Lampiran 1 PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama NPM Program Studi : : : Erwin Yuliana 11700427 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis judul Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Pemeriksaan USG Selama Masa Kehamilan Di Puskesmas Jagir Surabaya, Kota Surabaya, Jawa Timur, benar-benar hasil karya sendiri, bukan merupakan pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut. Surabaya, 16 April 2014 Yang Membuat pernyataan,

(Erwin Yuliana)

NPM : 11700427

Lampiran 2 PENGANTARAN KUESIONER Judul Penelitian : Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Pemeriksaan USG Selama Masa Kehamilan Di Puskesmas Jagir Surabaya, Kota Surabaya, Jawa Timur. Peneliti : Erwin Yuliana (Nomor Telepon yang dapat dihubungi: 085745587833) Pembimbing : dr.Anggraheny S. Sp.Rad.

Para ibu pasien di Puskesmas Jagir Surabaya, Kota Surabaya, Jawa Timur. Saya adalah Mahasiswa Semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma. Untuk menyelesaikan Tugas Akhir, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan judul Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Pemeriksaan USG Selama Masa Kehamilan Di Puskesmas Jagir Surabaya, Kota Surabaya, Jawa Timur. Saya berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat berguna untuk mengetahui Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Pemeriksaan USG Selama Masa Kehamilan Di Puskesmas Jagir Surabaya, Kota Surabaya, Jawa Timur, dan kemudian

hasilnya dapat digunakan sebagai parameter untuk meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Jagir Surabaya. Oleh sebab itu saya berharap kesedian ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Apabila ibu sekalian bersedia mohon kesediannya untuk menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian.

Atas perhatian dan kerjasamanya ibu-ibu saya ucapkan terima kasih. Mengetahui, Surabaya, Peneliti, 16 April 2014

Anggraheny S, dr, Sp.Rad .

Erwin Yuliana NPM : 11700427

Lampiran 3 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed consent) Setelah mendapatkan penjelasan dengan baik tentang persetujuan dan manfaat penelitian yang berjudul Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Pemeriksaan USG Selama Masa Kehamilan Di Puskesmas Jagir Surabaya, Kota Surabaya, Jawa Timur, saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi kuesioner pasien tentang efek pemeriksaan USG. Saya memerlukan waktu sekitar 15-20 menit sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Saya memahami bahwa penelitian ini tidak membawa resiko. Apabila ada pertanyaan yang menimbulkan respon emosional, peneliti akan dihentikan dan peneliti akan memberikan dukungan. Saya mengerti bahwa catatan mengenai data penelitian akan dirahasiakan, dan kerahasiaanya ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada instrumen penelitian dan akan tersimpan secara terpisah di tempat yang aman. Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan semua hak saya. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai penelitian ini atau mengenai keterlibatan saya dalam penelitian, dan telah dijawab dengan memuaskan.

Secara sukarela saya sadar dan berperan dalam penelitian ini dengan menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Surabaya 16 April 2014 Responden (.....................................) 1.........................(tanda tangan) (.........................)(nama terang) 2.........................(tanda tangan) (.........................)(nama terang)

Lampiran 4 PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN INFORMED CONSENT Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama NPM Program Studi : : : Erwin Yuliana 11700427 Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data penelitian sesuai dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan kesediaan dan persetujuan dari responden sebagai sumber data. Surabaya, 16 April 2014 Mengetahui : Ketua Tim Etika Penelitian FK UWKS Yang membuat pernyataan

NIP :

NPM :

Lampiran 5 KUESIONER JUDUL : TINGKAT PENGETAHUAN IBU HAMIL TERHADAP

PEMERIKSAAN USG SELAMA MASA KEHAMILAN DI PUSKESMAS JAGIR SURABAYA

Saya adalah peneliti dari Fakultas kedokteran Wijaya Kusuma Surabaya. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu hamil terhadap pemeriksaan USG selama masa kehamilan di Puskesmas Jagir Surabaya, Jawa Timur. Untuk mendukung penelitian ini, saya menyebarkan kuesioner ini untuk mendapatkan data-data yang dibutuhkan untuk melakukan analisis. Oleh karena itu saya berharap kesediaan setiap partisipan untuk menjawab pernyataan yang diberikan. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar sesuai hati nurani anda. Anda bebas memilih jawaban. Kerjasama partisipasi sangat dihargai. A. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama 2. Unur 3. Jenis Kelamin : : : tahun a. Laki-laki b. Perempuan 4. Pendidikan terakhir : a. SD b. SMP c. SMA d. Akademi/Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan