BAB I PENDAHULUAN Bedah orthopedi adalah suatu ilmu bedah yang mempelajari tentang sistem muskuloskeletal.

Ahli orthopedi menggunakan pendekatan non-bedah maupun bedah untuk mengobati trauma muskuloskeletal, cedera olahraga, penyakit degeneratif, infeksi, tumor dan kelainan kongenital.1 Ilmu pengetahuan pada masa ini mengalami perkembangan yang sangat pesat. Hal ini menimbulkan dampak positif maupun negatif. Misalnya saja kemajuan transportasi yang memberikan kemudahan, kenyamanan, efekti itas, dan efisiensi !aktu bagi masyarakat. "amun di sisi lain juga memiliki dampak negatif, misalnya peningkatan angka kecelakaan lalu lintas yang seringkali menyebabkan terjadinya kesakitan salah satunya fraktur.# $raktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya atau setiap retak dan patah pada tulang yang utuh. %enyebab terbanyak adalah kecelakaan, disertai faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat berpengaruh untuk terjadinya fraktur.& Menurut Badan kesehatan dunia '(H)* mencatat tahun #++, terdapat dari juta orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar # juta orang mengalami kecacatan fisik. .alah satu insiden kecelakaan yang memiliki pre alensi cukup tinggi yakni insiden fraktur ekstremitas ba!ah yakni sekitar /0,#1 dari insiden kecelakaan yang terjadi.&./ $raktur lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan umur di ba!ah /2 tahun dan sering disebabkan cedera pada saat olahraga, pekerjaan atau kecelakaan. .edangkan pada !anita usia lanjut fraktur lebih sering terjadi pada !anita berhubungan dengan adanya osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon.2

Memakai jasa pengobatan dukun patah tulang kerap menjadi pilihan sebagian masyarakat untuk memperbaiki kasus patah tulang atau penyembuhan tulang. Hal tersebut cukup memprihatinkan sebab penanganan yang tidak tepat terhadap fraktur akan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas bagi penderita. 3idak sedikit pasien patah tulang yang berobat ke rumah sakit pada saat datang sudah mengalami komplikasi akibat penanganan pertamanya yang tidak baik atau tidak sesuai dengan prinsip penanganan patah tulang yang benar. Adapun alasan klasik pasien patah tulang yang terlambat berobat ke rumah sakit adalah faktor ekonomi. 4engan berlangsungnya program jaminan kesehatan yang melayani masyarakat secara gratis hal tersebut dapat ditekan. "amun jumlah pasien yang berobat ke rumah sakit pun meningkat. 0 Hal tersebut juga dialami 5umah .akit 6ainoel Abidin di Banda Aceh. 4alam sehari rumah sakit tersebut dapat dikunjungi hingga 1+++ orang pasien.- .ementara untuk operasi elektif dapat mencapai &2 orang pasien dalam sehari. 5uang operasi yang tersedia adalah 0 kamar operasi elektif dan # kamar operasi emergensi.7

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 Pembedahan %embedahan merupakan cabang dari ilmu medis yang ikut berperan terhadap kesembuhan dari luka atau penyakit melalui prosedur manual atau melalui operasi dengan tangan. Hal ini memiliki sinonim yang sama dengan kata 89hirurgica: dalam bahasa ;unani 89heir: berarti tangan dan 8<rgon: berarti kerja., Bedah orthopedi merupakan cabang dari pembedahan dimana secara khusus memberi perhatian terhadap pencegahan dan restorasi dari fungsi sistem skeletal, artikulasi dan strukturnya yang saling berhubungan. Bedah konser atif merupakan pembedahan dimana dilakukan berbagai cara untuk melakukan perbaikan terhadap bagian tubuh yang diasumsikan tidak dapat mengalami perbaikan, daripada melakukan amputasi. .eperti contoh dilakukan koreksi dan imobilisasi dari fraktur pada kaki daripada melakukan amputasi terhadap kaki., Bedah radikal merupakan pembedahan dimana akar penyebab atau sumber dari penyakit tersebut dibuang, seperti contoh pembedahan radikal untuk neoplasma dan pembedahan radikal untuk hernia. Bedah minor merupakan pembedahan dimana secara relatif dilakukan secara sederhana, tidak memiliki resiko terhadap nya!a pasien dan tidak memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya, seperti cuntoh membuka abses superfisial, pembersihan luka, inokulasi, superfisial nekrotomi dan tenotomi., Bedah mayor merupakan pembedahan dimana secara relatif lebih sulit untuk dilakukan daripada pembedahan minor, membutuhkan !aktu, melibatkan resikoterhadap nya!a pasien, dan memerlukan bantuan asisten, seperti contoh bedah caesar, mastektomi, bedah torak, bedah otak. , Bedah emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan dalam keadaan sangat mendadak

