat gelap dan dapat terputus9putus atau terus menerus( ?eskipun perdarahan *aginal 'ang masi0 le"ih menunjukkan kemungkinan a"ortus inkompletus intrauteri daripada kehamilan ektopik# namun perdarahan sema/am ini "isa terjadi pada kehamilan tu"a( /;Adan2a Amenorea: amenorea sering ditemukan 2alau han'a pendek saja se"elum diikuti perdarahan# malah kadang9kadang tidak amenorea( Tidak ada ri2a'at haid 'ang terlam"at "ukan "erarti kemungkinankemungkinan kehamilan tu"a dapat disingkirkan( ,alah satu se"a"n'a adalah karena pasien menganggap perdarahan per*aginam se"agai periode menstruasi 'ang normal# dengan demikian mem"erikan tanggal haid 'ang keliru( d; Keadaan Umum 3 tergantung dari "an'akn'a darah 'ang keluar dari tu"a# keadaan umum ialah kurang le"ih normal sampai ga2at dengan s'ok "erat dan anemi( " dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu( e;Perut : pada a"ortus tu"a terdapat n'eri tekan di perut "agian "a2ah di sisi uterus( ematokel retrouterina dapat ditemukan( 4ada ruptur tu"a perut menegang dan n'eri tekan# dan dapat ditemukan /airan "e"as dalam rongga peritoneum( Tanda :ullen dapat terlihat di sekitar pusat atau linea al"a terlihat "iru hitam dan le"am( 4ada pemeriksaan dalam didapatkan ka*um Douglas menonjol karena darah 'ang terkumpul di tempat terse"ut( 5aik pada a"ortus tu"a maupun pada ruptur "ila ser*iks digerakan akan terasa n'eri sekali 7slinger pain8( Douglas /rise : n'eri pada penekanan ka*um Douglas(

E; PEMERIKSAAN PENUN1AN" a;Da"oratorium 4emeriksaan "; " seri setiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar "# ditemukan juga adan'a leukositosis( Tes Kehamilan

+pa"ila tesn'a positi0# itu dapat mem"antu diagnosis khususn'a terhadap tumor9tumor adneksa 'ang tidak ada sangkut pautn'a dengan kehamilan /;)ltrasonogra0i Diagnosis pasti ialah apa"ila ditemukan kantung gestasi di luar uterus 'ang di dalamn'a tampak den'ut jantung janin( d; Kuldosintesis +dalah suatu /ara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam ka*um Douglas ada darah( %ika darah segar "er2arna merah 'ang dalam "e"erapa menit akan mem"eku> darah ini "erasal dari arteri atau *ena 'ang tertusuk# sedangkan darah tua "er2arna /oklat sampai hitam 'ang tidak mem"eku# atau 'ang "erupa "ekuan ke/il9ke/il> darah ini menunjukkan adan'a hematokel retrouterina( e;Daparoskopi an'a digunakan se"agai alat diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik( Dikerjakan apa"ila pada pemeriksaan klinik tidak dijumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik 'ang pe/ah# ataupun hasil kuldosintesis tidak positi0 0;Dilatasi dan kerokan 5iasan'a dilakukan apa"ila setelah amenorea terjadi perdarahan 'ang /ukup lama tanpa ditemukan kelainan n'ata disamping uterus# sehingga dipikirkan a"ortus inkompletus atau perdarahan uterus dis0ungsional( +pa"ila pada spesimen kerokan itu tidak dijumpai *illus korealis sekalipun terdapat desidua dengan atau tanpa reaksi +rias9,tella pada endometriumn'a# maka diagnosis kehamilan ektopik dapat ditegakkan(

1; PENATA-AKSANAAN 4enatalaksanaan Kehamilan Ektopik "erupa pem"edahan atau medikamentosa( 1; Operati0 4enanganan kehamilan ektopik pada umumn'a adalah laparotomi( .amun harus diperhatikan dan dipertim"angkan# 'aitu: a; Kondisi 4asien saat itu "; Kondisi anatomik organ pel*is /; Keinginan penderita akan organ reproduksin'a d; Dokasi kehamilan ektopik

