.

BAB I PENDAHULUAN

Meningioma adalah tumor yang berasal dari meningens yang berfungsi sebagai membran pelindung yang menutupi otak. Meningioma berasal dari sel induk arachnoid yang terletak di lapisan arachnoid yang menutupi permukaan dari otak yang dapat terjadi intrakranial atau antara saluran spinal. 1 Angka kejadian meningioma 20% dari seluruh tumor primer otak. Tumor ini lebih sering dialami wanita daripada pria dan biasanya terjadi pada usia 0!"0 tahun# tetapi tidak menutup kemungkinan dapat muncul pada masa kanak!kanak atau pada usia lanjut dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. $orelasinya dengan trauma kapitis masih dalam pencarian karena belum

cukup bukti untuk memastikannya. %ada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar &ili arachnoid. 'el di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks.2#( Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen. 'ekitar 2 % mengenai fal) dan parasagital yang dapat dibedakan menjadi sepertiga anterior# tengah# dan posterior. Tumor ini tertutup oleh korteks di atasnya dan cenderung tumbuh mayoritas pada satu hemisfer tetapi bisa bilateral. %ada beberapa psien# tumor tumbuh ke tepi inferior sinus sagital. ( Meskipun kebanyakan meningioma bersifat jinak *benigna+ tumor ini bisa mengalami kekambuhan setelah diangkat. Manifestai klinis yang ditimbulkan sangat

ber&ariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu yang dapat mengakibatkan kondisi serius dan berpotensi mengakibatkan kematian. (

,erikut akan dilaporkan sebuah kasus meningioma pada seroang wanita nerumur 2- tahun yang dirawat di .'/0 /lin ,anjarmasin.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

DEFINISI Meningioma adalah tumor pada menin)# yang merupakan selaput

pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. 0i antara sel!sel meningen itu belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor tetapi terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan &illi arachnoid. Tumbuhn&a meningioma keban&akan di temnat ditemukan banyak &illi arachnoid. Meningioma dapat

timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis# tetapi# umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya. $ebanyakan meningioma bersifat jinak *benign+. Meningioma malignant jarang terjadi. 2

2.2.

INSIDENSI

Meningioma merupakan neoplasma intracranial nomor 2 dalam urutan frekuensinya yaitu mencapai angka 20% dan 12 % dari semua tumor medulla spinalis. Meningioma biasanya jinak# tetapi bisa kambuh setelah diangkat. Tumor ini lebih sering ditemukan pada wanita dan biasanya muncul pada usia 0!"0 tahun# tetapi tidak tertutup kemungkinan muncul pada masa kanak!kanak atau pada usia yang lebih lanjut# dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. %aling banyak meningioma tergolong jinak *benign+ dan 10 % malignant. %erbandingan antara wanita dan laki!laki adalah ( 1 2 # namun ada pula sumber yang menyebutkan - 1 2. 2

Tumor 2tak yang berasal dari saraf

Tempat predileksi di ruang cranium supratentorial ialah daerah parasagital. 3ang terletak di krista sphenoid# parasellar# dan baso!frontal biasanya gepeng atau kecil bundar. ,ilamana meningioma terletak infratentorial# kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di dekat sudut serebelopontin. Meningioma spinalis mempunyai kecenderungan untuk memilih tempat di bagian T.4 sampai T.5. 4

Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang tengkorak sedangkan yang gepeng justru menimbulkan hyperostosis. ( Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat menimbulkan manifestasi klinis yang sangat ber&ariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu. 'ekitar 40% meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20% menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. 'indroma lobus frontalis sendiri merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku seperti impulsif# apati# disorganisasi# defisit memori dan atensi# disfungsi eksekutif# dan ketidakmampuan mengatur mood. (

2.3.

ANATOMI Menin) adalah suatu selaput jaringan ikat yang membungkus enchepalon

dam medulla spinalis. Terdiri dari duramater# arachnoid dan piamater# yang letaknya berurutan dari superficial ke profunda. ,ersama!sama#araknoid dan piamater disebut leptomening 4 0ura mater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat# berwarna putih# terdiri dari lamina meningialis dan lamina endostealis. %ada medulla spinalis lamina endostealis melekat erat pada dinding canalis &ertebralis# menjadi

endosteum*periosteum+#sehingga di antara lamina meningialis dan lamina endostealis terdapat spatium e)traduralis*spatium epiduralis+ yang berisi jaringan ikat longgar# lemak dan pleksus &enosus. Antara dura mater dan archnoid terdapat spatium subdurale yang berisi cairan lymphe. %ada enchepalon lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior cranium# terutama pada sutura# basis crania

dan tepi foramen occipital magnum. 6amina meningialis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel# dan membentuk empat buah septa# yaitu 47 1. 8al) cerebri 2. Tentorium cerebella (. 8al) cerebella 4. 0iaphragm sellae

6apisan Meningen

"

Arachnoid bersama!sama dengan pia mater disebut leptomeninges. $edua lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula arachnoideae.Arachniod adalah suatu selubung tipis# membentuk spatium subdurale dengan dura mater. Antara archnoid dan pia mater terdapat spatium subarachnoideum yang berisi li9uor cerebrospinalis. Arachnoid yang membungkus basis serebri berbentuk tebal sedangkan yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant. Arachnoid membentuk tonjolan!tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea# masuk kedalam sinus &enosus# terutama sinus sagitallis superior 4. 6apisan disebelah profunda# meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara folia cerebri.Membentuk tela chorioidea &enticuli. 0ibentuk oleh serabut!serabut reticularis dan elastic#ditutupi oleh pembuluh!pembuluh darah cerebral. %ia terdiri dari lapisan sel mesodermal tipis seperti endothelium. ,erlawanan dengan arachnoid# membrane ini ini menutupi semua permukaan otak dan medulla spinalis 4.

