LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERITONITIS

A. DEFINISI Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada selaput rongga perut (peritoneum) lapisan membran serosa rongga abdomen dan dinding perut sebelah dalam. Peradangan ini merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya, apendisitis, salpingitis), rupture saluran cerna atau dari luka tembus abdomen.Dalam istilah peritonitis meliputi kumpulan tanda dan gejala, di antaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muskular, dan tanda-tanda umum inflamasi. Pasien dengan peritonitis dapat mengalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik dengan syok sepsis. Peritoneum bereaksi terhadap stimulus patologik dengan respon inflamasi bervariasi, tergantung penyakit yang mendasarinya. (Brunner !uddarth, "##")

B. ETIOLOGI Bila ditinjau dari penyebabnya, infeksi peritonitis terbagi atas penyebab primer (peritonitis spontan), sekunder (berkaitan dengan proses patologis pada organ viseral), atau penyebab tersier (infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi a$al yang adekuat). !ecara umum, infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi peritonitis infektif (umum) dan abses abdomen (lokal). (http%&&$$$.peutuah.com&askep-peritonitis&)

'nfeksi peritonitis relatif sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasarinya. Penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (!BP) akibat penyakit hati yang kronik. !BP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, namun biasanya terjadi pada pasien dengan asites akibat penyakit hati kronik. (kibat asites akan terjadi kontaminasi hingga ke rongga peritoneal sehingga menjadi translokasi bakteri menuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang-kadang terjadi pula penyebaran hematogen jika telah terjadi bakteremia. !ekitar )#-*#+ pasien dengan sirosis dan asites akan mengalami komplikasi seperti ini. !emakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. ,al tersebut terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antarmolekul komponen asites. !embilan puluh persen kasus !BP terjadi akibat infeksi monomikroba. Patogen yang paling sering menyebabkan infeksi ialah bakteri gram negatif, yakni -#+ .schericia coli, /+ 0lebsiella pneumoniae, spesies Pseudomonas, Proteus, dan gram negatif lainnya sebesar "#+. !ementara bakteri gram positif, yakni !treptococcus pneumoniae )1+, jenis !treptococcus lain )1+, dan golongan !taphylococcus sebesar *+. Pada kurang dari 1+ kasus juga ditemukan mikroorganisme anaerob dan dari semua kasus, )#+ mengandung infeksi campur beberapa mikroorganisme. Penyebab lain yang menyebabkan peritonitis sekunder ialah perforasi apendisitis, perforasi ulkus peptikum dan duodenum, perforasi kolon akibat divertikulitis, volvulus, atau kanker, dan strangulasi kolon asendens. Peritonitis sekunder, bentuk peritonitis yang paling sering terjadi, disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ-organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal. !pektrum patogen infeksius tergantung penyebab asalnya. Berbeda

dengan !BP, peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Pada pasien dengan supresi asam lambung dalam $aktu panjang, dapat pula terjadi infeksi gram negatif. 0ontaminasi kolon, terutama dari bagian distal, dapat melepaskan ratusan bakteri dan jamur. 2mumnya peritonitis akan mengandung polimikroba, mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme gram negatif. !ebanyak )1+ pasien sirosis dengan asites yang sudah mengalami !BP akan mengalami peritonitis sekunder. 3anda dan gejala pasien ini tidak cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan dua jenis peritonitis. (namnesis yang lengkap, penilaian cairan peritoneal, dan pemeriksaan diagnostik tambahan diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan tata laksana yang tepat untuk pasien seperti ini. (dapun penyebab spesifik dari peritonitis adalah% ). Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. 4ang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung empedu atau usus buntu. !ebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi. 5ika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi peritonitis, dan peritoneum cenderung mengalami penyembuhan bila diobati. ". Penyakit radang panggul pada $anita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual *. 'nfeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman (termasuk yang menyebabkan gonore dan infeksi chlamidia) -. 0elainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul di perut (asites) dan mengalami infeksi

1. Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan. 6edera pada kandung empedu, ureter, kandung kemih atau usus selama pembedahan dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. 0ebocoran juga dapat terjadi selama pembedahan untuk

menyambungkan bagian usus. 7. Dialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di dalam perut. /. 'ritasi tanpa infeksi8 9isalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi. Peritonitis tersier dapat terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi !BP atau peritonitis sekunder yang adekuat, sering bukan berasal dari kelainan organ. Pasien dengan peritonitis tersier biasanya timbul abses atau flegmon, dengan atau tanpa fistula. Peritonitis tersier timbul lebih sering ada pasien dengan kondisi komorbid sebelumnya dan pada pasien yang imunokompromais. 9eskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritoneal tanpa komplikasi, insiden terjadi peritonitis tersier yang membutuhkan ':2 akibat infeksi abdomen berat tergolong tinggi di 2!(, yakni 1#-/-+. ;ebih dari <1+ pasien peritonitis didahului dengan asite, dan lebih dari stengah pasien mengalami gejala klinis yang sangat mirip asites. 0ebanyakan pasien memiliki ri$ayat sirosis, dan biasanya tidak diduga akan mengalami peritonitis tersier. !elain peritonitis tersier, peritonitis 3B juga merupakan bentuk yang sering terjadi, sebagai salah satu komplikasi penyakit 3B.

!elain tiga bentuk di atas, terdapat pula bentuk peritonitis lain, yakni peritonitis steril atau kimia$i. Peritonitis ini dapat terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organorgan dalam (mis. Penyakit 6rohn) tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen. 3anda dan gejala klinis serta metode diagnostik dan pendekatan ke pasien peritonitis steril tidak berbeda dengan peritonitis infektif lainnya.

C. PATOFISIOLOGI =eaksi a$al peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Bila bahan-bahan infeksi tersebar luas pada pemukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik8 usus kemudian menjadi atoni dan meregang. 6airan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguri. Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intraabdomen

(meningkatkan aktivitas inhibitor aktivator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak di antara matriks fibrin. Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang steril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan

penyebaran kuman dengan membentuk kompartemen-kompartemen yang kita kenal sebagai abses. 9asuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber. 4ang paling sering ialah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak keadaan abdomen. !elain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam rongga abdomen, peritonitis terjadi juga memang karena virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri dengan neutrofil. 0eadaan makin buruk jika infeksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau jamur, misalnya pada peritonitis akibat koinfeksi Bacteroides fragilis dan bakteri gram negatif, terutama .. coli. 'solasi peritoneum pada pasien peritonitis menunjukkan jumlah 6andida albicans yang relatif tinggi, sehingga dengan menggunakan skor (P(6,. '' (acute physiology and cronic health evaluation) diperoleh mortalitas tinggi, 1"+, akibat kandidosis tersebut. !aat ini peritonitis juga diteliti lebih lanjut karena melibatkan mediasi respon imun tubuh hingga mengaktifkan systemic inflammatory response syndrome (!'=!) dan multiple organ failure (9>?). (Brunner Volume 3..@6 % 5akarta.) !uddarth. "##". Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.

D. MANIFESTASI KLINIK @ejala peritonitis tergantung pada jenis dan penyebaran infeksinya. Biasanya penderita muntah, demam tinggi dan merasakan nyeri tumpul di perutnya. Bisa terbentuk satu atau beberapa abses. 'nfeksi dapat meninggalkan jaringan parut dalam bentuk pita jaringan (perlengketan, adhesi) yang akhirnya bisa menyumbat usus. Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat. @erakan peristaltik usus akan

menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. 6airan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. 3erjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. !elanjutnya bisa terjadi komplikasi utama, seperti kegagalan paruparu, ginjal atau hati dan bekuan darah yang menyebar. (http%&&$$$.umm.edu&altmed&articles&peritonitis-###)"/.htm)

E. DIAGNOSA MEDIK Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum viseral) kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal). Pada keadaan peritonitis akibat penyakit tertentu, misalnya perforasi lambung, duodenum, pankreatitis akut yang berat, atau iskemia usus, nyeri abdomennya berlangsung luas di berbagai lokasi.