e; Kemampuan teknik pem"edahan mikro dokter operator 0; Kemampuan teknologi 0ertilisasi in *itro setempat asil pertim"angan terse"ut menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tu"a# atau dapat dilakukan pem"edahan konser*ati0 dalam arti han'a dilakukan salpingostomi atau reanostomosis tu"a( +pa"ila kondisi pasien "uruk # misaln'a s'ok le"ih "aik dilakukan salpingektomi( 4ada kehamilan tu"a dilakukan salpingostomi# partial salpingektomi# salpingektomi# atau salpingo9oo0orektomi# dengan mempertim"angkan : jumlah anak# umur# lokasi kehamilan ektopik# umur kehamilan# dan ukuran produk kehamilan( 2; Kemoterapi 4ada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis 'ang "elum pe/ah pernah di/o"a ditangani dengan kemoterapi untuk menghindari tindakan pem"edahan( Kriteria kasusn'a# 'aitu: a; Kehamilan di pars ampularis tu"a "elum pe/ah "; Diameter kantung gestasi @ &/m /; 4erdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml d; Tanda *ital "aik dan sta"il O"at 'ang digunakan adalah methotreCate 1 mgEkg 3F dan /itro*orum 0aktor 0#1 mgEkg 3? "erselang9seling selama $ hari ( ?ethotreCat merupakan antagonis asam 0olat 7&9amino9109meth'l0oli/ a/id8( ?ethotreCat "ekerja mempengaruhi sintesis D.+ dan multiplikasi sel dengan menginhi"isi kerja enBim dih'dro0olate reduktase# maka selanjutn'a akan menghentikan proli0erasi tro0o"las( 6; 4ARIAN54ARIAN KEHAMI-AN EKT!PIK a; Kehamilan A6dominal Ke"an'akan kehamilan a"dominal merupakan kehamilan ektopik sekunder aki"at ruptur atau a"orsi kehamilan tu"a atau o*arium ke dalam rongga a"domen( 3mplantasi primer di dalam rongga a"domen amatlah jarang( ?ortalitas aki"at kehamilan a"dominal tujuh kali le"ih tinggi daripada kehamilan tu"a# dan 90 kali le"ih tinggi daripada kehamila intrauterin( ?or"iditas maternal dapat dise"a"kan perdarahan#

in0eksi# anemia# koagulasi intra*askular diseminata 7D3:8# em"oli paru atau ter"entukn'a 0istula antara kantong amnion dengan usus( 4ada kehamilan a"dominal 'ang khas# plasenta 'ang telah menem"us dinding tu"a se/ara "ertahap mem"uat perlekatan "aru dengan jaringan serosa di sekitarn'a# namun juga mempertahankan perlekatann'a dengan tu"a( 4ada "e"erapa kasus# setelah ruptur tu"a plasenta mengadakan implantasi di tempat 'ang terpisah dari tu"a dalam rongga a"domen( Kehamilan a"dominal dapat juga terjadi aki"at ruptur "ekas insisi seksio sesaria# dan pada kasus ini kehamilan "erlanjut di "alik plika *esikouterina( Diagnosis kehamilan a"dominal "era2al dari indeks ke/urigaan 'ang tinggi( Temuan9temuan ultrasonogra0ik "erikut# meskipun tidak patognomonis# harus segera mem"uat kita "erpikir akan suatu kehamilan a"dominal: 18 tidak tampakn'a dinding uterus antara kandung kemih dengan janin# 28 plasenta terletak di luar uterus# 38 "agian9"agian janin dekat dengan dinding a"domen i"u# &8 letak janin a"normal# dan -8 tidak ada /airan amnion antara plasenta dan janin( Kehamilan a"dominal pula mem"erikan an/aman9an/aman kesehatan "agi si i"u( Oleh se"a" itu# terminasi sedini mungkin sangat dianjurkan( %anin 'ang mati namun terlalu "esar untuk diresor"si dapat mengalami proses supurasi# mumi0ikasi atau kalsi0ikasi( Karena letak janin 'ang sangat dekat dengan traktus gastrointestinal# "akteri dengan mudah men/apai janin dan "erkem"ang "iak dengan su"ur( ,elanjutn'a# janin akan mengalami supurasi# ter"entuk a"ses# dan a"ses terse"ut dapat ruptur sehingga terjadi peritonitis( 5agian9"agian janin pun dapat merusak organ9organ i"u di sekitarn'a( 4ada satu atau dua kasus 'ang telah dilaporkan# janin 'ang mati mengalami proses mumi0ikasi# menjadi lithopedion# dan menetap dalam rongga a"domen selama le"ih dari 1- tahun( 4enanganan kehamilan a"dominal sangat "erisiko tinggi( 4en'ulit utama adalah perdarahan 'ang dise"a"kan ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan *asokonstriksi seperti miometrium7&8( ,e"elum operasi# /airan resusitasi dan darah harus tersedia# dan pada pasien harus terpasang minimal dua jalur intra*ena 'ang /ukup "esar( 4engangkatan plasenta mem"a2a masalah tersendiri pula( 4lasenta "oleh diangkat han'a jika pem"uluh darah 'ang mendarahi implantasi plasenta terse"ut dapat diidenti0ikasi dan diligasi( Karena hal terse"ut tidak selalu dapat dilaksanakan# dan

