RESUME

Pada laporan kasus ini didapatkan bahwa seorang laki-laki dengan inisial Tuan AF, 36 tahun datang dengan keluhan sesak hebat sejak 1 hari SMRS. Sejak 6 bulan SMRS os mengeluh sesak yang hilang timbul. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Os merasa lebih nyaman saat duduk. Os tidur dengan satu bantal, terbangun di malam hari karena sesak (-), batuk (-), demam (-), penurunan berat badan (-), nyeri dada (-), nafas berbunyi (-). Os juga mengeluhkan kedua kaki bengkak yang hilang timbul. Os merasa BAK menjadi lebih sedikit, berwarna kuning jernih, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (). Mual (-), muntah (-). BAB biasa. Os belum berobat. Sejak 2 bulan SMRS os mengeluh sesak semakin bertambah berat. Sesak hilang timbul dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca. Os merasa lebih nyaman saat duduk. Os tidur dengan satu bantal, batuk (-), demam (-), nafas berbunyi (-), penurunan berat badan (-). Os juga mengeluhkan kedua kaki yang semakin bengkak dan perut yang membuncit. Mual (+), muntah (+) apa yang dimakan. BAK gelas belimbing, berwarna kuning jernih, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-). BAB biasa. Os belum berobat. Sejak 1 Hari SMRS Os mengeluh sesak bertambah hebat, terus menerus, sesak tidak berkurang saat istirahat, tidak dipengaruhi aktivitas ataupun cuaca. Os lebih nyaman saat duduk dibanding berbaring. Os tidur dengan satu bantal, terbangun pada malam hari karena sesak (-), batuk (-), mengi (-), demam (-). Os juga merasakan bengkak dikedua kaki yang semakin membesar dan perut yang semakin membuncit. Mual (+), muntah (+) apa yang dimakan. BAK sedikit (< gelas belimbing/ hari), warna kuning jernih, BAK berpasir (-), BAK seperti warna air cucian daging (-), sakit tenggorokan (-). BAB biasa. os kemudian berobat ke IGD RSUP Moh. Hoesin Palembang. Os memiliki riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu os tidak control teratur. Riwayat DM disangkal. Pasien mempunyai riwayat bengkak di muka dan kedua kaki saat Os berusia 11 tahun. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dan jamu disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapakan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 160/100 mmHg, denyut nadi 102 x /menit, RR 34 x/menit, suhu 36,3 C. Pada pemeriksaan mata didapatkan sklera ikterik (+), konjungtiva palpebra anemis (+).

Pada pemeriksaan thoraks paru didapatkan ronki basah halus di kedua basal paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan pada perkusi redup, shifting dullness (+). Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan edem pitting pretibial (+/+). Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7,6 mg/dl, Ht 25%, LED 80 mm/jam, MCV 95,8 fl, MCH 29 pg/cell, MCHC 32 mm/jam, Retikuosit 5,1% (kesan anemia normokrom normositer, dengan peningkatan retikulosit).Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan, albumin 2,4 mg/dl (kerusakan ginjal menyebabkan proteinuria hipoalbuminemia). Ureum 89 mg/dl, creatinin 6,28 mg/dl, terjadi peningkatan ureum dan creatinin akibat kegagalan fungsi ginjal untuk mengeleminasi hasil metabolism tubuh, diantaranya ureum dan creatinin. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, keluhan utama os yaitu sesak, diakibatkan oleh kelainan pada ginjalnya karena dari anamnesis dapat disingkrkan sesak karena jantung dan paru. Sesak karena jantung os tidak terbangun pada malam hari karena sesak, os hanya tidur dengan satu bantal. Sesak karena kelainan organ paru dapat disingkirkan karena sesak tidak dipengaruhi cuaca, atau debu. Sesak lebih mengarah pada kelainan ginjal karena selain anamnesis, pemeriksaan fisik yang mendukung yaitu adanya ronki basah halus di basal paru kanan dan kiri yang menunjukkan adanya edem paru akut, asites dan edem pretibial. Semua hal tersebut terjadi akibat hipoalbuminemia yang dialami pasien. Kerusakan ginjal terjadi mengakibatkan proteinuria sehingga protein di dalam darah berkurang khususnya albumin. Selain itu karena fungsi eksresi ginjal tergganggu terjadi retensi cairan yang semakin memperparah edema. Edema paru mengakibatkan pasien sesak,. Kerusakan pada ginjal mengakibatkan menurunnya sintesis eritropoietin sehingga pembentukan sel darah merah berkurang, pasien mengalami anemia Hb 7,6 mg/dl dan pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva palpebra pasien pucat. Pasien ini didagnosis gagal ginjal kronik karena dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis tersebut, yaitu fungsi ginjal pasien sudah mengalami kerusakan lebih dari 3 bulan. Hasil penghitungan GFR pada pasien ini adalah 4,8 artinya sudah menderita CKD stage V