untuk menghindari komplikasi lanjut dari proses penyakit atau untuk menyelamatkan ji!a pasien. .edangkan bedah elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan penundaan tanpa membahayakan nya!a pasien., %embedahan rekonstruktif merupakan pembedahan yang dilakukan untuk melakukan koreksi terhadap pembedahan yang telah dilakukan pada deformitas atau malformasi, seperti pembedahan terhadap langit-langit mulut yang terbelah, tendon yang mengalami kontraksi, dan sebagainya. Bedah plastik merupakan pembedahan dimana dilakukan untuk memperbaiki defek atau deformitas, baik dengan jaringan setempat atau dengan transfer jaringan dari bagian tubuh lainnya. Bedah eksplorasi dilakukan untuk mendapatkan diagnosis pasti atau untuk konfirmasi diagnosis. Bedah eksperimental merupakan incestigasi sistemik terhadap masalah pembedahan. Bedah klinis merupakan pengetahuan pembedahan dengan adanya kehadiran pasien dengan begitu gejala yang didapat dan pengobatan yang akan diberikan dapat diamati. 5umah sakit merupakan institusi yang memberikan perhatian medis terhadap pasien., %embedahan anatomi merupakan daerah terbatas dari anatomi atau bagian tertentu untuk mendapatkan deskripsi yang jelas pada daerah operasi. Anatomi sistemik merupakan studi dari organ indi idu terhadap sistem tubuh secara khusus, seperti anatomi hati, anatomi sistem respirasi, anatomi sistem lokomotor. Anatomi lapisan merupakan studi terhadap konfigurasi pada lapisan tubuh, khususnya yang berhubungan terhadap lapisan yang ada di ba!ahnya. Anatomi topografi merupakan anatomi pada bagian yang masih memiliki hubungan atau bagian dari tubuh.,

2.1.1 Fase Pembedahan

A. $ase %raoperatif %eran tenaga medis dimulai ketika keputusan untuk inter ensi pembedahan dibuat dan berakhir ketika pasien dikirim ke meja operasi. =ingkup akti itas praoperasi adalah sebagai berikut> a. %ersetujuan pembedahan 'informed consent) b. %ersiapan anestesia '?@4, foto thoraA, fungsi kardio, puasa* c. %ersiapan pembedahan 'resep operasi* B. $ase Intraoperatif 4imulai ketika pasien masuk atau dipindah ke departemen atau bagian bedah 'instalasi bedah* dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruangan pemulihan. =ingkup akti itas intraoperatif sebagai berikut> a. Memasang IB line b. <mberikan medikasi intra ena c. Melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan d. Melakukan pembiusan dan pembedahan 9. $ase %ascaoperatif 4imulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir dengan e aluasi tindak lanjut di ruang ra!at inap atau di rumah.=ingkup akti itas pasca operasi> a. menilai efek dari obat anestesi b. memantau tanda-tanda ital c. mmencegah komplikasi d. edukasi pera!atan luka operasi kepada pasen dan keluarga

e. peningkatan penyembuhan pasien f. rehabilitasi g. pemulangan 2.1.2 Tipe Pembedahan 1. Menurut fungsi dan tujuan a. 4iagnostik >Biopsi, laparotomi eksplorasi b. ?uratif 'ablatif* > 3umor, appendektomi c. 5eparatif > Memperbaiki luka multiple d. 5ekonstruktif atau kosmetik > Mammoplasty, perbaikan !ajah e. %aliatif > Menghilangkan nyeri, memperbaiki masalah menelan f. 3ransplantasi > %enanaman organ tubuh untuk menggantikan organ atau struktur tubuh yang malfungsi 'cangkok ginjal, kornea* #. Menurut 3ingkat Crgensi A. ?edaruratan %asien membutuhkan perhatian dengan segera, gangguan yang diakibatkannya diperkirakan dapat mengancam ji!a 'kematian atau kecacatan fisik*, tidak dapat ditunda, contoh> a. %endarahan hebat b. =uka tembak atau tusuk c. =uka bakar luas d. )bstruksi kandung kemih atau usus
6