2.4.

ETIOLOGI
%enyebab terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum diketahui. ,erbagai

penelitian dilakukan untuk menemukan penyebab meningioma. %enyebab yang tersering adalah paparan radiasi antara 1(2!(1 rontgen# dimana dosis ini sama dengan 1!( :y. $arakteristik dari radiasi adalah radiasi yang memiliki periode laten ("!(5 tahun bagi pasien yang mendapatkan dosis radiasi yang rendah pada kepala# dimana pasien yang menderita meningioma setelah terpapar dosis radiasi tinggi akan menimbulkan tanda paling cepat tahun sesudahnya. Meningioma yang terjadi akibat adanya paparan radiasi

lebih sering terjadi# dimana angka kejadiannya mencapai 50%.

%ara ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma# namun beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang jelek yang meyebabkan timbulnya meningioma. %ara peneliti sedang mempelajari beberapa teori tentang kemungkinan asal usul meningioma. 0i antara 40% dan 50% dari meningiomas berisi kromosom 22 yang abnormal pada lokus gen neurofibromatosis 2 *;82+. ;82 merupakan gen supresor tumor pada 22<12# ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. %asien dengan ;82 dan beberapa non!;82 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi meningioma multiple# dan sering terjadi pada usia muda. 0isamping itu# deplesi gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma. $romosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan tumor. %enyebab kelainan ini tidak diketahui. Meningioma juga sering memiliki salinan tambahan dari platelet diturunkan faktor pertumbuhan *%0:8.+ dan epidermis reseptor faktor pertumbuhan *=:8.+ yang mungkin memberikan kontribusi pada pertumbuhan tumor ini. ,erbagai macam jaringan normal dan neoplastik mengekspresikan =:8.# o&erekspresi dari =:8. ditemukan pada sejumlah tumor termasuk payudara# paru!paru# kepala# leher# glioblastoma# dan

karsinoma kolorektal. ,aru!baru ini# sebuah dugaan muncul dalam menilai ekspresi =:8. dalam sejumlah keganasan ''% seperti meningioma dan glioma. >ernicke dkk melaporkan tingginya ekspresi =:8. pada penderita meningioma. 2&erekspresi =:8. diduga terlibat dalam proliferasi dan diferensiasi

meningothelial sel. (

Meningioma memiliki reseptor yang berhubungan dengan hormone estrogen# progesterone# dan androgen# yang juga dihubungkan dengan kaknker payudara. ?al ini dibuktikan dengan adanya perubahan ukuran tumor pada fase lutheal siklus haid dan kehamilan.*wie+ =kspresi progesteron reseptor dilihat paling sering pada jinak meningiomas# baik pada pria dan wanita. 8ungsi reseptor ini belum sepenuhnya dipahami# dan demikian# sering kali menantang bagi dokter untuk menasihati pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika mereka memiliki sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam pertumbuhan meningioma belum ditentukan# peneliti telah mengamati bahwa kadang!kadang mungkin meningioma tumbuh lebih cepat pada saat kehamilan ( %ada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar &ili arachnoid. 'el di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks. (

2.5

FAKTOR RESIKO 'elain peningkatan usia# faktor lain yang dinilai konsisten berhubungan

dengan risiko terjadinya meningioma yaitu sinar radiasi pengion7 faktor lingkungan berupa gaya hidup dan genetik telah dipelajari namunnya perannya masih dipertanyakan. 8aktor lain yang telah diteliti yaitu penggunaan hormon endogen dan eksogen# penggunaan elepon genggam# dan &ariasi genetik atau polimorfisme. 8aktor lain yang dinilai berperan adalah keadaan penyakit yang sudah ada seperti diabetes mellitus# hipertensi# dan epilepsi7 pajanan timbale#

pemakaian pewarna rambut7 pajanan gelombang micro atau medan magnt# merokok7 trauma kepala7 dan alergi. 'ebagian faktor risiko diatas dinilai tidak signifikan atau tidak konsisten bila dihubungkan dengan risiko yang ditemukan pada pasien meningioma# hal ini dapat disebabkan jumlah sampel penelitian yang sedikit# waktu follow up yang singkat# dan adanya perbedaan kriteria dan pajanan." Radiasi p !"i#! 8aktor yang dinilai memiliki bukti kuat ilmiah dalam meningkatkan risiko kejadian meningioma adalah pajanan radiasi pengion. %enelitian mengenai radiasi pengion sebagai factor risiko dilakukan pada cohort tinea capitis di Asrael# korban bom atom yang masih hidup# dan pasien dengan pajanan radiasi terapeutik atau diagnostik. ,ukti terkuat radiasi pengion dosis tinggi mempengaruhi insidensi meningioma ditemukan pada indi&iu yang mendapatkan pajanan radiasi dosis tinggi dalam pengobatan tumor leher dan kepala# sedangkan contoh radiasi pengion dosis rendah sebagai faktor risiko meningioma dapat diketahui dalam penilitian cohort tinea kapitis. " %eriode laten munculnya meningioma setelah pajanan radiasi pengion bergantung pada dosis radiasi7 sekitar ( #2 tahun untuk dosis rendah# 2"#1 tahun untuk dosis menengah# dan 1@# tahun untuk radiasi pengion dosis tinggi. 0engan kata lain# usia saat ditemukannya meningioma pada seseorang semakin rendah bila dosis pajanan radiasi pengion semakin besar7 selain itu dosis radiasi yang semakin tinggi memili kecendrungan akan munculnya tumor multipel atau sifat meningioma yang atipikal atau malignant." H#$%#!

