IDENTITAS 1) Nama 2) Alamat 3) mur ") $en%s kelam%n () Kebangsaan +) Agama !) Status perka,%nan -) .en*%*%kan /) .eker0aan : Tn A : Kp.Salakuray Ds.

Salakuray Kec. Bayongbong Kab. Garut : !" ta#un : &ak% ' lak% : )n*ones%a : )slam : Ka,%n :' : .etan%

1. Status Kesehatan Saat ini Keluhan-keluhan kesehatan yang dirasakan saat ini (jabarkan dengan PQRST) 2. Riwayat Kesehatan Terdahulu 3. Riwayat kesehatan Keluarga 4. Pemeriksaan fisik o o o o o o o o o o o o o o Keadaan umum Integumen Kepala Mata Telinga Mulut dan tenggorokan eher System pernapasan Sistem kardio!askuler System gastrointestinal System perkemihan System muskuloskletal System neurologis System endokrin

1. PENGKAJIAN EMOSIONAL Ta#ap )

NO 1 2 3 "

PERTANYAAN Apaka# kl%en mengalam% kesul%tan t%*ur1 Apaka# kl%en ser%ng merasa gel%sa#1 Apaka# kl%en ser%ng murung *an menang%s sen*%r%1 Apaka# kl%en ser%ng ,as ,as atau kuat%r1

YA

TIDAK

Ta#ap )) NO 1 2 3 " PERTANYAAN Kelu#an leb%# *ar% 3 bulan atau leb%# *ar% 1 kal% *alam sebulan1 A*a atau banyak 2%k%ran1 A*a gangguan3masala# *engan keluarga la%n1 4en*erung mengurung *%r%1 YA TIDAK

Kesimpulan *ar% 0a,aban *% atas a*ala# kl%en mengalam% masala# 3 gangguan emos%onal.

2. INDEX BART EL NO KRITERIA DENGAN BANT!AN MANDIRI SKOR KET 7rekuens%: 38 3 #ar% 1 5akan 16 $umla# : 1 pors% p%r%ng $en%s : Nas%9 lauk9 sayur9 bua# 7rekuens%: + gelas 3 #ar% 2 5%num 16 $umla# : 1-6cc 3 gelas $en%s A%r put%# *an kop% Berp%n*a# *ar% kurs% ro*a 3 ke tempat t%*ur atau sebal%knya .ersonel to%let :cuc% " muka9 meny%s%r rambut9 menggosok g%g%) Keluar masuk to%let ( :mencuc% paka%an9 menyeka tubu#9 meny%ram) 7rekuens% : + 5an*% ! / 16 $alan *% permukaan *atar Na%k turun tangga 5enggunakan paka%an Kontrol bo,el :BAB) 1( ( 16 16 16 28 3 #ar% 16 6 7rekuens% : 18 3 #ar% :t%*ak perna# menggosok g%g%) 1( :

7rekuens% : 18 3 #ar%

Kons%stens%: &embek9 ,arna kun%ng kecoklatan *an t%*ak a*a *ara#. 7rekuens% : 8 3 #ar% 11 Kontrol bla**er :BAK) 16 Kons%stens%: ;arna kun%ng *an bau k#as ur%n. T<TA& KETERANGAN: 110 65-105 60 : mandiri : ketergantungan sebagian : ketergantungan total 16(

Kesimpulan yang *%perole# ber*asarkan *ata *% atas a*ala# kl%en ketergantungan se#ar%an *alam melakukan akt%=%tas se#ar% > #ar%. ". PENGKAJIAN SPSM# $S ORT PORTABLE MENTAL STAT!S #!ESTIONNAIRE% NO 1 2 3 " ( + ! / PERTANYAAN Tanggal berapa #ar% %n% 1 ?ar% apa sekarang 1 Apa nama tempat %n% 1 Alamat an*a 1 Berapa umur an*a 1 Kapan an*a la#%r :m%n ta#un la#%r) 1 S%apa .res%*en )n*ones%a sekarang 1 S%apa .res%*en )n*ones%a sebelumnya 1 S%apa nama %bu an*a 1 BENAR SALA

16 Kurang% 3 *ar% 26 *an tetap pengurangan 3 *ar% set%ap

angka baru9 semua secara menurun @ KETERANGAN: Sala 0-! Sala #-5 Sala 6-$ Sala %-10 : "ungsi intelektual utu : kerusakan intelektual ringan : kerusakan intelektual sedang : kerusakan intelektual berat

Kesimpulan *ar% *ata *% atas a*ala# kl%en mengalam% kerusakan %ntelektual se*ang &. PENGKAJIAN GDA $GERIATRI' DEPRESSION S'ALE% NO 1 2 3 " ( + ! / 16 11 12 PERTANYAAN Apaka# an*a puas *engan ke#%*upan %n%1 :t%*ak) Apaka# an*a men%nggalkan keg%atan atau kesenangan pa*a saat %n%1 :ya) Apaka# an*a merasa ke#%*upan %n% kosong1 :ya) Apaka# an*a ser%ng merasa bosan1 :ya) Apaka# an*a mempunya% semangat yang ba%k saat %n%1 :t%*ak) Apaka# an*a takut ba#,a sesuatu yang buruk akan ter0a*% pa*a suatu #ar% nant%1 :ya) Apaka# an*a b%asanya merasa ba#ag%a untuk sebag%an besar #%*up %n%1 :t%*ak) Apaka# an*a ser%ng merasa t%*ak ber*aya1 :ya) Apaka# an*a leb%# senang t%nggal *% ruma# *ar%pa*a keluar *an menger0akan sesuatu yang baru1 :ya) Apaka# an*a ser%ng mempunya% banyak masala# *engan *aya %ngat *%ban*%ng kebanyakan orang1 :ya) Apaka# an*a ber2%k%r ba#,a #%*up sekarang %n% menyenangkan1 :t%*ak) Apaka# an*a merasa t%*ak ber#arga sepert% perasaan saat JA(ABAN YA TIDAK POINT 6 1 1 1 6 6 6 1 1 6 6 6 6 1 6 +

%n%1 :ya) 13 Apaka# an*a merasa penu# semangat saat %n%1 :t%*ak) Apaka# an*a merasa kea*aan sekarang %n% t%*ak a*a 1" #arapan lag%1 :ya) Apaka# an*a p%k%r ba#,a orang la%n leb%# ba%k 1( kea*aannya *ar% *%r% sen*%r%1 :ya) T<TA& N)&A)

KETERANGAN : Nilai & 5 Nilai 5-% Nilai 10-15 : Tidak ada de'resi : (e'resi ringan : (e'resi sedang-berat

Kesimpulan *ar% *ata *% atas a*ala# kl%en mengalam% *epres% r%ngan.