PULMANARY EMBOLISM I. PENJELASAN PASIEN A.

Keluhan Utama Dadaku terasa sakit dan merasa tidak mendapatkan udara yang cukup. B. HPI (History of Present Illness) Michael Veder adalah lelaki berumur 52 tahun yang di pindahkan ke rumah sakit perawatan untuk melengkapi terapi antibiotik IV untuk garger kronis yang menginfeksi pergelangan kaki kirinya karena diabetes yang tidak terkontrol. Bagian kaki kiri pasien telah diamputasi (Hari ke-11 setelah pembedahan) dan telah menyelesaikan 11/14 hari penggunaan regimen antibiotik IV. Dia mentoleransi antibiotik dengan baik dan rasa nyerinya mulai sembuh setiap harinya, meskipun ia sering menolak terapi fisik di rumah sakit perawatan. Pada pagi ini, pasien mengeluhkan nyeri pada bagian dadanya dan sesak nafas. Rasa nyerinya tidak menyebar. Dia membantah Mual, Muntah dan Pusing. Pasien merasa cemas. Dia tidak mengalami batuk yang sering dan mengatakan bahwa ia sulit menarik napas yang dalam sejak kemarin.

II.

PERTANYAAN Identifikasi Masalah 1.a. Informasi subjektif dan objektif apa yang cocok dengan diagnosa emboli pulmonari pada pasien? Subjective : Nyeri dada, sesak nafas, dan batuk Objective : Hemoptysis, tachycardia, tachypnea

1.b. Faktor resiko apa yang dimiliki oleh pasien untuk penyakit ini? Saat ini faktor utama yang menyebabkan vena thromboembolism adalah pasien ini baru baru melakukan amputasi pada bagian kaki kirinya. Keadaan trauma pasca operasi merupakan faktor tejadinya hiperkoagulasi.

Kemungkinan lain adalah, penggunaan antibiotik yang dikomsusmsi pasien.

Obesitas, Merokok, dan hipertensi merupakan faktor resiko terjadinya PE pada pasien.

1.c. Hitung kemungkinan nilai pre-test pasien untuk HIT? 1.d. Kembangkan daftar kemungkinan masalah terapi obat yang berhubungan dengan pasien ini yang meningkatkan serum creatinin?

Hasil yang diinginkan 2.a. Apa tujuan terapi yang ingin dicapai untuk mengatasi PE? Mencegah angka kematian dan mengurangi Mencegah kambuhnya peristiwa tromboembolic Meminalisir potensi interaksi obat yang buruk Meminalisir biaya terapi dan lamanya perawatan di rumah sakit.

2.b. Apakah ada sasaran terapi pada pasien dengan HIT? Alternatif terapi 3.a. Adakah agen antikoagulan yang cocok untuk mengobati PE pada pasien ini? 3.b. Adakah alternatif (farmakologi dan nonfarmakologi) non-antikoagulan yang tersedia? Apakah pasien ini merupakan kandidat yang cocok untuk pengobatan alternatif semacam ini? Pembedahan pulmonary embolectomy adalah hal yang yidak biasa dan hal ini menandakan keadaan berbahaya dimana terjadi kerusakan PE yang mengganggu fungsi cardiopulmonary. Pembedahan embolectomy Pasien ini tidak memiliki kontra indikasi terhadap penggunaan terapi antikoagulan, sehingga penggunaan heparin bisa dilakukan.

tidak perlu dilakukan pada kasus ini karena pasien tidak menunjukkan ketidakstabilan cardiopulmonary.

Optimal Plan 4.a. Pilih antikoagulan yang cocok untuk memulai terapi dan hitung dosis untuk pasien ini. Metode yang biasa dilakukan untuk mengobati PE akut adalah dengan penggunaan antikoagulan secara IV heparin dan di ikuti dengan penggunaan jangka panjang antikoagulan oral warfarin. Salah satu metode standar adalah pemberian IV heparin secara lalngsung sebanyak 5000 unit di ikuti dengan pemberian infus IV secara berkelanjutan mulai dari 1000 unit/jam. Pemberian injeksi subkutan 15.000 sampai 17.500 unit 2 kali sehari juga digunakan. Baru baru ini, pemberian dosis sesuai berat badan telah terbukti efektif daripada pemberian dosis yang sama untuk semua pasien. Dalam satu metode, dosis IV bolus 80 unit/kg di ikuti pemberian infus 18 unit/jam. Jika dibandingkan dengan pengobatan standar (5000 unit bolus di ikuti 1000 unit/jam). Penggunaan dosis regimen yang berdasarkan berat badan dalam jangka pendek terbukti mencapai terapetik aPTT.