'gastrostomi-ketidak mampuan

e. $raktur tulang tengkorak B. Crgensi %asien membutuhkan perhatian segera, dilaksanakan dalam #/-&+ jam, contoh> a. Infeksi kandung kemih akut b. Batu ginjal atau batu uretra 9. 4iperlukan %asien harus menjalani pembedahan, direncanakan dalam beberapa minggu atau bulan, contoh> a. ?atarak b. @angguan tiroid c. Hiperplasia prostat tanpa obstruksi kandung kemih 4. <lektif %asien harus dioperasi ketika diperlukan. 3idak terlalu membahayakan jika tidak dilakukan, contoh> a. Hernia simple b. %erbaikan agina c. %erbaikan scarDsikatrikDjaringan parut <. %ilihan ?eputusan operasi atau tidaknya tergantung kepada pasien 'pilihan pribadi pasien*, cok, operasi plastik pada !ajahntoh> bedah kosmetik. /. Menurut =uas atau 3ingkat 3ingkat 5esiko, A. Mayor
7

)perasi yang melibatkan organ tubuh secara luas dan mempunyai tingkat resiko yang tinggi terhadap kelangsungan hidup pasien, contoh> Bypass arteri koroner B. Minor )perasi pada sebagian kecil dari tubuh yang mempunyai resiko komplikasi lebih kecil dibandingkan dengan operasi mayor, contoh> katarak, operasi plastik pada !ajah

2.2 Bedah Or h!pedi 2.1.1 Pen"er ian Bedah orthopedi telah dikenal luas di kalangan masyarakat sebagai salah satu solusi untuk mengatasi masalah fraktur pada tulang manusia. )rthopedi adalah cabang ilmu bedah yang berhubungan dengan pemeliharaan dan pemulihan fungsi sistem rangka, persendiannya, dan stuktur yang berkaitan. Berhubungan dengan koreksi deformitas sistem muskuloskeletal.1+ Bedah orthopedi adalah suatu tindakan bedah untuk memullihkan kondisi disfungsi muskuloskeletal seperti, fraktur yang tidak stabil, deformitas, dislokasi sendi, jaringan nekrosis dan terinfeksi, sindrom kompartemen, serta sistem muskuloskeletal.11 2.1.2 Jenis#$enis Bedah Or h!pedi 1. 5eduksi terbuka> Adalah melakukan reduksi dan membuat kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan deseksi dan pemajanan tulang yang patah. #. $iksasi interna> Adalah stabilisasi tulang patah yang telah direduksi dengan sekrup, plat, paku, dan pin logam. &. @raft tulang> Adalah penggantian jaringan tulang 'graft autolog maupun heterolog* untuk memperbaiki penyembuhan, untuk menstabilisasi, atau mengganti tulang yang berpenyakit. /. Amputasi> Adalah penghilangan bagian tubuh.
8

2. Artroplasti> Adalah memperbaiki masalah sendi dengan arthostop 'suatu alat yang memungkinkan ahli bedah mengoprasi dalamnya sendi tanpa irisan yang besar* atau melalui pembedahan sendi terbuka. 0. Menisektomi> Adalah eksisi fibrokartilago sendi yang telah rusak. -. %enggantian sendi> Adalah penggantian permukaan sendi dengan bahan logam atau sintetis. 7. %enggantian sendi total> %enggantian permukaan artikuler dalam sendi dengan bahan logam atau sintetis. ,. 3ransfer tendon> Adalah pemindahan insersi untuk memperbaiki fungsi. 1+. $asiotomi> Adalah pemotongan fascia otot untuk menghilangkan kontriksi otot atau mengurangi kontraktur fascia.11 2.1.% Jenis#$enis &an""'an Or h!pedi 1. $raktur> $raktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Ada lebih dari 12+ klasifikasi fraktur, 2 diantaranya adalahE a. Inclomplete> fraktur hanya melibatkan bagian potongan menyilang tulang. .alah satu sisi patah, yang lain biasanya hanya bengkok atau greenstick. b. Complete: garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubah tempat. c. 3ertutup 'simple* > fraktur tidak meluas mele!ati kulit d. 3erbuka 'compound* > fragmen tulang meluas mele!ati otot dan kulit,dimana potensial untuk terjadi infeksi. e. %atologis > fraktur terjadi pada penyakit tulang atau seperti kanker, osteoporosis, dengan tak ada trauma atau hanya minimal.
9