10

Melihat dari dominannya insidensi meningioma pada wanita dibanding pria# adanya ekspresi hormone pada beberapa tumor tertentu# kemungkinan adanya hubungan dengan kanker payudara dan laporan perubahan ukuran tumor saat kehamilan# siklus menstruarsi# dan menopause7 beberapa peneleti menyatakan adanya hubungan antara hormone sebagai faktor risiko meningioma.( %ada sebuah penelitian telah meneliti mengenai hubungan antara pemakaian kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormone pada wanita pre! menopause dan post!menopause untuk melihat risiko kemungkinan meningioma7 secara umum data!data tidak memperlihatkan bukti yang kuat bahwa kontrasepsi oral sebagai faktor risiko meningioma namun sebaliknya pemakaian terapi pengganti hormone mengindikasikan kemungkinan hubungan sebagai faktor risiko. >igertB dan kawan!kawan menemukan bahwa terdapat peningkatan signifikan risiko meningioma pada wanita post!menopause di 'wedia yang pernah menggunakan terapi pengganti hormone *2. C@ % DAE 1.- C1.0F2.5E+# hasil ini mengkonfirmasi penemuan Ghawar dan kawan!kawan dalam penelitian Nurse health study. %erlu diperhatikan bahwa tidak semua penelitian menunjukkan hubungan antara pemakaian terapi pengganti hormone dengan meningioma." P %a&aia! ' ( p#! " !""a% %ertanyaan mengenai penggunaan telepon genggam dapat menyebabkan meningioma sangat marak di masyarakat namun sampai sekarang bukti yang menunjukkan hal tersebut masih sedikit. ,erbagai penelitian kasus kontrol sudah dilakukan di populasi Amerika 'erikat# =ropa# dan Asrael untuk mencari hubungan pemakaian telepon genggam dengan risiko tumor otak7 semua penelitian di atas

11

tidak menunjukkan hubungan yang signifikan. ;amun demikian beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian telepon genggam jangka panjang *H 10 tahun+ menunjukkan peningkatan risiko neuroma akustik# suatu tipe glioma high grade. G ! 'i& 'ebagian besar meningioma merupakan tumor sporadik7 pasien dengan lesi sporadic tidak memilii riwayat tumor otak pada keluarganya. 'indrom genetik yang diketahui menjadi faktor risiko pertumbuhan meningioma hanya sedikit dan jarang. Meningioma dapat ditemukan pada pasien dengan ;82# sebuah kelainan autosom dominan yang disebabkan oleh mutasi pada gen ;82 di 229127 kelainan ini memiliki insidensi 1 per (0.000 F 40.000 di Amerika 'erikat.( ;amun demikian# terdapat kemungkinan banyak gen disamping ;82 yang terlibat dalam meningioma familial. 0ilaporkan meningioma pada keluarga!keluarga di 'wedia tanpa ditemukan adanya gen ;82# terdapat hubungan signifikan antara diagnosis meningioma dengan riwayat meningioma pada orang tua *C@ % DAE (.0" C1.54F 4.-@E+.( %enelitian cohort tinea capitis# pasien meningioma yang sebelumnya mendapat radiasi pengion lebih banyak insidensinya pada pasien yang memliki orang tua dengan riwayat pajanan radiasi pengion7 hal ini menggambarkan kerentanan genetik. 'elain itu# sekitar 0% pasien meningioma sporadic juga memiliki mutasi pada gen ;82 atau mutasi gen lain yang melibatkan lengan kromosom 22912."

2.).

PATOFISIOLOGI

12

'eperti banyak kasus neoplasma lainnya# masih banyak hal yang belum diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid *arakhnoid cap cells+ yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk. %atofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. $askade eikosanoid diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral. ( Meningioma juga berhubungan dengan hormon seks dan seperti halnya faktor etiologi lainnya mekanisme hormon se) hingga memicu meningioma hingga saat ini masih menjadi perdebatan. %ada sekitar 2I( kasus meningioma ditemukan reseptor progesterone. Tidak hanya progesteron# reseptor hormon lain juga ditemukan pada tumor ini termasuk estrogen# androgen# dopamine# dan reseptor untuk platelet derived growth factor. ,eberapa reseptor hormon se) diekspressikan oleh meningioma. 0engan teknik imunohistokimia yang spesifik dan teknik biologi molekuler diketahui bahwa estrogen diekspresikan dalam konsentrasi yang rendah. .eseptor progesteron dapat ditemukan dalam sitosol dari meningioma. .eseptor somatostatin juga ditemukan konsisten pada meningioma.2 %ada meningioma multiple# reseptor progesteron lebih tinggi dibandingkan pada meningioma soliter. .eseptor progesteron yang ditemukan pada meningioma sama dengan yang ditemukan pada karsinoma mammae. Gacobs dkk *10+ melaporkan meningioma secara bermakna tidak berhubungan dengan karsinoma mammae# tapi beberapa penelitian lainnya melaporkan hubungan karsinoma mammae dengan meningioma.2

1(

Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat dan tidak mengin&asi otak maupun medulla spinalis. 'timulus hormon merupakan faktor yang penting dalam pertumbuhan meningioma. %ertumbuhan meningioma dapat menjadi cepat selama periode peningkatan hormon# fase luteal pada siklus menstruasi dan kehamilan.2 Trauma dan &irus sebagai kemungkinan penyebab meningioma telah diteliti# tapi belum didapatkan bukti nyata hubungan trauma dan &irus sebagai penyebab meningioma. %hilips et al melaporkan adanya sedikit peningkatan kasus meningioma setelah trauma kepala.

2.*.

KLASIFIKASI >?2 mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah

diketahui# termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. %enatalaksanaannya pun berbeda!beda di tiap derajatnya -. a. :rade A Meningioma tumbuh dengan lambat . Gika tumor tidak menimbulkan gejala# mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobser&asi dengan M.A secara periodic. Gika tumor semakin b&erkembang# maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala# kemudian penatalaksanaan bedah dapat

direkomendasikan. $ebanyakan meningioma grade A diterapi dengan tindakan bedah dan obser&asi yang continue -.

14

b. :rade AA Meningioma grade AA disebut juga meningioma atypical. Genis ini tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan grade A dan mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi juga. %embedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ini. Meningioma grade AA biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan -. c. :rade AAA Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari 1 % dari seluruh kejadian meningioma. %embedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk grade AAA diikuri dengan terapi radiasi. Gika terjadi rekurensi tumor# dapat dilakukan kemoterapi -. Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkan lokasi dari tumor ( 1. Meningioma fal) dan parasagital *2 % dari kasus meningioma+. 8al) adalah selaputyang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. 8al) cerebri mengandung pembuluh darah besar. %arasagital meningioma terdapat di sekitar fal) 2. Meningioma Don&e)itas *20%+. Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak. (. Meningioma 'phenoid *20%+ 0aerah 'phenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. ,anyak terjadi pada wanita.

4. Meningioma 2lfactorius *10%+. Tipe ini terjadi di sepanjang ner&us yang menghubungkan otak dengan hidung. . Meningioma fossa posterior *10%+. Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak. ". Meningioma suprasellar *10%+. Terjadi di bagian atas sella tursica# sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary. -. 'pinal meningioma *kurang dari 10%+. ,anyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40 dan -0 tahun. Akan selalu terjadi pda medulla spinbalis setingkat thora) dan dapat menekan spinal cord. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di sekeliling dinding dada# gangguan kencing# dan nyeri tungkai. 5. Meningioma Antraorbital *kurang dari 10%+. Tipe ini berkembang pdaa atau di sekitar mata ca&um orbita. @. Meningioma Antra&entrikular *2%+. Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak.

1"

6okasi /mum Meningioma 2.+ DIAGNOSIS G ,a(a K(i!is :ejala meningioma dapat bersifat umum *disebabkan oleh tekanan tumor pada otak dan medulla spinalis+ atau bisa bersifat khusus *disebabkan oleh terganggunya fungsi normal dari bagian khusus dari otak+. 'ecara umum# meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal (. :ejala umumnya seperti (7 ! 'akit kepala# dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari. ! %erubahan mental ! $ejang ! Mual muntah

1-

! %erubahan &isus# misalnya pandangan kabur. :ejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi (1 1. 6obus frontal

Menimbulkan gejala perubahan kepribadian ,ila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral# kejang fokal

,ila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia ,ila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy

%ada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

2. 6obus parietal

0apat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym

,ila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmannJs

(. 6obus temporal

Akan menimbulkan gejala hemianopsi# bangkitan psikomotor# yang didahului dengan aura atau halusinasi

,ila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese %ada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis# parkinsonism.

4. 6obus oksipital

15

Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan

:angguan penglihatan yang permulaan bersifat 9uadranopia berkembang menjadi hemianopsia# objeckagnosia

. Tumor di &entrikel ke AAA

Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak# pasen tiba!tiba nyeri kepala# penglihatan kabur# dan penurunan kesadaran

". Tumor di cerebello pontin angie

Tersering berasal dari ; KAAA yaitu acustic neurinoma 0apat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran

:ejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel

-. Tumor ?ipotalamus

Menyebabkan gejala TTA$ akibat oklusi dari foramen Monroe :angguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala1 gangguan perkembangan seksuil pada anak!anak# amenorrhoe#dwarfism# gangguan cairan dan elektrolit# bangkitan

5. Tumor di cerebelum

/mumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTA$ akan cepat erjadi disertai dengan papil udem

1@

;yeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot!otot ser&ikal

@. Tumor fosa posterior

0iketemukan gangguan berjalan# nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus# biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma
.

P % $i&saa! Radi#(#"i3 1. 8oto polos. ?iperostosis adalah salahsatu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. 0inidikasikan untuk tumor pada menin). Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales# kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. %embesaran pembuluh darah menin) menggambarkan dilatasi arteri menin) yang mensuplai darah ke tumor. $alsifikasi terdapat pada 20!2 % kasus dapat bersifat fokal maupun difus.

2.

DT!'can. DT!scan kontras dan DT!scan tanpa kontras memperlihatkan paling banyak meningioma. Tanpa kontras gambaran meninioma - % hiperdens dan14#4% isodens. :ambaran spesifik dari meninioma berupa enchancement dari tumor dengan pemberian kontras. Meninioma tampak sebagai masa yang homogen dengan densitas tinggi# tepi bulat dan tegas. 0apat terlihat juga adanya hiperostosis kranialis# destruksi tulang# udem otak yang terjadi sekitar tumor# dan adanya dilatasi &entrikel.

20

(.

M.A M.A merupakan pencitraan yang sangat baik digunakan untuk menge&aluasi meningioma. M.A memperlihatkan lesi berupa massa# dengan gejala tergantung pada lokasi tumor berada.

4.

Angiografi /mumnya meningioma merupakan tumor &ascular. 0an dapat menimbulkan gambaran Lspoke wheel appearanceM. 'elanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan gambaran &ascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and law phenomenon .

2.-.

PENATALAKSANAAN %enatalaksanaan meningioma terganting darilokasi dan ukuran tumor itu

sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. ,eberapa faktor yang mempengaruhi operasi remo&al massa tumor ini antara lain lokasi tumor# ukuran dan konsistensi# &askularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf# dan pada kasus rekurensi# riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. 6ebih jauh lagi# rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko# pola# dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura# jaringan lunak# dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi. 2#( R !.a!a p$ #p $a'i/ . %ada pasien dengan meningioma supratentorial# pemberian antikon&ulsan dapat segera diberikan# deksametason diberikan dan dilindungi pemberian ?2

21

antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. %emberian antibiotik perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme stafilokokkus# dan pemberian cephalosporin generasi AAA yang memiliki aktifitas terhadap organisem pseudomonas# serta pemberian metronidaBol *untuk organisme anaerob+ ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan

pendekatan melalui mulut# sinus paranasal# telinga# atau mastoid.(. $lasifikasi 'imptom dari ukuran reseksi pada meningioma intracranial (. ! ! ! :rade A .eseksi total tumor# perlekatan dural dan tulang abnormal :rade AA .eseksi total tumor# koagulasi dari perlekatan dura :rade AAA .eseksi total tumor# tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan dura# atau mungkin perluasan ekstradural * misalnya sinus yang terserang atau tulang yang hiperostotik+ ! ! :rade AK .eseksi parsial tumor :rade K 0ekompresi sederhana *biopsy+

Radi#' $api %enggunaan e)ternal beam irradiation pada meningioma semakin banyak dipakai untuk terapi. =)ternal beam irradiation dengan 4 00!"000 c:y dilaporkan efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal# kasus!kasus rekurensi baik yang didahului dengan operasi sebelumnya ataupun tidak. %ada kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit# keadaan pasien yang buruk# atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi# e)ternal beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir menyatakan terapi e)ternal beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus

22

meningioma yang agresif *atyppical# malignan+# tetapi informasi yang mendukung teori ini belum banyak dikemukakan (. =fektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. 'araf optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi. $omplikasi lain yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi pituitari ataupun nekrosis akibat radioterapi. ( Radiasi S' $ #'a&'i& Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1@"0an menggunakan alat ?ar&ard proton beam. 'etelah itu penggunaan stereotaktik radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk meningioma. 'umber energi yang digunakan didapat melalui teknik yang ber&ariasi# yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Do gamma *gamma knife+ atau linear accelerators *6A;AD+ dan partikel berat *proton# ion helium+ dari cyclotrons. 'emua teknik radioterapi

dengan stereotaktik ini dapat mengurangi komplikasi# terutama pada lesi dengan diameter kurang dari 2# cm. ( K %#' $api Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. $emoterapi sebagai terapi aju&an untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak baru sedikit sekali diaplikasikan pada pasien# tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi *baik intra&ena atau intraarterial cis!platinum# decarbaBine *0TAD+ dan

2(

adriamycin+ menunjukkan hasil yang kurang memuaskan *0eMonte dan 3ung+# walaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. 6aporan dari Dhamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan

cyclophosphamide# adriamycin# dan &incristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata!rata sekitar #( tahun. %emberian obat kemoterapi lain seperti hydro)yurea sedang dalam penelitian. %ertumbuhan sel pada meningioma dihambat pada fase ' dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel dengan pemberian hydro)yurea. 0an dilaporkan pada satu kasus pemberian hydro)yurea ini memberikan efek pada pasien!pasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. %emberian Alfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada kasus meningioma yang agresif. 0ilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi. (

2.10.

PROGNOSIS %ada umumnya prognosa meningioma adalah baik# karena pengangkatan

tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. %ada orang dewasa snr&i&alnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak!anak# dilaporkan sur&i&al rate lima tahun adalah - %. %ada anak!anak lebih agresif# perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. %ada penyelidikan pengarang!pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi. 2#(

24

'ejak 15 tahun meningioma dipandang sebagai tumor jinak# dan bila letaknya mudah dapat diangkat seluruhnya. 0egenerasi keganasan tampak bila ada21 ! ! ! in&asi dan kerusakan tulang tumor tidak berkapsul pada saat operasi in&asi pada jaringan otak. Angka kematian *mortalitas+ meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan# dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. 0iperkirakan angka kematian post operasi selama lima tahun *1@42F1@4"+ adalah -#@% dan *1@ -F1@""+ adalah5# %. 'ebab!sebab kematian menurut laporan!laporan yang terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak. 2

BAB III LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS ;ama /mur %ekerjaan Agama Alamat M.' .M$ 1 ;n. MG 1 2- tahun 1 Abu rumah tangga 1 $risten 1 Gorong 1 12 8ebruari 2011 1 @2 01 22

II.