3anda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi, hingga menjadi hipotensi. Ayeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maBimum di tempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisa juga memang tegang karena iritasi peritoneum. Ayeri ini kadang samar dengan nyeri akibat apendisitis yang biasanya di bagian kanan perut, atau kadang samar juga dengan nyeri akibat abses yang terlokalisasi dengan baik. Pada penderita $anita diperlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic

inflammatory disease, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut.

Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa saja jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi, (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau ,':), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma kranial, ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesik), penderita dengan paraplegia, dan penderita geriatri. Penderita tersebut sering merasakan nyeri yang hebat di perut meskipun tidak terdapat infeksi di perutnya. ?oto rontgen diambil dalam posisi berbaring dan berdiri. @as bebas yang terdapat dalam perut dapat terlihat pada foto rontgen dan merupakan petunjuk adanya perforasi. 0adangkadang sebuah jarum digunakan untuk mengeluarkan cairan dari rongga perut, yang akan diperiksa di laboratorium, untuk mengidentifikasi kuman penyebab infeksi dan memeriksa kepekaannya terhadap berbagai antibiotika. Pembedahan eksplorasi merupakan teknik diagnostik yang paling dapat dipercaya.
(http%&&glufu.blogspot.com&"##<&)"&peritonitis.html)

F. PENATALAKSANAAN Penggantian cairan, koloid dan elektrolit adalah fokus utama dari penatalaksanaan medis. Beberapa liter larutan isotonik diberikan. ,ipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan dan elektrolit bergerak dari lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan menurunkan caran ke dalam ruang vaskuler.

(nalgesik diberikan untuk mengatasi nyeri. (ntiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. 'ntubasi usus dan pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi abdomen dan meningkatkan fungsi usus. 6airan dalam rongga abdomen dapat menyebabkan tekanan yang membatasi ekspansi paru dan menyebabkan distress pernapasan. 3erapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang intubasi jalan napas dan bantuan ventilasi diperlukan. 3indakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab. 3indakan pembedahan diarahkan kepada eksisi terutama bila terdapat apendisitis, reseksi dengan atau tanpa anastomosis (usus), memperbaiki pada ulkus peptikum yang mengalami perforasi atau divertikulitis dan drainase pada abses. Pada peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau penyakit radang panggul pada $anita, pembedahan darurat biasanya tidak dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan bersamaan. (khir-akhir ini drainase dengan panduan 63-scan dan 2!@ merupakan pilihan tindakan nonoperatif yang mulai gencar dilakukan karena tidak terlalu invasif, namun terapi ini lebih bersifat komplementer, bukan kompetitif dibanding laparoskopi, karena seringkali letak luka atau abses tidak terlalu jelas sehingga hasilnya tidak optimal. !ebaliknya, pembedahan memungkinkan lokalisasi peradangan yang jelas, kemudian dilakukan eliminasi kuman dan inokulum peradangan tersebut, hingga rongga perut benar-benar bersih dari kuman. (http%&&id.$ikipedia.org&$iki&Peritonitis)

ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Dari pengkajian dapat ditemukan data sebagai berikut % ). Ayeri abdomen dan kekakuan di atas area inflamasi Ayeri lepas Dapat menyebar ke bahu

". Distensi abdomen *. (noreksia -. 9ual, muntah

5. Bising usus menurun samapai hilang

7. 3idak dapat mengeluarkan feses atau flatus /. 9enggigil, demam C. 3akikardia <. ,ipotensi )#. ;eukositosis )). (nsietas )". Pernapasan torakal, cepat dan dangkal )*. .mesis fekal. Pemeriksaan diagnostik meliputi % ). 5umlah darah lengkap % - ;ekosit meningkat samapi "#.###&mm* ". Pemeriksaan radiologis abdomen. *. (spirasi peritoneal. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa yang dapat ditegakkan bagi klien dengan peritonitis adalah sebagai berikut (Doenges, .., 9arilyn. "##". Rencana Asuhan Keperawatan. .disi *..@6 % 5akarta.) % ). =esiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer (kulit rusak, trauma jaringan, ganggaun peristaltik.

