LI 1. MEMPELAJARI CA MAMMAE LO 1.1.

Memahami dan Menjelaskan Definisi Ca Mammae

Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara. Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara, tidak termasuk kulit payudara. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).

LO 1.2. Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Ca Mammae

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kirakira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000). Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.

LO 1.3. Memahami dan Menjelaskan Etiologi dan Faktor Resiko Ca Mammae

Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya: 1. Faktor Reproduksi

Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. 2. Penggunaan Hormon

Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.

3.

Penyakit Fibrokistik

Pada wanita dengan adenosis, sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik risiko meningkat hingga 5 kali. 4. Obesitas

Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. 5. Konsumsi Lemak

Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. 6. Radiasi

Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. 7. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik

Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen.Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 4085%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun. Bahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom, arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi. Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus, herpes virus), EB virus. Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker. Kelemahan genetic sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker.

LO 1.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Ca Mammae

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara 1. Non-invasif a. Non invasive ductal carcinoma b. Lobular karsinoma in situ a. Karsinoma invasif duktal b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant c. Karsinoma invasif lobular d. Karsinoma mucinous

2.

Invasif

e. Karsinoma medullary f. Karsinoma papillary g. Karsinoma tubular h. Karsinoma adenoid cystic i. Karsinoma sekretori (juvenile) j. Karsinoma apocrine k. Karsinoma dengan metaplasia i. Tipe squamous ii. Tipe spindle-cell iii. Tipe cartilaginous dan osseous iv. Mixed type 3. Pagets disease of the nipple

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: a. Karsinoma duktal Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous. b. Karsinoma lobular (9%) Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus. Comedo carcinoma (5%) Terdiri dari se-sel kanker non papillary dan intraductal, sering dengan nekrosis sentral, sehingga pada permukaan potongan terlihat seperti isi kelenjar. Jarang sekali comedo carcinoma pada saluran saja, biasanya mengadakan infiltrasi ke sekitarnya, menjadi infiltrating comedo carcinoma. Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral. d. Karsinoma medular (4%) Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor. Karsinoma koloid (3%) Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang. Karsinoma mukoid/musinus (3%) Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells). Karsinoma skirus (schirrous) Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik. Terdapat fibrosis, umumnya agak besar dan keras. Tumor mengadakan infiltrasi ke kulit dan ke dasar. Karsinoma inflamasi (1%) Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi. Penyakit Paget (1%) Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

c.

e.

f.

g.

h.

i.

Sistem TNM TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut : 1. Ukuran Tumor (T) : Ukuran Tumor (T) Tx T0 Tis T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b T4c T4d Interpretasi Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapat tumor primer) LCIS, DCIS, atau Pagets disease* Diameter tumor 2cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor 0,5 cm.) Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor 0,5 cm dan 1 cm.) Tumor 1 cm dan 2 cm. Diameter tumor 2-5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Diameter tumor 5 cm Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada dinding dada dan mengenai pectoral lymph node Dengan fiksasi ke dinding toraks Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit Gabungan T4a dan T4b Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Keterangan * : Tis : Karsinoma insitu Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor) 2. Palpable Lymph Node (N) N0 N1 Palpable Lymph Node (N) : Interpretasi

Kanker belum menyebar ke lymph node Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral

N2

dan dapat digerakkan Kanker telah menyebar ke axillary lymph node ipsilateral dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau melekat pada struktur lengan Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila. Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna . Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila Metastase pada KGB supraklavikula 3. Metastase (M) :

N2a N2b N3

N3a N3b N3c

Metastase Mx M0 M1
Stadium klinis Stadium 0 Stadium I Stadium II A

Interpretasi Metastase jauh belum dapat dinilai Tidak ada metastase ke organ yang jauh Metastase ke organ jauh

Tis N0 T1 N0 T0 N1 T1 N1 T2 N0 Stadium II B T2 N1 T3 N0 Stadium III A T0 N2 T1 N2 T2 N2 T3 N1 T3 N2 Stadium III B T4 N0 T4 N1 T4 N2 Stadium III C Semua T N3 Stadium IV Semua T Semua N (American Joint Committee on Cancer, 2002)

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
F. PATHWAYS Ca MAMMAE Faktor predisposisi dan resiko tinggi
Hiper plasia pada sel mammae

