HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Nelda Aprilia Salim Divisi Ginjal Hipertensi 2012

Hipertensi masalah medis yang sering ditemukan pada kehamilan. Prevalensi hipertensi dalam kehamilan berkisar 5 - 10% dan merupakan penyebab penting mortalitas dan morbiditas ibu dan janin. Komplikasi fatal pada ibu : disseminated intravascular coagulation(DIC), perdarahan otak, gangguan fungsi hati, dan gagal ginjal akut. Komplikasi pada janin : pertumbuhan janin terhambat, prematuritas dan mortalitas perinatal.

 Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan mulai berkembang sejak tahun 1940. Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan menurut National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) tahun 2000 : 1. Hipertensi kronis, 2. Preeklampsia (PE)-eklampsia, 3. Hipertensi kronis superimposed preeklampsia dan 4. Hipertensi gestasional.

Indonesia negara dg angka kematian maternal yg masih tinggi, tiga peny. utama kematian maternal: perdarahan (28%), preeklampsia-eklampsia (24%), dan infeksi (11%).

Preeklampsia Eklampsia salah satu penyebab kematian ibu (1,5% - 25%), sedangkan kematian bayi antara 45% - 50%. Oleh karena itu, angka kematian ibu dan bayi dapat diturunkan jika hipertensi dalam kehamilan dapat dikenali dan ditangani lebih awal.

Definisi
Menurut NHBPEP 2000: Hipertensi dalam kehamilan: tek. darah sistolik 140 mmHg dan diastolik 90 mmHg. Beberapa literatur membagi tek. darah atas: 1. Hipertensi ringan (TDS :140-149 mmHg, TDD: 90-99 mmHg) 2. Hipertensi sedang (TDS :150-159 mmHg, TDD:100109mmHg) 3. Hipertensi berat (TDS : 160 mmHg, TDD : 110 mmHg)

Klasifikasi
Berguna menentukan manajemen dan intervensi berdasarkan resiko maternal dan kondisi perinatal. Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan yang sering digunakan menurut NHBPEP 2000 karena dapat digunakan dengan mudah dan praktis, klasifikasi ini td: 1. Hipertensi kronis 2. Preeklampsia eklampsia 3. Hipertensi kronis superimposed preeklampsia 4. Hipertensi gestasional

Klasifikasi

lain

seperti

The

American

College

of

Obstetrician and Gynecologist (ACOG), The Australasian

Society for the study of Hypertension in Pregnancy 2000 Classification System for Hypertensive Pregnancies, dan Canadian Hypertension Society Classification System for Hypertensive Pregnancies.

Perubahan fisiologi selama kehamilan

Pd. kehamilan normal, arteri spiralis yang terdapat pada desidua mengalami pergantian sel dengan trofoblas endovaskular yang akan menjamin lumennya tetap terbuka untuk memberikan aliran darah tetap, nutrisi cukup dan O2 seimbang. Destruksi pergantian ini seharusnya pada trimester pertama, yaitu minggu ke-16 dengan perkiraan pembentukan plasenta telah berakhir.

Perubahan tekanan darah selama kehamilan

Pada kehamilan normal trimester pertama penurunan TD disebabkan resistensi pembuluh darah sistemik yang signifikan oleh mediator lokal spt prostasiklin dan nitrit oksida, disertai dgn pe curah jantung. TD akan terus turun sampai titik terendah pada usia kehamilan 16-20 minggu. Setelah itu terjadi peningkatan bertahap tekanan darah sampai periode postpartum.

Patogenesis Hipertensi dalam Kehamilan

Perubahan utama yg terjadi pada hipertensi pada kehamilan adalah Vasospasme dan aktivasi sel endotel. Vasospasme Konstriksi vaskular peningkatan tahanan perifer dan tekanan darah. Pe aliran darah karena ggn distribusi, dan iskemia jaringan sekitarnya akan mengakibatkan nekrosis, perdarahan dan serangkaian gangguan pada organ akhir(end-organ).