,asil yang diharapkan, pasien akan% - 9eningkatnya penyembuhan pada $aktunya, bebas drainase purulen atau eritema, tidak demam. - 9enyatakan Pemahaman penyebab individu&faktor resiko. 'ntervensi % 0aji adanya tanda-tanda infeksi 0aji tanda- tanda vital 0olaborasi untuk pemberian profilaksis

". 0ekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan dengan perpindahan cairan dari ekstraseluler, intravaskuler dan area intestinal ke dalam usus dan&atau area peritoneal8 muntah, asipirasi ng, secara medik cairan dibatasi. 0emungkinan dibuktikan oleh% membran mukosa kering turgor kulit buruk pengisian kapiler lambat nadi perifer lemah menurunnya haluaran urin, urin gelap&pekat, hipotensi, takikardi.

,asil yang diharapkan pasien akan% menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran urin adekuat dengan berat jenis normal, tanda vital stabil, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, dan pengisian kapiler meningkat, serta berat badan dalam rentang normal. 'ntervensi%

pantau input dann output cairan kaji balance cairan kaji adanya dehidrasi ataupun syok pantau tanda-tanda vital untuk mengidentifikasi adanya suatu kondisi patologis pada klien

kolaborasi untuk pemberian tambahan cairan dan tranfusi

*. Ayeri (akut) berhubungan dengan iritasi kimia peritoneum perifer (toksik)8 trauma jaringan, akumulasi cairan dalam rongga abdomen&peritoneal (distensi abdomen). 0emungkinan dibuktikan oleh% pernyataan nyeri, otot tegang, nyeri lepas, penampilan $ajah menahan nyeri, fokus pada diri sendiri, perilaku distraksi, respon otomatik&emosi (cemas). ,asil yang diharapkan% - laporan nyeri hilang&terkontrol menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi, metode lain untuk

meningkatkan kenyamanan. 'ntervensi% 0aji adanya nyeri (jarkan teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi 0olaborasi pemberian analgetik untuk menurunkan tingkat nyeri

-. =esiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual&muntah, disfungsi usus8 abnormalitas metabolic8 peningkatan kebutuhan metabolic.

,asil yang diharapkan% mempertahankan berat badan dan keseimbangan nitrogen positif.

'ntervensi% 0aji status nutrisi klien !ediakan makanan yang tidak merangsang mual dan peningkatan asam lambung !ediakan makanan dalam porsi kecil namun diberikan sering 'ndikasi pemasangan A@3

1. (nsietas (uraikan)& ketakutan berhubungan dengan krisis situasi, ancaman kematian&perubahan status kesehatan. 0emungkinan dibuktikan oleh% peningkatan rasa tegang&tak ada harapan, ketakutan&kuatir, ragu-ragu, perasaan mau pingsan, rangsang simpatis8 gelisah8 fokus pada diri sendiri. ,asil yang diharapkan% - menyatakan kesadaran terhadap perasaan dan cara yang sehat untuk menghadapi masalah. - 9elaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat ditangani. - 3ampak rileks.

D(?3(= P2!3(0(

Brunner

!uddarth. "##". Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3..@6 % 5akarta.

6arpenito, ;ynda 5uall ("###). Aplication of Practice Clinical. 7th .d. .ditor% .ster 9onica, !kp. (lih Bahasa% Diagnosa 0epera$atan (plikasi Pada Praktek 0linis. .disi 7. 5akarta % Penerbit Buku 0edokteran .@6. Doenges, .., 9arilyn. "##". Rencana Asuhan Keperawatan. .disi *..@6 % 5akarta. http%&&id.$ikipedia.org&$iki&Peritonitis http%&&$$$.umm.edu&altmed&articles&peritonitis-###)"/.htm http%&&glufu.blogspot.com&"##<&)"&peritonitis.html http%&&$$$.peutuah.com&askep-peritonitis&