#. Bedah rekrontuksi !ajah &. Amputasi> %ada umumnya amputasi disebabkan oleh kecelakaan, penyakit, dan gangguan kongenital. Amputasi adalah pengangkatan melalui bedah atau traumatik pada tungkai. Amputasi ekstremitas ba!ah dilakukan lebih sering daripada amputasi ekstremitas atas. =ima tingkatan yang sering digunakan pada amputasi ekstremitas ba!ah, telapak dan pergelangan kaki, ba!ah lutut 'AB=*, disartikulasi dan atas lutut, disartikulasi lutut- panggul, dan hemipel iktomi dan amputasi translumbar. 3erdapat dua tipe amputasi> a. 3erbuka 'pro isional*, yang memerlukan teknik aseptik ketat dan re isi lanjut. b. 3ertutup atau flaps. /. %enggantian sendi total> %enggantian sendi diindikasikan unuk kerusakan sendi peka rangsang dan nyeri yang tidak hilang 'contohE degeneratif dan artritis reumatoidE fraktur tertentu 'contoh, leher femur*, ketidakstabilan sendi panggul kongenital. %enggantian panggul dan lutut dalam bedah paling umum. %rostase mungkin besi atau polietilen 'atau kombinasi* dan ditanam dengan semen akrilik, atau mungkin sesuatu yang berpori-pori, implan bersalut yang mendorong pertumbuhan tulang kedalam.1 2.1.( K!mp)i*asi 1. .yok Hipo olemik> ?ehilangan darah yang sangat banyak sebelum atau sesudah pembedahan akan menyebabkan syok yang kemudian diikuti perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat yang akhirnya menyebabkan gangguan metabolisme seluler. #. Atelaktasis dan pnemonia> %ada pasien pre dan post bedah sering mengalami gangguan pernafasan. %engembangan paru yang penuh dapat mencegah penimbunan sekresi pernafasan dan terjadinya atelaktasis dan pneumonia.

10

&. 5etensi urine> keluaran urin harus dipantau setelah pembedahan setiap & sampai / jam sekali untuk mencegah terjadinya retensi urin karena biasanya pasien dengan bedah orthopedi mengalami keterbatasan gerak sehingga akan mengganggu aktifitasnya termasuk untuk berkemih. %ada pasien yang tidak bisa berkemih dapat dipasang kateter intermiten sampai pasien mampu untuk berkemih mandiri. /. Infeksi> Infeksi merupakan resiko pada setiap pembedahan. Infeksi merupakan perhatian khusus terutama pada pasien post operasi orthopedi karena tingginya resiko ostheomilitis. 2. 3rombosis Bena %rofunda> %enyakit trombeobolik merupakan salah satu dari semua komplikasi yang paling sering dan paling berbahaya pada pasien pasca operasi orthopedik. Csia lanjut, hemostasis, pembedahan orthopedik ekstermitas ba!ah dan imobilisasi merupakan faktor resiko.1#

2.2 +e*api ')asi Peri!de Tri,')an Pasien Bedah Or h!pedi di Ins a)asi Bedah Sen ra) +SU-A Tah'n 2.1% 2.2.1 Peri!de Jan'ari#Desember 2.1%

11

Berikut adalah data jumlah pasien bedah orthopedi di Instalasi Bedah .entral periode Fanuari-juli #+1&. Tabe) 2.1 )perasi <lektif dan cyto Bedah )rthopedi Fanuari-desember #+1& B')an Fanuari $ebruari Maret April Mei Funi Fuli Agustus .eptember )ktober "o ember 4esember Fumlah E)e* i/ 7+ 7+ -0 -0/7 00 /0 0/ 71 02 -1 7#1 01 ! &/ #7 &2 &&1, ## &0 #/ 2# #/ #/ &-# T! a) 11/ 1+7 111 11/ 1+/ 077 7# 77 1&& 7, ,2 11,&

Berdasarkan tabel #.1 dan @rafik #.# tersebut, jumlah operasi terbanyak pada bulan oktober #+1& yaitu 1&& operasi, terdiri dari pada 71 operasi elektif, &/ operasi cyto. .ementara operasi terendah terdapat pada bulan juni terdiri dari pada /7 operasi elektif, 1, operasi cyto. 3otal operasi elektif 7#1 dan total operasi cito &-# operasi.