Aktivasi sel endotel Endotel yang utuh memiliki sifat antikogulan dan dpt me respon otot polos thd agonis melalui pengeluaran nitrit oksida. Sedangkan kerusakan atau aktivasi sel endotel akan menyebabkan keluarnya bahan-bahan yang merangsang koagulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap vasopresor.

Beberapa substansi yang memegang peranan pd aktivitas sel endotel spt pe respon thd bahan pressor, prostaglandin, nitrit oksida, dan endotelin, serta angiogenik dan antiangiogenik

Patogenesis preeklampsia meliputi 2 tahapan :

1.Tahapan pertama (plasentasi abormal) bersifat

asimptomatik ditandai dengan gangguan perfusi plasenta

shg perkembangan plasenta terhambat pd trimester

pertama kehamilan dan terjadi pelepasan beberapa protein spesifik ke dalam sirkulasi maternal.

2. Tahapan kedua (sindrom maternal) bersifat simptomatik

yang ditandai dengan hipertensi, gangguan ginjal dan proteinuria dan beresiko untuk terjadinya sindrom HELLP,

eklampsia, dan kerusakan organ lainnya.

Gambar 6. Preeklampsia adalah gangguan 2 tahap

DIAGNOSIS HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Hipertensi : tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg

Pengukuran tekanan darah pada kehamilan

Pengukuran tekanan darah dengan Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) lebih dianjurkan dibandingkan

pengukuran konvensional dalam memprediksi proteinuria,

resiko kelahiran prematur, berat badan lahir janin rendah.

Tabel 2. Kriteria Hipertensi kronis 2,4,17,18

Diagnosis Hipertensi Kronis Tek. darah sistolik 140mmHg atau tek darah diastolik 90 mmHg didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum 20 minggu usia kehamilan dan tidak termasuk pada penyakit trophoblastic gestasional, atau Tek darah sistolik 140mmHg atau tek darah diastolik 90 mmHg didapatkan pada usia kehamilan > 20 minggu menetap 12 minggu postpartum Diagnosis sulit ditegakkan pada TM I kehamilan dan umumnya didapatkan pada beberapa bulan setelah melahirkan.

Tabel. 3 Kriteria Hipertensi gestasional 2,4

Diagnosis Hipertensi Gestasional

Tek darah sistolik 140 mmHg atau tek darah diastolik 90 mmHg Tidak ada proteinuria maupun tanda dan gejala preeklampsia Tek darah kembali normal pada 42 hari setelah melahirkan Definisi ini meliputi wanita dengan sindroma preeklampsia tanpa disertai manifestasi proteinuria Mempunyai resiko hipertensi pada kehamilan selanjutnya Dpt berkembang mjd preeklampsia/hipertensi berat.

Diagnosis Hipertensi Kronis Superimposed Preeklampsia Kita mencurigai diagnosis hipertensi kronis superimposed preeklampsia bila:

Wanita dgn hipertensi dan tanpa proteinuria di awal kehamilan (< 20 minggu), onset awal proteinuria. Wanita dgn hipertensi dan proteinuria sebelum 20 minggu kehamilan Terjadi pe mendadak proteinuria Peningkatan TD yang mendadak pada wanita hamil yang sebelumnya TD terkontrol Trombositopenia (hitung platelet < 100.000 sel/mm3 ) Peningkatan ALTdan AST pada level abnormal

Tabel 4. Kriteria hipertensi kronis superimposed preeklampsia

Hipertensi kronis superimposed preeklampsia Wanita hipertensi dengan proteinuria 300 mg / 24 jam yang baru muncul dan tidak didapatkan sebelum usia kehamilan 20 minggu, atau Peningkatan mendadak pada proteinuria dan

tekanan darah atau jumlah trombosit < 100.000 /l

pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu.