lepasn'a plasenta sering mengaki"atkan perdarahan he"at# umumn'a plasenta ditinggalkan in situ( 4ada se"uah laporan kasus# plasenta 'ang lepas se"agian terpaksa dijahit kem"ali karena perdarahan tidak dapat dihentikan dengan "er"agai ma/am manu*er hemostasis( Dengan ditinggalkan in situ# plasenta diharapkan mengalami regresi dalam & "ulan7108( Komplikasi9komplikasi 'ang sering terjadi adalah ileus# peritonitis# pem"entukan a"ses intraa"domen dan in0eksi organ9organ sekitar plasenta# serta preeklamsia persisten( !egresi plasenta dimonitor dengan pen/itraan ultrasonogra0i dan pengukuran kadar "9h:6 serum( 4em"erian methotreCate untuk memper/epat in*olusi plasenta tidak dianjurkan# karena degradasi jaringan plasenta 'ang terlalu /epat akan men'e"a"kan akumulasi jaringan nekrotik# 'ang selanjutn'a dapat mengaki"atkan sepsis( Em"olisasi per angiogra0i arteri9arteri 'ang mendarahi tempat implantasi plasenta adalah se"uah alternati0 'ang "aik798( "; Kehamilan !7arium Kehamilan ektopik pada o*arium jarang terjadi( ,piegel"erg merumuskan kriteria diagnosis kehamilan o*arium: 18 tu"a pada sisi ipsilateral harus utuh# 28 kantong gestasi harus menempati posisi o*arium# 38 o*arium dan uterus harus "erhu"ungan melalui ligamentum o*arii# dan &8 jaringan o*arium harus ditemukan dalam dinding kantong gestasi( ,e/ara umum 0aktor risiko kehamilan o*arium sama dengan 0aktor risiko kehamilan tu"a( ?eskipun da'a akomodasi o*arium terhadap kehamilan le"ih "esar daripada da'a akomodasi tu"a# kehamilan o*arium umumn'a mengalami ruptur pada tahap a2al( ?ani0estasi klinik kehamilan o*arium men'erupai mani0estasi klinik kehamilan tu"a atau perdarahan korpus luteum( )mumn'a kehamilan o*arium pada a2aln'a di/urigai se"agai kista korpus luteum atau perdarahan korpus luteum( Kehamilan o*arium terganggu ditangani dengan pem"edahan 'ang sering kali men/akup o*ariektomi( 5ila hasil konsepsi masih ke/il# maka reseksi parsial o*arium masih mungkin dilakukan( ?ethotreCate dapat pula digunakan untuk terminasi kehamilan o*arium 'ang "elum terganggu738( /; Kehamilan Ser7iks