12

&ra/i* 2.2 perbandingan jumlah operasi elektif dan operasi cyto pada periode januari-desember #+1& Tabe) 2.% Fumlah )perasi Bedah )rthopedi ;ang 3erlaksana Fanuari-desember #+1& B')an Fanuari $ebruari Maret April Mei Funi Fuli agustus .eptember )ktober "o ember 4esember Fumlah Ter)a*sana -+ -2 -/ -/ 01 /0 22 &, 22 -, 2, 2, -/0 Ba a) 1+ 2 1+ & 0 # 11 , # 0 1# 7& T! a) 7+ 7+ 7/ -0/7 00 /0 0/ 71 02 -1 7#,

Berdasarkan tabel #.1 dan grafik #.# tersebut, jad!al operasi elektif yang terlaksana terbanyak terdapat pada oktober yaitu -, operasi, sedangkan jad!al operasi terendah terdapat pada bulan agustus sebanyak &, operasi. Fumlah operasi yang batal terbanyak pada bulan
13

desember yaitu 1# operasi. 3otal operasi elektif yang terlaksana pada periode Fanuari-desember #+1& ada -/0 operasi.

J umlah operasi
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

jumlah OP

&ra/i* 2.( %erbandingan jumlah operasi elektif pasien bedah orthopedi yang terlaksana januari G desember #+1&

Tabe) 2.2 Alasan %embatalan )perasi <lektif Bedah )rthopedi Fanuari-desember #+1& B')an 1 2 % ( 2 3 4 5 6 1 . 1 1 1 2 T ! a)

14

3idak 4atang =e!at Batas Insisi )perator tidak datang 34 tinggi ?@4. tinggi Masalah Fantung Batal 3idak ada I9C 3idak ada alat 4ijad!alkan Clang %A%. Batal dari operator %emeriksaan tidak lengkap Belum konsul anestesi T! a)

# 0 1

1 / # # # # 1 1 &

1 1 1

1 0

1 1 #

# 1

, #1 # 0 2 1+ / 2 , & 51

1 # #

# 1 1 #

# 1 & 1 1 , 1 1 1 & 1 # # 1 / 1 #

1 1 +

1+

&

1 +

Tabe) 2.3 %erbandingan pembatalan )perasi <lektif Bedah )rthopedi Fanuari-desember #+1&

Berdasarkan tabel tersebut, jumlah operasi yang batal terbanyak pada bulan desember yaitu 1# operasi. .ementara jumlah operasi yang batal terendah terdapat pada bulan juni dan oktober,# operasi,. 3otal operasi yang batal periode Fanuari-desember #+1& ada 71 operasi.

15

Tabe) 2.4 3indakan )perasi cito Bedah )rthopedi #+1& "o Fenis tindakan 1 # & / 2 0 7 , 1+ 1# 1& 1/ 12 10 15eposisi ? G !ire )rif %emasangan back slap 4ebridement 5epair $asiotomi Amputasi %asang gips 5eduksi <kternal fiksasi 3utup defect .kin traksi .Huetektomy 5ekontruksi pel is %emasangan plat Fumlah jumlah 1+ #& &, # #/2 && # ## # # 1 1 1 1 1 1 &70

Tabe) 2.5 3indakan )perasi elektif Bedah )rthopedi #+1& "o Fenis tindakan 1 # & rekontruksi 5emo e implant )rif
16

Fumlah 2+ ,# 12-

/ 5oi 2 4ebridement 0 5epair =aminectomy 7 Artroskopi , Atroplasty 1+ Atrodesis 11 Acromioplasty 1# 3endektomy 1& k-!ire 1/ Clna procedur 12 .aha procedur 10 3H5 1- 3?5 17 <ksisiDekstirpasi 1, .tabilisasi posterior #+ 5emo e #1 ?oreksi ## Aff plat #& 5e isi #/ %M5 #2 .keletal traksi #0 Il nail #- 3otal hip join Fumlah

-/ /# 0 &1 1 #1 1 1 & 1& 1 17 11 1/ 1# ## 1& #2 / & 7 1 0&7

Berdasarkan tabel #.- tersebut, jenis tindakan operasi cyto terbanyak periode Fanuaridesember #+1& adalah &70 operasi,. Fenis tindakan operasi terbanyak setelah debridement adalah #/2 operasi, sedangakan tindakan terendah adalah tindakan pasang gips, liniayer, ekternal fiksasi, tutup defek, skin traksi, sHuetektomy sebanyak 1 tindakan. Berdasarkan tabel #.7 tersebut, jenis tindakan operasi elektif periode Fanuari-desember #+1& adalah 0&7 tindakan, dan yang paling banyak menggunakan tindakan )rif yaitu 12- operasi. .edangkan tindakan

terendah adalah tindakan Atrodesis, Acromioplasty, 3endektomy, .aha procedur, 3otal hip join, sebanyak 1 tindakan
Tabe) 2.6 4istribusi )perasi Bedah )rthopedi Berdasarkan )perator %eriodeFanuari-desember #+1# Nama D!* er