4.b. Kapankah penggunaan warfarin dapat dimulai sebagai manajemen jangka panjang pada pasien PE ini? Desain rencana pharmacoterapetik untuk perpindahan ke warfarin. Penggunaan warfarin dapat dimulai pada hari pertama pemberian terapi heparin. Sangatlah penting pemberian dosis heparin dapat mencapai terapeutik aPTT dengan cepat. Periode pemberian heparin dan warfarin saling tumpah tindih atau cocok untuk mencapai efek antitrombotik dari warfarin.

Evaluasi Hasil

5.a. Tentukan kisaran range terapeutik aPTT penghambat trombin yang diberikan secara langsung pada pasien ini? Nilai aPTT pada hari pertama di rumah sakit, 6 jam setelah pemberian heparin dimulai, bukan yang diharapkan. Peningkatan 600 unit/jam (atau ~ 10 unit/kg/jam) berlebihan 5.b. Setelah meninjau informasi dosis pada tabel 16-2, menentukan apakah penyesuaian dosis lepirudin pada hari ke-4 diperlukan untuk

mempertahankan range terapeutik aPTT? 5.c. Parameter klinis dan parameter laboratorium apa yang akan kamu gunakan untuk mengawasi efektivitas dan keamanan antikoagulan pada pasien ini? Terapi heparin biasanya di monitor dengan aPTT, dan terapi warfarin di monitor dengan PT dan INR. Tentukan tafsiran dasar aPTT, dan terapi warfarin di monitor oleh PT dan INR. Cek nilai aPTT 6 jam setelah pemberian terapi warfarin dan 6 jam setelah penyesuaian dosis heparin. Memulai terapi warfarin pada hari ke-2, cek nilai PT dan INR setiap hari sampai nilai stabil. Penyusaian dosis harus berdasarkan INR ; targetnya adalah 2.5, dengan range dari 2.0 3.0 untuk PE. Dapatkan nilai hemoglobin, hematocrit, dan nilai platelet setiap 3 hari untuk mengindentifikasi pendarahan dan HPI. Memonitor harian secara langsung adanya pendarahan, seperti hematoma, epistaxis, dan hematemesis. Diagnosis kemungkinan terjadinya pendarahan, seperti mengindentifikasi nilai positif guaiac dan mengidentifikasi kehadiran hematuria. Patient Education 6.a. Sebelum melepaskan pasien, informasi apa yang harus di berikan kepada pasien ini tentang terapi warfarin untuk meningkatkan kepatuhan dan menjamin ke efektivitasan dan keamanan?

Penggunaan warfarin dalam waktu yang telah ditentukan sangat membantu dalam menurunkan resiko dari pembekuan darah. Jangan berhenti membawa obat tersebut meskipun dokter melarangmu melakukannya. Untuk menghindari kelupaan mengkomsumsi, bawa warfarin dan konsumsi di waktu yang bersamaan. Ingat untuk konsultasi pada dokter untuk mengecek keadaan darah (INR, PT) dan mengetahui respon dari obat dan mengetahui perubahan dosis jika diperlukan. Pasien juga seharusnya membawa kartu atau menggunakan gelang kesehatan yang menandakan bahwa sang pasiem menerima warfarin. Yakinkan untuk memberitahu kepada seluruh petugas kesehatan bahwa pasien mengkomsumsi warfarin. Walaupun efek samping dari warfarin jarang terjadi, tapi akan bisa terjadi. Beberapa efek samping dari warfarin adalah pendarahan termasuk hidung berdarah (mimisan), gusi berdarah, warna urin merah atau coklat, gampang memar, menstruasi berlebihan, lemah, lesu dan pusing. Hubungi dokter jika terjadi gejala seperti tersebut terjadi. Hal ini mengkin memerlukan pengaturan ulang dosis warfarin atau terjadi keracunan. Jangan menggunakan obat jenis lain tanpa seisin dokter. Jika membutuhkan penghilang rasa nyeri atau analgetik, acetaminophen adalah pilihan yang tepat, tetapi total penggunaan acetaminophen selama seminggu hanya 9 gram perminggu utuk menghindari efek samping yang tidak diingainkan. Hindari penggunaan alkohol selama penggunaan warfarin. Simpan warfarin di kotak tersendiri dan jauhkan dari jangkauan anak kecil. Simpan warfarin pada suhu kamar dan jauhkan dari panas matahari.

6.b. Diskusikan informasi yang akan anda berikan pada pasien ini mengenai penggunann heparin di masa depan dan terapi heparin berat rendah molekul.