ANAMNESA 1. $eluhan /tama 1 benjolan di kepala

2. .iwayat %enyakit 'ekarang %asien mengaku timbul benjolan di kepala bagian belakang sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu# pada awalnya diameter benjolan sebesar dua sentimeter# semakin lama semakin membesar hingga sekarang sebesar lima sentimeter. ,enjolan terasa keras dan kadang! kadang sakit bila ditekan. %asien mengaku# pernah mengalami trauma

2"

pada kepala tepat di tempat benjolan tersebut muncul kurang lebih satu tahun sebelum munculnya benjolan# tapi setelah kurang lebih satu minggu setelahnya pembengkakan yang ditimbulkan hilang. %asien juga mengeluhkan terjadi penurunan ketajaman

penglihatan sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu. $eluhan mengenai kedua mata tetapi dirasakan lebih berat pada mata sebelah kanan dan tidak berkurang walaupun dikoreksi dengan kacamata. 'elain itu# pasien juga mengeluhkan sering sakit kepala# pada awalnya terasa di bawah benjolan yang semakin lama semakin menyebar dan lebih dominant pada kepala sebelah kanan. %asien juga mengeluh sering mengalami nyeri kepala hebat# terutama pada saat pagi hari# disertai rasa mual. %asien kadang!kadang mendengar suara gemuruh pada telinga kanannya. %asien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada pengecapan dan

penciumannya. 'ejak beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit# pasien beberapa kali mengalami kejang. 'etiap kejang berlangsung selama kurang lebih lima menit berupa kekakuan seluruh tubuh dengan kedua tangan bergerak secara ritmik. Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit# pasien mengeluhkan rasa kebal pada wajah kanan yang berlangsung sampai sekarang. %asien juga mengaku mengalami penurunan daya ingat dalam beberapa bulan terakhir ini.%asien mengaku telah menggunakan $, suntik selama " tahun

2-

Ri1a2a' P !2a&i' Da34(4 2s mengaku tidak ada riwayat kejang# hipertensi ataupun kencing manis. Ri1a2a' P !2a&i' K (4a$"a Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa.

III.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNE SINGKAT ,erat ,adan Tekanan 0arah 'uhu ,adan ;adi %ernapasan %ulmo Dor ?epar 6impa .en 1 45 kg 1 110I50 mm?g 1 ("#
o

1 55 kaliImenit# reguler# kuat angkat 1 21 kaliImenit# reguler 1 'uara napas &esikuler# .honki *!I!+# >heeBing *!+ 1 '1 dan '2 tunggal reguler 1 0alam batas normal 1 0alam batas normal 1 0alam batas normal

STATUS LOKALIS $epala 1 terdapat massa di regio oksipitalis *midline+ dengan diameter cm# soliter# konsistensi keras#

25

immobile# permukaan licin# hiperemis *!+# nyeri tekan *!+

STATUS NEUROLOGIK A. K sa! U%4% $esadaran %embicara 1 1 :D' 4 F 0isarti 1 F" *!+ 1 1 *!+ *!+

Monoton 'canning

Afasia 1 Motorik 1 *!+ 'ensorik 1 *!+

Amnestik *Anomik+ $epala 1 ,esar Asimetri 'ikap %aksa Tortikolis 1 *!+ 1 normal 1 1 *!+ *!+ 1 *!+

2@

Muka

1 Mask Mypathik 8ullmoon 6ain!lain

1 *!+ 1 *!+ 1 *!+ 1 tidak ada

P % $i&saa! K34s4s 1. Ra!"sa!" S (ap4' O'a& $aku tengkuk 6ase9ue $ernig 2. Sa$a5 O'a& N. I ?ypIAnosmi 1 *!I!+ %arosmi 1 *!I!+ N. II Kisus *20I2'+1 1IN I 2I 3ojana penglihatan 1 ; Melihat warna 8unduscopi N. III6 I76 7I $edudukan bola mata %ergerakan bola mata 1 ke nasal ke temporal ke atas ke bawah 1 normal 1 normal 1 normal 1 normal 1 normal 1 ; 1 ! 1 *!+ 1 *!I!+ 1 *!I!+ ,rudBinski A ,rudBinski AA 1 *!+ 1 *!+

?allusinasi 1 *!I!+

ke temporal bawah 1 normal =)ophthalmus Delah mata *ptosis+ 1 *!I!+ 1 *!+

(0

%/%A6 1 ,entuk 6ebar %erbedaan lebar .ekasi cahaya langsung .eaksi cahaya konsensuil N. 7 8a9a!" M#'#$i& ! 2tot maseter ! 2tot temporal ! 2tot pterygoideus 8a9a!" S !s#$i& ! 2ftalmikus ! Maksilaris ! Mandibularis .efleks $ornea langsung 1 ;I; 1 OI; 1 OI; 1 ;I; 1 ;I; 1 ;I; 1 ;I; 1 bulat 1 mmI ( mm

1 anisokor 1 OI; 1 OI;