%eriode januari-desember
17

Fumlah

4r..afriIal M.?es..p.)3 4r.AIharudin,.p.)3 '?-.%I"<* 4r.Armia "ur Alam,.p.)3 4r.6ulkarnaini, .p.)3 Fumlah
300 250 200 150 100 50 0 S R

<lektif 5ahman, #-7 10& 1,/ 177##

9yto 1/+ /7 1+# 70 &-0

/17 #11 #,0 #-& 11,7

Elektif !t"

AZ

AR

ZUL

Tabe) 2.1. 4istribusi )perasi Bedah )rthopedi Berdasarkan )perator %eriodeFanuari-desember #+1&

BAB III KESI7PULAN $raktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya atau setiap retak dan patah pada tulang yang utuh. %enyebab terbanyak

18

adalah kecelakaan, disertai faktor lain seperti proses degeneratif juga dapat berpengaruh untuk terjadinya fraktur.& 3ujuan bedah orthopedik adalah memperbaiki fungsi dengan mengembalikan gerakan dan stabilitas serta mengurangi nyeri dan distabilitas. 3indakan operasi bedah orthopedi terbanyak di Instalasi Bedah .entral 5.C6A tahun #+1& adalah operasi untuk penanganan fraktur dengan tindakan orif sebanyak 7#1 total operasi elektif dan total operasi cito &-# . )perator terbanyak yang melakukan tindakan adalah dr. .afriIal5ahman, .p. )3, dengan /17 'elektif #-7 E cito 1/+* Hal tersebut menunjukkan

banyaknya kasus fraktur di Aceh dan alasan pembatalan operasi bedah orthopedi terbanyak dikarenakan pasien terle!ati batas jam insisi.

DAFTA+ PUSTAKA

1. (iesel .(, 4elahay F".#++-. Essen ia)s !/ Or h!pedi8 S'r"er1. .pringer> (ashington 49.

19

#. 4epartemen %erhubungan dan 3elekomunikasi 5I.#++&. ?omite "asional ?eselamatan 3ransportasi. 4epartemen %erhubungan dan 3elekomunikasi. &. 3ri edi A, 5a!al 4.#+11.%re alence of 5oad 3raffic and 4ri ing %ractices Among ;oung 4ri ers.Hea) )ine #>-#--2. /. @etty F, 9rome %.#++-.The 0are !/ Pa ien s 9i h Fra"i)i 1 Fra8 're. British )rthopaedic Association. 2. (H).#++/. S8ien i/8 &r!'p !n he Assesmen !/ Os e!p!r!sis a Primar1 Hea) h 0are Le:e). (H). 0. .ari A%.#+1#. $aktor-faktor yang Berhubungan dengan ?eterlambatan Berobat pada %asien %atah 3ulang yang Menggunakan .istem %embiayaan Famkesmas. Cni ersitas 4iponegoro> .emarang. -. Bangun .. #+1+. 5.C6A mengalami ?enaikan ?unjungan. 4iperoleeh dari> http>DD#+#.10#.#+-.1+1D indeA.phpJoptionKcomL content M ie!K articleMidK 1/++-1>rsuIaalami -kenaikan-kunjunganMcatid K1&MI temid K# 0, '17 $ebruari #+1&*. 7. Analisa.#+1+. 3im Akreditasi "ilai 10 %elayanan di 5.C6A.4iperoleh dari> http>DDacehpro .go.idDBeritaD1.2.#,##D3im-Akreditasi-"ilai-10-Fenis-%elayanan-di-5.C6A-, '17 $ebruari #+1&*. ,. Benugopalan A. #+1+.Essentials of Veterinary Surgery. .e enth edition. 1+. 4orland.#++&. D!r)and;s 7edi8a) P!8*e Di8 i!nar1. .aunders> %ennsyl ania. 11. .meltIer .9, Bare B@.#++,. Br'nner and S'ddar h;s< Te= b!!* !/ 7edi8a) S'r"i8a) N'rsin". =ippincott (illiam and (ilkins> (ahington 49. 1#. (H).#++7. &'ide)ines /!r Sa/e S'r"er1. (orld Health )rganiIation.

20