KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK KIMIA
Jalan A.Yani KM. 36 Banjarbaru - Kalimantan Selatan 70714
Telepon (0511) 7404878 Faximili (0511) 4781730

SURAT KETERANGAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa mahasiswa/i berikut:
Nama/NIM : (1)

(2)

Telah menyelesaikan segala kewajibannya terkait penggunaan fasilitas dan bahan di

Laboratorium Operasi Teknik Kimia, sejak___________________________________
sampai dengan________________________

Banjarbaru,
Telah diperiksa oleh,

Mengetahui,

Laboran Lab.Operasi Teknik Kimia,

Kepala Lab.Operasi Teknik Kimia,

AGUS SURYANI, ST

ABUBAKAR TUHULOULA, MT
NIP. 19750802 200501 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK KIMIA
Jalan A.Yani KM. 36 Banjarbaru - Kalimantan Selatan 70714
Telepon (0511) 7404878 Faximili (0511) 4781730

SURAT PERMOHONAN MASUK LABORATORIUM

OPERASI TEKNIK KIMIA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

2.

Nama

: RIO JIMMY SIMBOLON

(NIM. H1D109030)

Instansi

: TEKNIK KIMIA UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Nama

: EDY WITRI SUTOMO

Instansi

: TEKNIK KIMIA UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

(NIM.H1D109025)

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Laboratorium Operasi Teknik Kimia, untuk dapat memberikan
ijin pemakaian laboratorium untuk keperluan Penelitian (Mahasiswa/pengguna pihak luar). Terhitung mulai tanggal
21 Januari 2014 sampai dengan 21 Juni 2014. Sehubungan dengan hal tersebut, kami akan bertanggung jawab atas
segala resiko yang terjadi selama penelitian berlangsung. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.
Banjarbaru, 21 Januari 2014

(RIO JIMMY SIMBOLON)

NIM.H1D109030

(EDY WITRI SUTOMO)

NIM. H1D109025

Mengetahui,
Dosen Pembimbing,

Koordinator Penelitian,

(IRYANTI FATYASARI NATA, Ph.D)

NIP. 19750113 200003 2 001

(PRIMATA MARDINA, M.Eng)

NIP. 19810324 200604 2 002

Menyetujui/Tidak Menyetujui
Kepala Laboratorium Operasi Teknik Kimia

(ABUBAKAR TUHULOULA, MT )
NIP. 19750802 200501 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK KIMIA
Jalan A.Yani KM. 36 Banjarbaru - Kalimantan Selatan 70714
Telepon (0511) 7404878 Faximili (0511) 4781730

PEMINJAMAN ALAT DAN PEMAKAIAN BAHAN

NAMA

: ..
..
..
..

No.

Nama Alat/Bahan

Merck/Kode

Kapasitas

Jumlah

Tanggal
Pinjam

Kembali

Keadaan
Baik

Rusak

Catatan : .
.
Banjarbaru, ..20.
PEMERIKSA

PEMINJAM

.......................................................

.............................................................

NIP

NIP/NIM/LAIN2:
Mengetahui,
Kepala Laboratorium Operasi Teknik Kimia

(ABUBAKAR TUHULOULA, MT)

NIP. 19750802 200501 1 001