Tabel. 5 Kriteria Preeklampsia 2,4

Diagnosis Preeklampsia - eklampsia

Preeklampsia
Kriteria minimal Tekanan darah sistolik 140mmHg atau tekanan darah diastolik 90 mmHg pada usia kehamilan > 20 minggu Tekanan darah sebelum kehamilan atau pada trimester I dalam batas normal Tidak adanya riwayat hipertensi atau penyakit ginjal Tekanan darah kembali normal setelah 3 bulan pasca kehamilan Disertai proteinuria 300 mg / 24 jam atau +1 pada pemeriksaan urin sesaat dengan urin dipstik atau rasio protein : kreatinin urine 0.3

Kriteria tambahan yang memperkuat diagnosis Tek darah 160/110 mmHg Proteinuria 2.0 g/24 jam atau +2 pada pemeriksaan urin sesaat dengan urin dipstik. Serum kreatinin > 1.2 mg/dl kecuali sudah didapatkan peningkatan serum kreatinin sebelumnya Trombosit < 100.000/mm3 Hemolisis mikroangiopatipeningkatan LDH Peningkatan kadar serum transaminaseALT atau AST Nyeri kepala yang menetap atau gangguan serebral maupun visual Nyeri epigastrium yang menetap

Eklampsia
Kejang yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya pada wanita dengan preeklamsia Atau didapatkan kejang pd usia kehamilan > 20 minggu

Faktor resiko terjadinya preeklampsia

1. Kehamilan pertama 2. Usia ibu saat hamil 18 tahun atau 35 tahun 3. Riwayat persalinan 10 tahun 4. Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya 5. Riwayat keluarga dgn preeklampsia 6. Peningkatan indeks massa tubuh 7. Sosial ekonomi rendah 8.Bbrp kondisi yg berhubungan dg makrovaskular diantaranya riwayat penyakit ginjal, hipertensi, diabetes, dan penyakit pembuluh darah kolagen 9. Sedangkan kondisi obstetrik yang berhubungan villi korialis yang besar (mola hidatidosa, plasenta hidropik, dan plasenta pada kehamilan kembar).

Tanda klinis yang menunjukkan mengancam (impending) :

PE

yang

Tek darah yg gagal diturunkan pd pertengahan kehamilan. Adanya proteinuria yg bermakna (>300 mg/24 jam; tes dipstik +2)

Kriteria Preeklampsia berat

Gejala : Disfungsi sistem saraf pusat seperti pandangan kabur atau nyeri kepala hebat Peregangan kapsula hepar dengan nyeri perut kanan atas Tanda : Tek darah sistolik 160 mHg atau diastolik 110 mmHg diukur setelah 6 jam istirahat Edema paru Stroke Kebutaan kortikal Intrauterine Growth Retardation (IUGR) Laboratorium : Proteinuria > 5 gr/hr, trombositopenia <100.000/mm Oliguria <500 ml/hr dan/ kreatinin 2x nilai normal Koagulopati dgn pemanjangan PT atau Fib rendah

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium utk diagnosis dan evaluasi terapi hipertensi dalam kehamilan : 1. Hemoglobin dan hematokrit 2. Hitung trombosit 3. Serum AST (SGOT), ALT (SGPT) 4. Ekskresi protein urin 5. Serum asam urat

6. Serum kreatinin
7. Serum albumin, LDH, apusan darah dan profil koagulasi

Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis yang memiliki kesamaan gejala klinis : Perlemakan hati akut dengan hamil Trombotik mikroangiopati Eksaserbasi lupus eritematosus sistemik

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Prinsip terapi hipertensi dalam kehamilan

Terapi hipertensi kronis bertujuan mempertahankan TD di level minimal untuk terjadinya resiko kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Terapi preeklampsia bertujuan mencegah untuk tidak terjadinya kejang pada ibu dan tanda-tanda gawat janin serta kerusakan organ lainnya. Terapi hipertensi gestasional bertujuan mencegah ibu tidak jatuh ke hipertensi kronis. Terapi hipertensi kronis superimposed preeklampsia pada dasarnya sama dengan terapi preeklampsia.

Prinsip terapi hipertensi ringan hingga sedang

Penelitian metaanalisis dikatakan masih sedikit data ttg pemberian terapi antihipertensi ringan hingga sedang (didefinisikan TD sistolik : 140 159 mmHg dan TD diastolik : 90 109 mmHg).

Wanita dengan riwayat hipertensi kronis dan hipertensi ringan hingga sedang sebelum hamil, jika tidak ada tanda-tanda kerusakan target organ, klinikus dapat menghentikan terapi antihipertensinya dan memonitornya secara ketat. Terapi dapat diberikan lagi jika terjadi peningkatan tekanan darah 150/100 mmHg.

Antihipertensi Obat (kat. FDA)

Agen lini pertama Metildopa (B) Agen lini kedua Labetalol (C)

oral pada hipertensi dalam kehamilan Dosis

0,5 3 g/hari dalam 2 dosis

Keterangan
Pilihan pertama berdasarkan NHBPEP, keamanan setelah trimester pertama telah dibuktikan Mungkin berhubungan dgn hambatan tumbuh janin Mungkin hambat proses persalinan dan efek sinergik dgn MgSO4

200-1200 mg/hari dalam 2-3 dosis 30-120 mg/hari dalam preparat lepas lambat

Nifedipine (C)

Hidralazin (C)

50-300 mg/hari dalam 2- Pengalaman jangka panjang 4 dosis menemukan gejala ikutan
Tergantung pd agen spesifik Beresiko menghambat pertumbuhan janin jika diberikan trimester I dan II

- reseptor bloker

Penanganan hipertensi berat

Konsensus NHBPEP hipertensi berat dl kehamilan jk tek darah 160/110 mmHg dan memerlukan pengobatan, karena wanita hamil dengan tek darah ini memiliki resiko tinggi terhadap perdarahan intraserebral dan pengobatannya dpt menurunkan resiko kematian maternal.
Dlm pengobatan hipertensi berat sangat penting u/ menghindari hipotensi karena autoregulasi dari aliran darah plasenta yg tidak stabil dan tindakan agresif untuk menurunkan tekanan darah akan menyebabkan gawat janin.

Obat antihipertensi untuk hipertensi berat akut pada hipertensi dalam kehamilan
Obat (Kategori FDA)

Dosis
10 sampai 20 mg i.v, kemudian 20 sampai 80 mg setiap 20-30 menit, maksimum 300 mg; untuk infus 1-2 mg/menit.

Keterangan
Karena rendahnya insiden hipotensi maternal dan efek ikutan lainnya, sekarang penggunaanya menggantikan hidralazine. Obat pilihan NHBPEP; terbukti keamanan dan efikasi.

Labetalol (C)

Hidralazine (C)

5 mg, iv atau im, kemudian 5-10 mg setiap 20 40 menit; jika tekanan darah terkontrol ulangi setiap 3 jam; dosis infus : 0,5-10 mg/jam;jika tidak berhasil dengan 20 mg iv atau 30 mg im, pikirkan untuk pemberian obat lain.

Lanjutan ... Obat Antihipertensi untuk hipertensi berat

Nifedipin (C)

Hanya sediaan tablet yang direkomendasikan; 10-30 mg p.o, ulangi dalam 45 menit jika diperlukan 30 50 mg iv setiap 5 sampai 15 menit

FDA belum approved sediaan ini; ada laporan yang menunjukkan keunggulan obat ini Penggunaan dengan peringatan; mungkin menyebabkan perlambatan persalinan; hiperglikemia Intoksikasi sianida jika digunakan > 4 jam, terapi pilihan terakhir.

Diazoksid (C)

Sodium nitroprusid (D)

Infus konstan 0,25 5 g/kg per menit

Pemilihan preparat antihipertensi dalam kehamilan

1. 2-Adrenergic agonis
Metildopa (kategori B) merupakan agen lini pertama Tidak ada efek teratogenik Efek samping kelemahan, sedasi yang bersifat sementara, depresi dan penurunan ketahanan mental, mulut kering, peningkatan serum transaminase dan anemia hemolitik. Klonidin (kategori C) merupakan agen lini ketiga untuk kontrol hipertensi refraktori. Bekerja mirip dengan metildopa, tapi pernah dilaporkan efek samping gangguan tidur dari neonatus yang terpapar klonidin.