Kehamilan ser*iks juga merupakan *arian kehamilan ektopik 'ang /ukup jarang( Etiologin'a masih "elum jelas# namun "e"erapa kemungkinan telah diajukan( 5urg mengatakan "ah2a kehamilan ser*iks dise"a"kan transpor Bigot 'ang terlalu /epat# 'ang disertai oleh "elum siapn'a endometrium untuk implantasi( Dikatakan pula "ah2a instrumentasi dan kuretase mengaki"atkan kerusakan endometrium sehingga endometrium tidak lagi menjadi tempat nidasi 'ang "aik( ,e"uah pengamatan pada kasus kehamilan ser*iks mengindikasikan adan'a hu"ungan antara kehamilan ser*iks dengan kuretase traumatik dan penggunaan 3)D pada sindroma +sherman7<8( Kehamilan ser*iks juga "erhu"ungan dengan 0ertilisasi in9*itro dan trans0er em"rio( 4ada kehamilan ser*iks# endoser*iks tererosi oleh tro0o"las dan kehamilan "erkem"ang dalam jaringan 0i"rosa dinding ser*iks( Daman'a kehamilan tergantung pada tempat nidasi( ,emakin tinggi tempat nidasi di kanalis ser*ikalis# semakin "esar kemungkinan janin dapat tum"uh dan semakin "esar pula tendensi perdarahan he"at( 4erdarahan per *aginam tanpa rasa sakit dijumpai pada 90= kasus# dan sepertigan'a mengalami perdarahan he"at( Kehamilan ser*iks jarang mele2ati usia gestasi 20 minggu( 4rinsip dasar penanganan kehamilan ser*iks# seperti kehamilan ektopik lainn'a# adalah e*akuasi( Karena kehamilan ser*iks jarang mele2ati usia gestasi 20 minggu# umumn'a hasil konsepsi masih ke/il dan die*akuasi dengan kuretase( .amun e*akuasi hasil konsepsi pada kehamilan ser*iks sering kali mengaki"atkan perdarahan he"at karena ser*iks mengandung sedikit jaringan otot dan tidak mampu "erkontraksi seperti miometrium( 5ila perdarahan tidak terkontrol# sering kali histerektomi harus dilakukan( al ini menjadi dilema# terutama "ila pasien ingin mempertahankan kemampuan reproduksin'a( 5e"erapa metode9metode nonradikal 'ang digunakan se"agai alternati0 histerektomi antara lain pemasangan kateter 1ole'# ligasi arteri hipogastrika dan /a"ang desendens arteri uterina# em"olisasi arteri dan terapi medis( Kateter 1ole' dipasang pada kanalis ser*ikalis segera setelah kuretase# dan "alon kateter segera dikem"angkan untuk mengkompresi sum"er perdarahan( ,elanjutn'a *agina ditampon dengan kasa( 5e"erapa pakar mengusulkan penjahitan ser*iks pada jam 3 dan 9 untuk tujuan hemostasis 7hemostati/ suture8 se"elum dilakukan kuretase( Em"olisasi angiogra0ik arteri uterina adalah teknik 'ang "elakangan ini dikem"angkan dan mem"erikan hasil 'ang "aik# seperti pada se"uah laporan kasus kehamilan ser*iks di

3talia2&( ,e"elum kuretase dilakukan# arteri uterina diem"olisasi dengan 0i"rin# gel atau kolagen dengan "antuan angiogra0i( 4ada kasus terse"ut# perdarahan 'ang terjadi saat dan setelah kuretase tidak signi0ikan( ,eperti pada kehamilan tu"a# methotreCate pun digunakan untuk terminasi kehamilan ser*iks( ?ethotreCate adalah modalitas terapeutik 'ang pertama kali digunakan setelah diagnosis kehamilan ser*iks ditegakkan( .amun pada umumn'a methotreCate han'a mem"erikan hasil 'ang "aik "ila usia gestasi "elum mele2ati 12 minggu( ?ethotreCate dapat di"erikan se/ara intramuskular# intraarterial maupun intraamnion(

.A. III PRESENTASI KASUS

+., IDENTITAS PASIEN .ama 4asien: .'( T(W )sia: 3- tahun +gama: 3slam 4endidikan: ,?+ 4ekerjaan: 4!T 3(2> ANAMNESIS 1; 2; 3; Keluhan )tama : .'eri perut kiri "a2ah Keluhan Tam"ahan: 4erdarahan dari jalan lahir dan ?ual !i2a'at 4en'akit sekarang:

4asien datang dari 36D dengan keluhan perut kiri atas terasa n'eri# mual G# muntah 9# sejak 2 hari 'ang lalu# perdarahan dari *agina# pasien tidak men'adari sedang hamil( 4?T: H 4D: H )K: H &; > > !i2a'at 6inekologi !i2a'at o"stetri: 6140+0# 738 hamil ini !i2a'at 4ernikahan: ?enikah 1C dengan suami sekarang

>

!i2a'at menstruasi: Teratur# tidak n'eri saat menstruasi# siklus haid 2$ hari dan lama haid A9< hari

> > -; > > > > > A; > > > > > 3(3>

!i2a'at K5: 9 !i2a'at operasi:9 !i2a'at 4en'akit Dahulu !i2a'at alergi: disangkal !i2a'at gangguan menstruasi: disangkal !i2a'at 4erdarahan selama kehamilan disangkal !i2a'at keputihan: 7G8 !i2a'at pen'akit paru9paru# tekanan darah tinggi7 ipertensi8# D?: disangkal !i2a'at pen'akit keluarga !i2a'at pen'akit paru9paru: disangkal !i2a'at pen'akit jantung: disangkal !i2a'at pen'akit hipertensi: disangkal !i2a'at D?: disangkal !i2a'at asma: disangkal

PEMERIKSAAN $ISIK

1; ,tatus 6eneralis: Keadaan umum: :?# sadar# lemas# anemis Fital sign: > TD: 100E<0 mm g