FOLLOW UP Tanggal S 24 Februari 2014 Sesak nafas (+)

O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Conjungtiva palpebra pucat (+) Sklera ikterik (+) Leher JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-) Thorax: Paru I : Statis - dinamis simetris kanan = kiri, spider nevi (-), retraksi (-) P : Stem fremitus kanan = kiri, Ludwig sign (-) P : redup pada kedua basal paru, batas paru-hepar ICS V A : Vesikuler (+) normal, Rhonki (+) basah halus nyaring di kedua basal paru, Wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas atas ICS III, batas kiri ICS V LMC sinistra, batas kanan linea sternalis dextra A : HR 82 x/ menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen I : Cembung, venektasi (-) P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba P : Redup (+), shifting dullness (+) A : BU (+) normal Genitalia Ekstremitas A Edema scrotum (-/-) Edema (+), akral pucat (+) GGK e.c. Penyakit Ginjal Kronik + anemia penyakit kronik + hipertensi stage 2 Compos mentis 140/80 mmHg 82 x/menit 30 x/ menit 36,5 0C

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala

25 Februari 2014 Sesak nafas semakin bertambah

Compos mentis 170/100 mmHg 98 x/menit 48 x/ menit 37,8 0C

Conjungtiva palpebra pucat (+) Sklera ikterik (+)

Leher

JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Thorax: Paru I : Statis - dinamis simetris kanan = kiri, spider nevi (-), retraksi (-) P : Stem fremitus kanan = kiri, Ludwig sign (-) P : redup pada kedua basal paru, batas paru-hepar ICS V A : Vesikuler menurun, Rhonki (+) basah halus nyaring di kedua basal paru, Wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas atas ICS III, batas kiri ICS V LMC sinistra, batas kanan linea sternalis dextra A : HR 82 x/ menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen I : Cembung, venektasi (-) P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba P : Redup (+), shifting dullness (+) A : BU (+) normal Genitalia Ekstremitas Edema scrotum (-/-) Edema (+), akral pucat (+)

GGK e.c. Penyakit Ginjal Kronik + anemia penyakit kronik + hipertensi stage 1

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala

26 Februari 2014 Sesak nafas semakin bertambah

Compos mentis 140/80 mmHg 82 x/menit 30 x/ menit 36,5 0C

Conjungtiva palpebra pucat (+) Sklera ikterik (+)

Leher

JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Thorax: Paru I : Statis - dinamis simetris kanan = kiri, spider nevi (-), retraksi (-) P : Stem fremitus kanan = kiri, Ludwig sign (-) P : redup pada kedua basal paru, batas paru-hepar ICS V A : Vesikuler (+) normal, Rhonki (+) basah halus nyaring di kedua basal paru, Wheezing (-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas atas ICS III, batas kiri ICS V LMC sinistra, batas kanan linea sternalis dextra A : HR 82 x/ menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen I : Cembung, venektasi (-) P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba P : Redup (+), shifting dullness (+) A : BU (+) normal

Genitalia Ekstremitas A

Edema scrotum (-/-) Edema (+), akral pucat (+) GGK e.c. Penyakit Ginjal Kronik + anemia penyakit kronik + hipertensi stage 2