2. -adrenoseptor antagonis Labetalol (kategori C) kombinasi antagonis 1 dan adrenoseptor dgn efek vasodilatasi dpt tekanan darah tanpa mengganggu aliran darah uteroplasenta Pemberian labetalol tidak didapatkan efek samping hambatan pertumbuhan janin maupun hipoglikemi pada neonatus. Atenolol (kategori C) non selektif bloker mempunyai kecenderungan efek samping berat janin lahir rendah sehingga penggunaan atenolol sebaiknya dihindari pada awal kehamilan.

3. Antagonis kanal kalsium Nifedipin (kategori C) merupakan obat lini kedua setelah metildopa. Kejadian hipotensi maternal dan distress janin pada penggunaan nifedipin kerja pendek sehingga menyarankan penggunaan nifedipin kerja panjang Pemberian MgSO4 pada wanita hamil yang mendapatkan CCB menyebabkan hipotensi berat dan hambatan neuromuskular. Nikardipin (kategori C) merupakan obat lini kedua. Nikardipin ditemukan lebih efektif dari metoprolol dalam menurunkan tekanan darah maternal tapi sayangnya belum banyak penelitian untuk obat ini.

4. Diuretik
Penggunaan diuretik sebagai antihipertensi diperbolehkan hanya jika penggunaannya telah berlangsung lama sebelum kehamilan Loop diuretik terutama furosemide (kategori C) diindikasikan pada kehamilan jika didapatkan gagal jantung berat, edema paru, atau oliguria meskipun mempunyai resiko hiperbilirubinemia neonatus Penggunaan hidroklorotiazid (kategori C) mempunyai efek samping trombositopenia neonatus, ikterus, pankreatitis maternal, hipokalemia dan hiponatremia dimana pada beberapa penelitian efek samping yang didapatkan sama dengan pasien yang tidak diterapi diuretik. Dosis hidroklorotiazid yang digunakan 12.5 mg 25 mg/hari Spironolakton bersifat kontraindikasi jika digunakan pada wanita hamil.

5. Vasodilator

Hidralazine (kategori C) adalah vasodilator arteri sering digunakan untuk terapi kombinasi pada hipertensi untuk kehamilan karena efek hipotensinya minimal Dapat digunakan pada semua trimester karena data memperlihatkan tidak ada kejadian teratogenik. Efek samping perinatal setelah pemberian intravena diantaranya lupoid-like syndrome dan trombositopenia pada bayi baru lahir. Sodium nitroprusid (kategori D) merupakan donor direk NO Efek relaksan otot polos vaskular dengan onset cepat. Metabolisme nitroprusid melepaskan sianida,

6. ACE inhibitor dan Angiotensin reseptor antagonis ACE inhibitor dan ARB merupakan kontraindikasi untuk trimester ke 2 dan 3 karena keracunan berhubung dengan penurunan perfusi ginjal janin. Faktor resiko C pada trisemester 1; D pada trisemester 2 dan 3 Dapat menyebabkan oligohidramnion, hambatan pertumbuhan janin, hipoplasi pulmonal, kontraktur persendian, gagal ginjal neonatus, hipotensi. Penggunaan obat golongan ini sebaiknya dihindari pada wanita yang merencanakan kehamilan.

Penanganan Hipertensi Postpartum Pemilihan antihipertensi setelah melahirkan biasanya pertimbangan menyusui. Tetapi pada kondisi dimana terapi telah diberikan selama kehamilan maka terapi dapat dilanjutkan setelah melahirkan. Pengobatan dapat dihentikan jika tekanan darah kembali normal.

6. Antihipertensi pada Masa Menyusui Ibu hipertensi dapat menyusui dengan aman. Sebaiknya tetap berdiskusi dengan dokter tentang pilihan nenyusui, karena sebagian besar obat antihipertensi disekresikan ke air susu ibu dengan konsentrasi rendah. Berikut ini tabel obat-obatan antihipertensi yang aman di waktu menyusui Obat-obatan Captopril Nadolol Diltiazem Nifedipin Enalapril Oxprenolol Hidralazin Propranolol Hidroklorotiazid Spironolakton Labetalol Timolol Metildopa Verapamil Minoksidil

TERIMA KASIH