> .: 102 CEmenit > !: 1$ CEmenit Kepala: ?eso/ephal# ram"ut hitam# panjang# tidak mudah di/a"ut( ?ata: :onjungti*a anemis 7GEG8# sklera ikterik 79E98# oedem palpe"ra 79E98 idung: d"n Telinga: d"n ?ulut: d"n Deher:%F4 tidak meningkat# tidak ada pem"esaran kelenjar Thoraks: 3: i/tus /ordis tidak tampak 4a: 3/tus /ordis kuat angkat 4e: reDup 7G8 +: ,1I,2 murni# tidak ada "ising 4ulmo: 3: ,imetris tidak ada ketinggalan gerak 4a: *o/al 0remitus kaJki 4e: ,onor seluruh lapang paru +: suara dasar *esikuler GEG# suara tam"ahan 798 Ekstremitas: nadi tera"a kuat simetris# oedem# 9E9# *arises 9E9# turgor kulit normal# /apillar' re0ill @2 KL 2; ,tatus 6'nekologi > > 3nspeksi : *ul*a normal 4alpasi: a"domen supel# n'eri tekan 7G8# massa tumor 798# 0undus uteri tak tera"a# n'eri tekan epigastrika 7M8

> >

3nspekulo: portio li/in# massa 798# perdarahan 798# keputihan 798 FT: FE) tenang# *agina li/in# portio /er*iC men/u/u# n'eri go'ang ser*iC G# /er*iC uteri se"esar telur angsa# darah G

> >

4alpasi: n'eri tekan 7G8# T1) tak tera"a Douglas pungsi:terdapat darah 2arna kehitaman

+./ PEMERIKSAAN PENUN1AN" ),6: Fesika urinaria terisi# tidak ada gestational sa/ intrauterin( 4emeriksaan Da"oratorium: 44 Test 7G8 2< Desem"er 2013: > > > " J $#1 grEdD 722(1$8 " J <#A grEdD 722(&<8 " J <#0 grEdD 723(&$8

2$ Desem"er 2013: > " J <#9 grEdD 712(-28

29 Desem"er 2013: > " J 9#3 grEdD 709(1-8

3(&>

DIA"N!SIS

Kehamilan Ektopik Terganggu

+.8 PENATA-AKSANAAN > ,al0ingektomi sinistra dan pengangkatan produk kehamilan aEi KET( > 4ada proses operasi# ditemukan produk kehamilan di "agian ampula tu"a# tanpa perlengketan > 3nj( :e0otaCime 1grE12jamEi(* > 3nj( KetorolaC 1+E$jamEi(*

3nj( KalneC -00mgE$jamEi( .A. I4 PEM.AHASAN

+; DIA"N!SIS 4asien datang dari 36D dengan keluhan perut kiri atas terasa n'eri# mual G# muntah 9# sejak 2 hari 'ang lalu# perdarahan dari *agina# pasien tidak men'adari sedang hamil(setelah dilakukan tes kehamilan didapat hasiln'a positi0( Dari pemeriksaan 0isik# pasien nampak sadar penuh# lemas# kedua konjungti*a mata nampak anemis( Tanda9tanda *ital pasien seluruhn'a dalam "atas normal( 4ada palpasi terdapat n'eri tekan dan tinggi 0undus uteri tak tera"a( 4ada pemeriksaan dalam# *agina li/in# portio /er*iC men/u/u# n'eri go'ang ser*iC positi0# /er*iC uteri se"esar telur angsa# darah positi0( 4ada pemeriksaan dengan ultrasonogra0i# *esi/a urinaria terisi# uterus mem"esar# Fesika urinaria terisi# tidak ada gestational sa/ intrauterin( 4ada pemeriksaan serial hemoglo"in 7 "8# menujukkan hasil 'ang menurun hingga di "a2ah 10 grEdD se"elum pasien di"erikan trans0usi darah( 4asien terdiagnosis se"agai 4rimigra*ida dengan kehamilan ektopik terganggu( 5erdasarkan uraian di atas# kehamilan ektopik pada pasien ini adalah jenis akut( al

ini dikarenakan pasien mengeluhkan n'eri a"domen akut# dan n'eri go'ang ser*iC dan terdapat n'eri saat ditekan di "agian a"domen( 4ada proses operasi juga ditemukan produk kehamilan serta ruptura di "agian ampula tu"a# 'ang "erdekatan dengan o*arium( ?anajemen untuk pasien ini 'aitu dilakukan salpingooo0orektomi sinistra dan pengangkatan produk kehamilan atas indikasi KET akut( Kemudian pasien juga di"erikan injeksi /e0otaCime 2C1gram# injeksi ketorola/ 3C30mg# injeksi kalneC 3C-00mg# /ek jam post operasi( "A