LO 1.5. Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Ca Mammae

Mendesak jaringan sekitar

Mendesak Sel syaraf Interupsi sel saraf sel nyeri

Mendesak Pembuluh darah

Mensuplai nutrisi ke jaringan ca Hipermetabolis ke jaringan

Menekan jaringan pada mammae Peningkatan konsistensi mammae Mammae membengkak Massa tumor mendesak ke jaringan luar Perfusi jaringan terganggu Ulkus

Aliran darah terhambat

hipoxia Necrose jaringan Bakteri Patogen Kurang pengetahuan

Suplai nutrisi jaringan lain Berat badan turun Nutrisi kurang dari kebutuhan

Ukuran mammae abnormal

Mammae asimetrik

Infeksi

Gg body image

cemas

Infiltrasi pleura parietale Expansi paru menurun Gg pola nafas

Gg integritas kulit/ jaringan

Sel sel kanker dibentuk dari sel sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Fase Inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetic dalam sel atau bahan lainnya disebut promotor, yang menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun dapat menyebabkan sel menjadi lebih peka untuk mengalami keganasan. Progesteron, sebuah hormone yang menginduksi ductal sidebranching pada kelenjar payudara dan lobualveologenesis pada sel epithelial payudara, diperkirakan berperan sebagai activator lintasan tumorgenesis pada sel payudara yang diinduksi oleh karsinogen. Progestin akan menginduksi transkripsi regulator siklus sel berupa siklin D1 untuk disekresikan sel epithelial. Sekresi dapat ditingkatkan sekitar 5 7 kali lipat dengan stimulasi hormone estrogen, karena estrogen merupakan hormon yang mengaktivasi ekspresi pencerap progesterone pada sel epithelial. Progesterone juga menginduksi sekresi kalsitonin sel luminal dan morfogenesis kelenjar. Fase Promosi Pada tahap promosi , suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa factor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang pecan dari suatu karsinogen).

LO 1.6. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Ca Mammae

Gejala yang yang paling sering meliputi : 1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. b. 2. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak Puting susu terasa mengeras

Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. b. c. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara Puting susu tertarik ke dalam payudara (retraction) Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk (peau dorange)

3.

Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu (Nipple discharge)

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak. Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.

LO 1.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Ca Mammae

1.
Anamnesis Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid.

Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara. Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 39 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

2.

Pemeriksaan Fisik Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan. Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara: Sifat cairan (serous, hemoragik, susu) Ada/tidaknya sel tumor Unilateral atau bilateral Dari satu atau dari beberapa duktus Keluar spontan atau setelah dipijat Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari segmen tertentu Berhubungan dengan daur haid Pramenopause/pascamenopause Penggunaan obat hormon

Frekuensi lokasi Ca Mamae

3.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium meliputi: o Morfologi sel darah o Laju endap darah o Tes faal hati o Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma o Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi. Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive. 1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : 1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan 2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan 3. Kategori 2 : lesi benigna 4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6 bulan 5. Kategori 4 : kemungkinan maligna 6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok. Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi : 1. Usia Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara. 2. Siklus haid/laktasi Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan. Indikasi mammografi : Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar dipayudara Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik 2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa (USG) padat. Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri. 3. Computed Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan Tomography membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. dan Magnetic Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor Resonannce primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan Imaging Scans diagnosis kanker payudara.

Non-Invasif

Invasif

1.

Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.

 2. Core Needle Biopsy (CNB) 3. Biopsi Terbuka a.

Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound. Mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit Biopsi eksisi batas jaringan yang sehat. Biopsi insisi Needle-Guided Biopsy (NGB) Untuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

b. c.

d.

Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

e.

Nipple Discharge Smear (NDS)

f.

Nipple Biopsy

Stadium kanker Stadium T N M Tis N0 MO 0 (LCIS/DCIS) I T1 N0 M0 T1 N1 M0 IIA T2 N0 M0 T2 N1 M0 IIB T3 N0 M0 T1/T2 N2 M0 IIIA T3 N1/N2 M0 IIIB T4 Semua N M0 III C Semua T N3 M0 IV Semua T Semua N M1 Keterangan TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor T0 : Tidak ada bukti adanya tumot primer T1 : Tumor diameter 2 cm T1a : diameter tumor < 0,5 cm T1b : diameter tumor 0,5-1cm T1c : diameter tumor 1-2 cm T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm T3 : Tumor diameter > 5 cm T4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada T4a : ekstensi ke dinding dada T4b : edema (peau dorange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateral T4c : kedua-duanya T4a dan T4b T4d : mastitis karsinomatosa