.eflleks kornea konsensuil 1 ;I; N. 7II >aktu diam ! $erutan dahi ! Tinggi alis ! 'udut mata ! 6ipatan nasolabial 1 ;I; 1 ;I; 1 ;I; 1 ;I;

(1

>aktu gerak ! Mengerutkan dahi ! Menutup mata ! ,ersiul ! Memperlihatkan gigi 1 1 1 1

%engecapan 2I( depan lidah 1 tdl ?iperakusis 'ekresi air mata N. 7III Kestibular ! Kertigo ! ;istagmus ! Tinitus Aureum ! Tes kalori Dochlearis ! .inne ! >eber ! 'chwabah ! Tuli $onduktif ! Tuli perseptif 1 tdl 1 tdl 1 tdl 1 tdl 1 tdl 1 ;I; 1 tde 1 *!+ 1 *!+ 1 1 *!I!+ ;I;

(2

N. I:6 : ,agian Motorik ! 'uara ! Menelan ! $edudukan arcus pharin) 1 ;I; ! $edudukan u&ula 1 sentral 1 ; 1 ;

! %ergerakan arcus pharin) I u&ula 1 ; ! 0etak jantung ! ,ising /sus ,agian 'ensorik ! %engecapan 1I( belakang lidah .eflek muntah .eflek palatum Mole N. :I Mengangkat bahu Memalingkan wajah N. :II $edudukan lidah waktu istirahat $edudukan lidah waktu bergerak Atrofi 8ascikulasi I Tremor $ekeuatan lidah menekan pipi 1 1 *!I!+ ;I; 1 1 di tengah di tengah 1 *!I!+ 1 ;I; 1 ;I; 1 tdl 1 tdl 1 tdl 1 ; 1 ;

((

Sis' % M#'#$i& dalam batas normal

3. R 5( &s;R 5( &s .efle) fisiologis .efleks biseps .efleks triceps .efleks patella .efleks Achiles .efleks patologis Tungkai .efleks babinsky .efleks Dhaddock Lengan .efleks ?offman tromer 4. S4s4!a! Sa$a5 O'#!#% Miksi 0efekasi 'ekresi keringat 'ali&asi :angguan &asomotor 2rtostatik hipotensi 1 ; 1 ; 1 ; 1 ; 1 *!+ 1 *!+ 1 *!I!+ 1 *!I!+ 1 *!I!+ 1 PIP 1 PIP 1 PIP 1 PIP

(4

5. P % $i&saa! $adi#(#"i. 8T S.a! <

! Tampak 6esi massa hyperdens# semisolid dengan central necrosis pada left occipital lobe. 'trong contrast enhancment ! ! ! ! ! Mass =ffect *P+ Midline 'hift *P+ ke kiri 1#-" cm 'ystem Dysterm menyempit dan &entrikel menyempit 'ulci dan :yri ?emisphere 0e)tra et 'inistra tampak menyempit 2rbita et retroorbita normal 6ain lain tak tampak kelainan# regio nasopharyn) tak tampak kelainan ! $esimpulan 1 Mendukung Meningioma pada .ight 2ccipital 6obe )4 )-0mm )40)-0mm

). P % $i&saa! Ta%9a3a! Laboratorium Darah Rutin ?b 6eukosit =ritrosit ?ematokrit Trombosit Laboratorium Kimia Darah /reum $reatinin Albumin 1 21 mgId6 1 0#@ mgId6 1 #1 gIdl 1 1 #4 gIdl 1 11.100 mgIul 1 #4( jutaIul 1 42 % 1 (42.000Iul

':2T ':%T %T A%TT

1 (0 1 @ 1 12#1 2"#5

*. Dia"!#sis K $,a 1. Meningioma +. P !a'a(a&sa!aa! %ro 2perasi

("

BAB I7 PEMBAHASAN

%ada kasus ini# pasien seorang wanita# berumur 2- tahun# datang dengan keluhan utama timbul benjolan di kepala bagian belakang sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu# ditambaha keluhan lain berupa penurunan ketajaman penglihatan# dan kejang. %asien kemudian didiagnosis dengan diganosa meningioma berdasarkan gjala klinis disertai defisit neurologis yang sesuai yaitu adanya benjolan di kepala# nyeri kepala hebat# kejang# penurunan penglihatan# rasa kebal di wajah# dan penurunan daya ingat. 8aktor resiko yang didapat berupa penggunaan kontrasepsi hormonal dalam waktu lama. ?asil pemeriksaan penunjang berupa DT 'can yang menunjukkan adanya massa hyperdens pada regio 2ccipital berukuran )4 )-0mm.

%enyebab nyeri kepala dan kejang pada kasus ini diduga karena adanya peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh efek massa tumor# dan karena in&asiIkompresi bangunan peka nyeri seperti 1 duramater# pembuluh darah# periosteum. ;yeri pada pasien ini terutama dirasakan pada pagi hari. ?al ini terjadi karena peninggian pD2 2 selama tidur karena depresi pernapasan# sehingga terjadi &asodilatasi# peninggian &olume darah intrakranial serta pembengkakan otak yang berakibat perburukan pada traksi atau pergeseran pembuluh darah 6obus oksipitalis terdiri dari area 1-# 15# dan 1@ ,roadmann# merupakan akhir jalur genaikulokalkarina dan adalah penting untuk sensasi dan persepsi