5; PENATA-AKSANAAN 4enatalaksanaan utama pada kasus kehamilan ektopik terganggu adalah "erupa tindakan operati0#( Tindakan operati0 dilakukan dengan mempertim"angkan "e"erapa 0aktor# misaln'a usia pasien# keinginan untuk hamil lagi# ri2a'at kehamilan se"elumn'a# kondisi tu"a# letak dan ukuran produk kehamilan# dan adan'a komplikasi 'ang memper"erat( ,e"elum dilakukan tindakan operasi# pasien harus sta"il se/ara hemodinamik( 5ila terjadi perdarahan 'ang tak terkendali aki"at rupture# maka tindakan operati0 radikal le"ih diutamakan daripada konser*ati0( ,etelah operasi# penting untuk dilakukan kontrol perdarahan dan n'eri( 4ada pasien ini# di"erikan o"at anti"iotik 7:e0otaCime# pro0ilaksis8# antin'eri 7Ketorola/8# anti0i"rinolitik 7KalneC8( :; PR!"N!SIS 4rognosis tergantung jumlah darah 'ang keluar# ke/epatan menetapkan diagnosis dan tindakan 'ang tepat( Kematian karena kehamilan ektopik terganggu /enderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah 'ang /ukup( 4rognosis juga tergantung dari /epatn'a pertolongan# jika pertolongan terlam"at# angka kematian dapat tinggi(

.A. 4 KESIMPU-AN

Telah diuraikan di atas kasus seorang 2anita 3- tahun dating ke )6D dengan keluhan perut kiri atas terasa n'eri# mual positi0# sejak 2 hari 'ang lalu terdapat perdarahan dari *agina# pasien tidak men'adari sedang hamil( Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis# pasien didiagnosis dengan kehamilan ektopik terganggu 7KET8( 4asien kemudian menjalani ra2at inap dan menjalani tindakan sal0ingektomi sinistra dan pengangkatan produk kehamilan( KET terjadi karena terham"atn'a saluran dari o*arium menuju lapisan endometrium ka*um uteri# 'ang dise"a"kan oleh terjadin'a kerusakan maupun gangguan "entuk saluran( Terdapat "er"agai 0aktor resiko 'ang men'e"a"kan kehamilan ektopik#( Terdapat 2 jenis terapi# 'aitu operati0 dan medikamentosa( Terapi operati0 dilakukan dengan mempertim"angkan "e"erapa kriteria# 'ang nantin'a akan digunakan untuk memutuskan apakah pem"edahan 'ang dilakukan adalah konser*ati0 atau radikal( Terapi medikamentosa han'a dilakukan jika "elum terjadi rupture dan kondisi hemodinamik pasien masih sta"il(

DA$TAR PUSTAKA Wiknjoksastro# ani0a dkk# 3lmu Kandungan( Ed 2# :et( -( %akarta: Ya'asan 5ina 4ustaka

,ar2ono 4ra2irohardjo# 200<( 5( +/hmad( 3lmu Kesehatan !eproduksi 6inekologi(1akultas Kedokteran )ni*ersitas 4adjajaran ,is2osudarno# !isanto(# O*a Emilia(200$( O"sterti 1isiologi( Yog'akarta: 4ustaka :endikia 4ress :unningham# 6( 1(# 6ant# .( 1(# De*eno# K( %(# 6ilstrap# D( :(# 7200A8( Obstetri illiams !olume " 721th ed8( %akarta: E6:( auth# %( : Wenstrom# K( D(

Dhali2al# 6upta# 6opalan( 720038( 3ndu/ed +"ortion and ,u"seNuent 4regnan/' Out/ome( #he $ournal o% &amily el%are' "' &9( O2en# %(# Yost# .(# 5erghella# F(# Thom# E(# ,2ain# ?(# ?iodo*nik# ?(# et al( 720018( ?id9 Trimester Endo*aginal ,onograph' in Women at igh !isk 0or ,pontaneous 4reterm 5irth( #he $ournal o% #he (merican Medical (ssociation' ""' 2$A( ,epilian# Fi/ken 4( et al) 720138( E/topi/ 4regnan/'( ?eds/ape(

http:EEemedi/ine(meds/ape(/omEarti/leE20&1923