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai N0 : KGB tidak terlibat N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler Mx : Metastasis tidak dapat dinilai M0 : Tidak ada metastasis M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium 1

Stadium II A

Stadium II B

Stadium III A

Stadium III B

Stadium III C

Stadium IV

Diagnosis Banding 1. Fibro adenoma 2. Kelainan fibrokistik 3. Kistosarkoma filoides 4. Galactocele 5. Mastitis

LO 1.8. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Ca Mammae

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7

Terapi dilakukan sesuai stadium: a. Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : - BCS (Breast Conserving Surgery) - Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. Indikasi BCS o o T 3 cm. Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS o o o o o o o o o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan. Tumor tidak terletak sentral. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS. Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas). Tumor tidak multipel. Belum pernah terapi radiasi di dada. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen. Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

b. Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas) - Mastektomi radikal - Mastektomi radikal modifikasi c. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Operable Locally advanced Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi

Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

d. Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : Sifat terapi palliatif Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

Terapi adjuvant : o o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) Pemberiannya tergantung dari : - Node (+)/(-) - ER / PR - Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : - radiasi - kemoterapi - hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Status

Hormonal Receptor

High Risk

Premenopause

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh

Post menopause

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Old Age

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Premenopausal

Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-)

High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh

Post menopausal

ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-)

Old Age

ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-)

High risk group : Umur < 40 tahun High grade

ER/PR negatif Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion) High thymidin index

Terapi adjuvant :

1. Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali : Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb : Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy

2.

Khemoterapi Khemoterapi Khemoterapi adjuvant Khemoterapi paliatif Khemoterapi neoadjuvant : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC : 6 siklus : 12 siklus : - 3 siklus pra terapi primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide A : Adriamycin = Doxorubin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 E : Epirubicin F : 5 Fluoro Uracil Interval
2

500 mg/m2 50 mg/m

2 2

hari 1 hari 1 hari 1

500 mg/m

hari 1

50 mg/m hari 1 500 mg/ m2 hari 1

: 3 minggu

Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 M : Metotrexate 40 mg/ m IV

2 2

hari 1 s/d 14 hari 1 & 8 hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m IV Interval Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin Capecitabine Gemcitabine : 4 minggu

3.

Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1. Additive 2. Ablative : pemberian tamoxifen : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor

ER + PR + ER + PR ER - PR +

2. Status hormonal Additive : ER - PR + ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR + Ablasi : Apabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

A. Terapi secara pembedahan Pengangkatan sebagian payudara yang terdiri dari: o o Lumpektomi, yaitu operasi pengangkatan benjolan dan jaringan sekitar benjolan pada payudara Quadrantektomi (disebut pula mastektomi parsial / segmental), yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara yang lebih besar daripada lumpektomi. Mastektomi yang terdiri dari: o o Mastektomi total, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak. Mastektomi radikal termodifikasi, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara dan sebagian dari kelenjar getah bening di ketiak

Mastektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, kelenjar getah bening di ketiak, dan juga otot dinding dada di bawah payudara.

1. Mastektomi simpel 1.1. Definisi Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor jinak atau ganas payudara dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya tanpa disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral. 1.2. Indikasi operasi Kanker payudara stadium O (insitu) Keganasan jaringan lunak pada payudara Tumor jinak payudara yang mengenai seluruh jaringan payudara (misal: phyllodes tumor).

1.3. Kontra indikasi operasi Tumor melekat dinding dada Edema lengan Nodul satelit yang luas Mastitis inflamatoar

1.4. Teknik operasi 1. Penderita dalam pembiusan umum, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 90 0, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis. 2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril 3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar. 4. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. Ketebalan flap 0.5 cm. 5. Flap atas sampai di bawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoracalis dorsalis 6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m. pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. Setelah semua struktur tersebut di atas bisa diidentifikasi, dilanjutkan dengan melepaskan seluruh jaringan payudara dengan dasarnya 7. Melakukan hemostasis dengan baik 8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%. 9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya. 10. Evaluasi ulang sumber perdarahan

11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial. 12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. 2. Mastektomi partial (breast conservation) Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan. 7

2. Modified Radical Mastect 2.1. Definisi Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor

Indikasi operasi Kanker payudara stadium dini (I,II) Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu Keganasan jaringan lunak pada payudara

2.3. Kontra indikasi operasi Tumor melekat dinding dada Edema lengan Nodul satelit yang luas Mastitis inflamatoar

2.4. Tekhnik operasi Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis. 2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril 3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar. 4. Dilakukan insisi (macam macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. 5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis 6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot pektoralis sudah mulai 7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc) 8. 9. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya. 10. Evaluasi ulang sumber perdarahan 11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial. 12. Luka operasi ditutup lapais demi lapis