(-

&isual. 6esi destruktif pada satu lobus oksipitalis mengakibatkan hemianopia homonym kontralateral# misalnya kehilangan penglihatan pada sebagian atau semua lapang pandang homonym. ?al ini dapat menyebabkan pasien mengeluh perubahan bentuk dan kontor objek yang dirasa secara &isual *metamorfosia+# seperti pergantian citra secara khayal dari satu sisi lapangan penglihatan ke lapangan penglihatan lainnya *allestesia &isual+ atau citra &isual yang abnormal dan menetap setelah objek tersebut dipindahkan *palinopsia+. Alusi &isual dan halusinasi dasar mungkin juga terjadi. 6esi bilateral menyebabkan kebutaan kortikal# suatu keadaan kebutaan tanpa perubahan pada fundus optikus atau refleks pupil. 0efisit neurologis lainnya dapat terjadi karena adanya destruksi ataupun kompresi langsung. Terapi yang dipilih adalah operasi# sesuai dengan algoritma

penatalaksanaan meningioma dimana pada pasien ini merupakan primary tumor yang symptomatic. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. ,eberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini antara lain lokasi tumor# ukuran dan konsistensi# &askularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf# dan pada kasus rekurensi# riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. 6ebih jauh lagi# rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko# pola# dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura# jaringan lunak# dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi.

(5

Algoritma penanganan meningioma

%ada saat dilakukan operasi# didapat Tumor dengan klasifikasi simpson :rade AAA# dimana terdapat tumor di sinus yang ditinggalkan.

$lasifikasi 'impson

'etelah operasi pada pasien ini diberikan terapi kortikosteroid. Mekanisme aksi kortikosteroid pada tumor otak termasuk penurunan permeabilitas pembuluh darah# efek sitotoksik pada tumor# penghambatan pembentukan tumor# dan

(@

penurunan produksi D'8. 'ehingga pada kasus ini pemberian kortikosteroid diharapkan dapat mengurangi gejala dan mencegah terjadinya edema. %ada umumnya prognosa meningioma baik# karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan peyembuhan yang permanen. %ada orang dewasa relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak!anak# dilaporkan sur&i&al rate lima tahun adalah - %. %ada kasus ini prognosis terjadinya kekambuhan

diperkirakan sebesar 2@% karena tumor tidak dapat tera9ngkat seluruhnya. 2leh karena itu pada pasien ini direncanakan akan dilakukan radioterapi. 0alam kasus meningioma :rade AA danAAA# standar saat ini melibatkan pengobatan radiasi pascaoperasi terlepas dari tingkat reseksi bedah. ?al ini disebabkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. 0iharapkan dengan radiasi dan pemberian modulasi hormon# tumor yang tersisa tidak bertambah besar# tidak bertambah banyak# dan tidak berulang.%asien juga harus diberitahu untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. %asien diperbolehkan pulang 1 minggu setelah operasi dengan keadaan umum baik. %rognosis ad &itam pada pasien ini bonam. Ad fungsionam dubia ad malam# sangat susah untuk mengembalikan fungsi penglihatan# tanpa melihat ukuran tumor dan pendekatan pembedahan. %ada pasien ini terdapat defek &isual pada kedua mata# dengan defek lebih berat pada mata kanan.# sehingga kemungkinan kembalinya fungsi penglihatan sangat sulit. %rognosis ad

sanationam dubia karena pada pasien ini terdapat sisa tumor pada sinus# yang tidak mungkin direseksi total.

40

BAB 7 KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus wanita 2- tahun# dengan keluhan utama timbul benjolan di kepala sejak tiga tahun lalu# disertai keluhan nyeri kepala# gangguan penglihatan# dan kejang. 0ari pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan diagnosis meningioma. Terapi yang dilakukan pada pasien ini adalah operasi. %ada saat operasi ditemukan tumor dengan klasifikasi simpson grade AAA. %asien diperbolehkan pulang 1 minggu setelah operasi dengan keadaan umum baik. %rognosis ad &itam pada pasien ini bonam. ad fungsionam dubia ad malam# dan ad sanationam dubia.

41

DAFTAR PUSTAKA
1. ,runicardi # 0ana $. Andersen# Timothy .. ,illiar# 0a&id 6. 0unn# Gohn :. ?unter# Geffrey ,. Matthews# .aphael =. %ollock. 'chwartBQs %rinciples of 'urgery# 5th edition. Mc:raw ?ill. /'A. 2004. 2. 8auiBiah ,# >idjaja 0. Meningioma intrakranial. Dermin 0unia $edokteran Kol.1". 1@5@. %1 ("!4( (. %amir M# ,lack %. Meningiomas 1 A comprehensi&e te)t. 'aunders =lse&ier# %hiladelphia# 2010.

4. 6uhulima G>. Menings. 0alam1 Anatomi susunan saraf pusat. Makassar1 ,agian Anatomi 8akultas $edokteran /ni&ersitas ?asanuddin7 200(.
. ,lack % et al.Meningiomas 1 science and surgery. Dlinical ;eurosurgery Kol. 4. 200- p1@1!@@. ". Gill '. ,arnholtB!'loan# G '# $ruchko D. Meningiomas1 causes and risk factors. ;eurosurg 8ocus &olume 2(. 2ctober# 200-. p1 1!5 . -. ;ewell 8# ,eaman T. 2cular 'ign of Meningioma. 0epartement of 'urgery /ni&ersity of Dhicago. 1@@0.

42