BAB II ANATOMI

2.1. ANATOMI LEHER Secara umum anatomi leher dibagi dalam dua bagian yaitu pertama, sebagian besar dibentuk oleh bagian vertebra servikalis dan otot-ototnya yang disebut Osseomuskular. Kedua, sebagian kecil terletak didepan osseomuskular, terdapat alat-alat dalam leher, pembuluh darah, syaraf dan limfe. Bagian-bagian ini berhubungan oleh berbagai lapisan dari fasia servikal. 2,6 Batas leher adalah merupakan bidang yang ditarik melalui tepi inferior mandibula, ape dari prosesus mastoideus dan ton!olan luar oksipital. Sedangkan batas ba"ah leher adalah bidang yang ditarik melalui incissura suprasternal, klavikula serta prosesus spinosus vertebra servikalis #$$.2,6

%ambar 2.&. Batas 'eher

(ikutip dari 'ore ) *edina.&+

.ntuk memudahkan pemahaman mengenai anatomi leher, maka leher dibagi atas dua segitiga leher yaitu / 2 &. Segitiga anterior / Segitiga ini memiliki batas superior mandibula, di bagian anterior dibatasi midline dan di bagian posterior terdapat muskulus Sternokleidomastoideus, didalam segitiga anterior terdapat / Segitiga submaksilar 0digastrikus1 / Batasnya di bagian superior mandibula, bagian anterior oleh m. (igastrikus venter anterior

sedangkan bagian posterior dibatasi oleh/ m (igastrikus venter posterior. Segitiga carotis / (ibatasi di bagian superior oleh m. (igastrikus venter posterior, bagian anterior oleh m. Omohyoid bagian superior, di bagian posterior oleh m. Sternocleidomastoideus. Segitiga muskularis / Batasnya di bagian superior oleh m. Omohyoid bagian anterior oleh midline dan bagian posterior oleh m.

Sternokleidomastoideus. Segitiga submental 0suprahyoid1 / (i bagian superior dibatasi oleh simfisis mandibula, di bagian inferior oleh os. 2yoid dan di lateral oleh m. (igastrikus venter anterior. 2. Segitiga posterior / Batasnya di bagian anterior oleh m.

Sternokleidomastoideus, di bagian posterior oleh m. 3rape4ius dan di bagian inferior terdapat klavicula. (idalamnya terdapat / Segitiga occipital / (engan batasnya di anterior oleh m.

Sternocleidomastoideus, di posterior oleh m. 3rape4ius dan di inferior oleh m. Omohyoid.

Segitiga subclavia / (ibatasi superior oleh m. Omohyoid,di $nferior oleh klavicula, dan di anterior oleh m. Sternocleidomastoideus.

%ambar 2.2 Segitiga 'eher

(ikutip dari 'ee K.5.+

2.2. ANATOMI FASCIA SERVIKAL 6asia servikalis terdiri dari lapisan !aringan ikat fibrosa yang membungkus organ, otot, saraf dan pembuluh darah serta membagi leher men!adi beberapa ruang potensial. 6asia servikalis terbagi men!adi dua bagian yaitu fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda. 2,+

2.2.1. Fascia servikalis super isialis Ber!alan dari bagian superior prosesus 4igomatikus sampai ke thora dan a illa sedang batas inferior adalah clavicula. 6ascia ini berupa selubung yang terdiri dari !aringan lemak subkutaneus dan membungkus *. 8latysma serta otot ekspresi "a!ah. 6ascia ini banyak mengandung lemak subkutan, pembuluh darah, dan saraf superfisial serta dipisahkan dengan fascia servikalis profunda oleh *. 8latysma yang tipis dan meluas ke arah anterior leher. 9uang antara fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelen!ar limfe superfisial, saraf dan pembuluh darah termasuk vena !ugularis eksterna 2,+

%ambar 2.+ 6ascia Superfisialis 'eher

(ikutip dari Sobota.7

2.2.2. Fascia Servikalis !r" u#$a 6ascia Servikalis 8rofunda terbagi atas / &. 'apis superfisial fascia servikalis profunda (isebut !uga lapisan investing, enveloping. *erupakan !aringan fibrosa pada leher yang meliputi dua kelen!ar yaitu kelen!ar parotis dan kelen!ar submandibular, dua otot yaitu m. 3rape4ius dan m. Sternocleidomastoideus serta dua ruang yaitu ruang suprasternal dan segitiga posterior. Batas-batasnya / Superior $nferior ;nterior / corpus mandibula dan 4ygoma / clavicula, acromion dan spina scapula / os hyoid

8osterior / prosesus mastoid, linea nuchae superior dan vertebra cervicalis

2. 'apis media fascia servikalis profunda (isebut !uga fascia visceral karena meliputi laring, trakea, esophagus dan kelen!ar tiroid. 'apisan ini !uga meliputi strap muscle dan membentuk bagian fascia pada ruang vaskular. (ibagian atas fascia ini melekat pada os hyoid dan basis kepala serta meliputi m. Buccinator sehingga disebut fascia

buccopharyngeal. +. 'apis dalam fascia servikalis profunda 'apisan terdiri atas / ;lar layer / 3erletak posterior dari lapisan tengah fascia servikalis profunda dan anterior prevertebral layer. *embentuk dinding posterior ruang retrofaring dan dinding anterior danger space. ;lar layer membentuk !uga

<

ruang vaskular dimana ketiga lapisan fascia servikal meliputi ruang vaskular yang berpotensi untuk penyebaran infeksi dan disebut Lincoln high way of the neck. Prevertebral layer : *embentuk dinding anterior ruang prevertebra dan dinding posterior danger space serta meliputi deep muscle segitiga posterior. 'apisan ini ber!alan dari basis kepala sampai ke cocygeus.

%ambar 2.,. 8otongan melintang leher, memperlihatkan ruang pada leher hubungan antara ruang pharyngomaksilaris dengan ruang-ruang yang lainnya.
(ikutip dari Bailey. &

2.% ANATOMI R&AN' LEHER 6asia servikal dalam terpisah dari leher masuk ke ruang potensial. Sebenarnya secara klinik ruang ini penting karena ruang ini berhubungan satu dengan yang lain. Selain itu penyebaran infeksi mengikuti resistensi terlemah

&=

yang dapat diperkirakan pola penyebarannya. 9uang potensial dari leher diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan tulang hyoid. -

2.%.1 R&AN'(R&AN' SE!AN)AN' LEHER 2.%.1.1 Rua#* Re+r" ari#*eal ,Re+r"visceral- Re+r"es" a*eal- Spa+iu. viscera $ala./ 9uang ini merupakan ruang potensial diantara bagian viscera dari fascia servikalis dalam lapis media yang mengelilingi faring dan esophagus dianterior dan pada bagian posterior mulai dari alar fascia servikalis dalam. (ibatasi oleh / Superior / Basis crania / *ediastinum superior, percabangan trakea, lapisan tengah yang bersatu dengan lapisan >alar fascia servikalis dalam?. ;nterior / faring dan esophagus

$nferior

8osterior / alar fascia 'ateral / selubung carotid

Kelen!ar getah bening retrofaringeal berisi ruang dan terpisah dalam dua simpul lateral pada garis medial raphe.-

&&

%ambar 2.- 8otongan melintang melalui retrofaring space

(ikutip dari 'ore ) *edina.6

%ambar 2.6. 8otongan midsagital leher menun!ukkan fascia dan ruang leher
(ikutip dari Bailey. &

2.%.1.2 Danger Space ;dalah ruang potensial antara daerah alar dan prevertebra lapis dalam dari fascia servikalis dalam, meman!ang dari dasar tengkorak kearah diafragma dengan resitensi minimal 0 oleh karena itu disebut danger space1. 3erletak di posterior

&2

ruang retrofaring dan dianterior dari ruang prevertebra, berisi !aringan longgar areolar. Struktur penting yang harus diperhatikan pada ruang ini adalah cabang simpatik servikal.2,+,(ibatasi oleh / Superior $nferior ;nterior / basis kepala / diafragma / fascia alaris

8osterior / fascia prevertebra 'ateral / prosesus transversa vertebra

;ntara basis kranii dan mediastinum posterior setinggi diafragma merupakan daerah yang lemah untuk penyebaran infeksi.& 2.%.1.%. Rua#* !rever+e0ra 9uang prevertebra ber!alan dari dasar tengkorak keba"ah kearah coccygeus, batas posterior oleh tulang vertebra, batas anterior oleh danger space, dan sebelah lateral oleh prosesus transversal. 5aringan areolar yang tebal pada ruang ini sangat kontras dibandingkan dengan !aringan pada danger space. @eurovaskuler utama yang peting pada ruangan ini pembuluh darah vertebral, nervus phrenicus dan ple us brachialis. *uskulus paraspinous, prevertebral dan scalene !uga terletak di ruang ini.&,2,,

&+

2.%.1.1 Rua#* Vaskular $ala. ;dalah (isebut !uga visceral vascular space, rung ini ber!alan dari dasar tengkorak kearah thoraks 0gambar +.21. ruang ini berisi arteri karotis, vena !ugularis interna 0$5#1, nervus vagus, dan pleksus simpatis. (ibatasi / &,2,+, ;nterior 8osterior *edial 'ateral / m. Sternocleidomastoideus / ruang prevertebra / ruang visceral / m. Sternocleidomastoideus

9uang ini terdiri dari fascia yang memiliki sedikit !aringan areolar, sehingga infeksi relatif terlokalisasi. 5aringan limfatik disini merupakan drainase limfatik dari kepala dan leher. *osher menyebutnya >'incoln high"ay? of the neck.2.%.2 R&AN' TERBATAS 2IATAS OS H3OI2 2.%.2.1 Rua#* Fari#*".aksila ,!4ar5#*eal la+eralis- !arap4ar5#*eal a+au !er5p4ar5#*eal/ 9uang ini analog dengan bentuk pyramid terbalik terletak di dinding lateral leher. Batas-batasnya adalah / 2,+, Superior $nferior ;nterior 8osterior *edial / Basis cranii / Os 2yoid / 9aphe 8terygomandibular / 6ascia prevertebra / (inding lateral faring

&,

'ateral

/ fascia servikalis profunda lapisan superficial dari m. pterygomandibular, kelen!ar parotis dan mandibula.

%ambar 2.7 diagram ilustrasipenyebaran infeksi odontogen ke ruang 8arafaring

(ikutip dari 6ragiskos.&2

2.%.2.2 Rua#* Su0.a#$i0ula 9uang ini terletak antara mukosa dasar mulut dan lapisan superficial dari fascia profundus dan dipisahkan oleh m. *ylohyoid men!adi ruang sublingual di superior dan submandibularis dan submentalis di inferior. Batas-batasnya adalah&/ Superior $nferior / *ukosa mulut / *. (igastrikus, 6ascia servikalis profunda lapis superficial ;nterior 8osterior / *. *ylohlyoid dan digastricus belly anterior / *.(igastricus belly posterior dan lig.Stylomandibula

&-

*edial 'ateral

/ *. 2yoglosus dan m. *ylohyoid / Kulit, *.8latysma dan mandibula

%ambar.2.:.%ambaran pembagian submandibularis space dan sublingualis space oleh *.mylohyoid.

(ikutip dari 6ragiskos. &2

2.%.2.2.1 Rua#* su0li#*ual ,superi"r/ 9uang sublingual berisikan kelen!ar sublingual, @. 2ypoglossus serta duktus Aharton.

m. Buccinator m. *ylohyoid

%ambar 2.< $lustrasi daerah sublingual

(ikutip dari 6ragiskos, 2==7

&6

2.%.2.2.2

Rua#* su0.aksila ,i# eri"r/ 9uang submaksila berisi kelen!ar submandibular dan kelen!ar getah

bening yang ber!alan dari ruang submaksilaris diseputar batas posterior m. mylohyoid masuk ke ruang sublingual .

2.%.2.%. Rua#* !ar"+is 6ascia servikalis profunda lapis superficial terpecah untuk membungkus kelen!ar parotis dan kelen!ar-kelen!ar limfe disekitarnya membentuk ruang parotis. 6ascia ini tidak tertutup komplit dibagian dalam kelen!ar sehingga lobus profundus berhubungan dengan ruang parafaring. 9uang ini berisi / Barotis eksterna #. 6asialis posterior @. 6asialis Kelen!ar parotis&

%ambar 2.&= $lustrasi ruang parotis

&7

(ikutip dari fragiskos.&2

2.%.2.1 Rua#* Mas+ika+"r 9uang ini berisi / *. *asseter *. 8terygoid medial dan lateral 9amus dan Borpus mandibula 3endon m. temporalis @. ;lveolaris inferior Bucal fat pad 9uang ini terletak di anterior dan lateral dari ruang pharyngoma illary dan di inferior dari ruang temporal. 'apis superficial dari fascia servikalis dalam terpecah untuk mengelilingi mandibula sehingga membentuk ruang potensial ini dan menutupi otot mastikator. &,6,:

%ambar 2.&& 8otongan skematik frontal. (aerah arsiran tebal adalah fasial sling yang berisi m. *asticator dan ramus mandibula. Kanan /normal, fasia menempel

&:

pada periosteum mandibula inferior. Kiri /infeksi, oedema pada intra oral dan e ternal, e tensi sepan!ang ramus ke kantong temporal
(ikutip dari 'ore ) *edina.6

2.%.2.6 Rua#* !eri+"#silar 9uang potensial yang terletak lateral dari kapsul tonsil dan medial dari muskulus konstriktor superior. 8alatoglosus dan palatofaringeus membentuk pilar anterior dan posterios dan sekaligus membentuk batas anterior dan batas posterior. (ibagian inferior dibatasi oleh sepertiga posterior lidah.&

%ambar 2.&2. $lustrasi ruang peritonsilar

(ikutip dari 6ragiskos.&2

2.%.2.7 Rua#* Te.p"ral 9uang ini terletak diantara fascia temporalis di lateral dan di medial dengan periosteum os. temporal.2,+,: *uskulus temporalis membagi ruang ini men!adi ruang superficial dan ruang profundus.& 9uang ini berisi/ ;.*aksilaris interna 8embuluh darah mandibula

&<

@. *andibularis

%ambar 2.&+ 9uang dari ramus mandibula dikelilingi oleh m.*asseter, medial m.8terygoideus, fascia temporal dan basiscranii.9uang temporal terbagi men!adi 2 area, deep dan superficial oleh m. temporalis.
(ikutip dari 2ollingshead.,

2.%.% R&AN' TERBATAS 2I BA8AH T&LAN' H3OI2 2.%.%.1. Rua#* A#+eri"r 2ala. Sering disebut !uga sebagai pretracheal space, terletak dianterior leher ber!alan dari kartilago tiroid kemudian turun ke mediastinum superior setinggi vertebra thorakal $# dekat dengan arkus aorta. 9uang ini mengelilingi ruang trakea dan berisi kelen!ar tyroid dan paratyroid. Strap muscles dan lapisan media dari fascia cervikalis membentuk batas anterior.&

2=

2.%.%.2. Rua#* Supras+er#al Suatu ruang potensial yang terletak superior dari incisura sternalis dan antara kaput klavikularis dimana lapisan superficialis fascia cervikalis profundus menyelubungi ruangan ini. 9uang ini berisi small node dan vena !ugularis anterior.&

2.1. KELEN)AR 'ETAH BENIN' LEHER Sistem limfatik di leher terdiri dari se!umlah nodus limfatikus yang saling berhubungan satu dengan yang lainnya. 3ubuh mempunyai 6== buah nodus limfatikus dan 2== buah diantaranya berada di leher. .ntuk kepentingan klinis, nodus limfatikus leher dibedakan men!adi lima kelompok yaitu / 2,: Submental lymph node Subma illary 0submandibular1 lymph node Superficial cervical 0e ternal deep cervical1 lymph node (eep cervical 0internal deep cervical1 lymph node ;nterior cervical 0pretrakheal1 lymph node

2.1.1. Kele#9ar 'e+a4 Be#i#* Su0.e#+al 3erdiri dari nodus limfatikus yang kecil-kecil dan tidak banyak !umlahnya. *enerima aliran limfatikus dari bibir ba"ah bagian tengah, dagu dan bagian depan dari u!ung lidah serta membrane mukosa. CStahrD mengatakan terdapat tiga

2&

nodus submental di tiap sisi dengan letak berla"anan dengan m. mylohyoid diantara dua sabuk ikatan m. digastrikus anterior dalam segitiga subma illaris atau segitiga digastrikus. 2,:

2.1.2. Kele#9ar 'e+a4 Be#i#* Su0.a:illar5 ,su0.a#$i0ullar/ .kurannya lebih besar dengan !umlah lebih banyak daripada nodus submental dan terdapat di suprahyoid dengan membentuk rantai nodus di sepan!ang tepi atas kelen!ar subma illa serta melebar ke lateral. *enurut CStahrD, beberapa kelen!ar yang sering ditemukan adalah kelen!ar submaksilaris medial yaitu dekat titik dimana a. fasialis melintasi medulla. @odus ini menerima aliran eferen dari nodus-nodus fasial sepan!ang arteri dan vena fasialis baik langsung maupun secara tidak langsung dari sebagiab besar "a!ah, hidung , pipi, bibir atas, bagian lateral bibir ba"ah, bagian lateral lidah anterior serta sebagian besar mukosa gingival. 8erlu diingat bah"a nodus ini berhubungan erat dengan fasia diatas belly anterior m. digastrikus dan m. mylohyoid. 2,:

2.1.%. Kele#9ar 'e+a4 Be#i#* Servikal Super icial ,e:+er#al $eep cervical/ 'etaknya disekitar vena !ugularis ekstema, asal timbulnya tertutup oleh kelen!ar parotis lalu ke permukaan eksternal dari m. Sternocleidomastoideus. ;liran afferentnya terdiri dari aliran limfatikus kutaneus "a!ah terutama daerah auricular dan parotis serta nodus occipitalis. ;liran efferentnya berdrainase sekitar bagian anterior m. Sternocleidomastoideus menu!u deep cervical nodes setinggi os hyoid. 2,:

22

2.1.1. A#+eri"r cervical #"$es *erupakan kumpulan nodus yang tidak teratur dan tidak konstan terletak di depan laring dan trakea. Beberapa terletak disepan!ang vena !ugularis anterior, yang lainnya di dalam atas ligamentum krikotiroid serta didepan trakea. 3empat drainase bagian ba"ah laring dan bagian atas trakea serta bagian medial kelen!ar tiroid. Efferentnya menu!u lo"er deep cervical nodes. 2,:

2.1.6. 2eep cervical #"$es 5umlahnya banyak dan ukurannya besar. *embentuk rantai yang terbenam pada !aringan dari selubung karotis 0carotid sheath1 dan membentang dari dasar tengkorak sampai dasar leher. 3erdiri atas dua kelompok / 2,:

2.1.6.1. &pper;superi"r $eep cervical #"$es 3erletak diatas tempat m. Omohyoid menyilang a carotis dan vena !ugularis. @odus ini berhubungan erat dengan vena !ugularis interna dan menerima aliran afferent dari struktur superficial serta dari struktur dalam kepala dan bagian atas leher. Beberapa nodus mencapai "a!ah, parotis, aurikula, occipital submental, subaksila serta faringeal. Sebagian besar menyelubungi m. Sternokleidomastoideus dan mempunyai nodus khusus yaitu nodus

!ugulodigastrikus 0subdigastrik1, terletak diatas vena !ugularis interna dan carotis interna dimana m. digastrikus yang melintasnya membentuk u!ung ba"ah kelompok cervical superior.

2+

2.1.6.2. I# eri"r;supraclavicular $eep cervical #"$es 3erletak lebih ba"ah, di posterior dari lateral vena !ugularis interna kemudian masuk ke segitiga subklavia. Bagian yang lebih anterior berkembang kearah vena !ugularis interna yang tertutup oleh bagian posterior m. Stemokleidomastoideus. Bagian posterior berhubungan degan arteri dan vena subklavia dan pleksus brachialis. @odus ini menerima afferent dari bagian belakang kulit kepala dan leher serta se!umlah nodus superior deep cervical nodes, nodus aksilaris dari kulit lengan dan daerah pektoralis. Secara keseluruhan inferiol cervical nodes ini menerima drainase limfatik yang besar dari kepala dan leher ditambah dari lengan dan thora superficial. 8embuluh efferent membentuk trunkus limfatikus !ugular di sisi kiri bergabung dengan duktus thoraksikus dan di kanan bergabung dengan duktus limfatikus.