1. Mastektomi Radikal 3.1. Definisi Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor ganas payudara dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola, puting susu dan kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral serta otot pektoralis mayor dan minor secara enbloc. 3.2. Indikasi operasi Kanker payudara yang mengenai otot pektoralis mayor Keganasan jaringan lunak pada payudara

3.3. Kontra indikasi operasi Tumor melekat dinding dada

Edema lengan Nodul satelit yang luas Mastitis inflamatoar

3.4. Teknik operasi 4. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis. 5. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril 6. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar. 7. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. Ketebalan flap 0.5 cm. 8. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoracalis dorsalis 9. Mastektomi disertai dengan memotong m. pektoralis dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal selanjutnya muskulus pektoralis dipotong dekat dengan origonya. 10. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III (medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila dan m.pektoralis terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc) 11. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%. 12. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya. 13. Evaluasi ulang sumber perdarahan 14. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial. 15. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu : a. Teleteraphy Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi. b. Bachytherapy Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya. c. Systemic therapy Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker. 2. Kemoterapi a. Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.

b. Neoadjuvant chemotherapy Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 6

3. Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

LO 1.9. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Ca Mammae

Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak.

LO 1.10. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Ca Mammae

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : 1. Stadium Kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya. 5-years survival rate Stadium 0 I II a II b III a III b IV 2. 3. Survival rate (%) 99 98 82 65 47 44 14

Tipe Histopatologi CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik.

LO 1.11. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Ca Mammae

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: 1. Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI). Tahap I Melihat Perubahan di Hadapan Cermin (1) Berdiri tegak dengan kedua tangan lurus ke bawah dan perhatikan apakah ada kelainan lekukan, kerutan dalam, atau pembengkakan pada kedua payudara atau puting.

(2) Kedua tangan diangkat ke atas kepala periksa payudara dari berbagai sudut.

(3) Tegangkan otot-otot bagian dada dengan meletakkan kedua tangan di pinggang. Perhatikan apakah ada kelainan pada kedua payudara atau puting.

(4) Pijat puting payudara kanan dan tekan payudara untuk melihat apakah ada cairan atau darah yang keluar dari puting payudara. Lakukan hal yang sama pada payudara kiri.

Tahap II Melihat Perubahan dengan Cara Berbaring (1) Letakkan bantal di bahu kanan dan letakkan tangan kanan di atas kepala. Gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan untuk memeriksa benjolan atau penebalan.

(2) Raba payudara dengan gerakan melingkar dari sisi luar payudara ke arah puting Buat sekurang-kurangnya dua putaran kecil sampai ke puting payudara.

(3) Raba payudara dengan gerakan lurus dari sisi luar ke sisi dalam payudara. Gunakan jari telunjuk,tengah, dan jari manis untuk merasakan perubahan. Ulangi gerakan 1, 2, dan 3 untuk payudara kiri.

2.

Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terusmenerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75% 3. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

LI 2. MEMPELAJARI CARA MENGHADAPI STATUS TERMINAL MENURUT ISLAM

Tawakal Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Derajat Tawakal 1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha 3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya 5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT 6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT 7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-hamba-Nya". Tawakal Dalam Al-Quran 1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61) 2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong) Allah berfirman (QS. 17:2) 3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal. Allah berfirman (QS. 3 : 122) : 4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159) 5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung) Allah berfirman (QS. 3: 173) 6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah. Allah berfirman (QS. 8 : 49) 7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah berfirman (QS. 16: 41-42) 8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya. Allah berfirman (QS. 65:3) Tawakal Dalam Hadits 1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab. 2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW. 3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal. 4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah. 5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan. 6. Tawakal adalah setelah usaha. Taubat Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan. Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya. Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah. Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8). Syarat-syarat Taubat. Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb: 1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan. 2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.

3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu: 4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat. Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah ) Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya 1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa. "orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005) 2. Allah berjanji menerima taubat mereka. Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104). 3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia. Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21569/4/Chapter%20II.pdf http://eprints.undip.ac.id/29134/3/Bab_2.pdf http://warda94.mhs.unimus.ac.id/files/2012/12/warda-tik-blog.pdf http://katumbu.blogspot.com/2012/09/konsep-medis-ca-mammae.html