KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLOG I PERTANIAN
JURUSAN KETEKNIKAN PERTANIAN
Jl. Veteran, Malang 65145, Telp. (0341) 571708, Fax (0341) 568415

PERMOHONAN PENGGUNAAN LABORATORIUM

KUALITAS AIR DAN PENGOLAHAN LIMBAH

Yth. Laboran Laboratorium Kualitas Air dan Pengolahan Limbah

Jurusan Keteknikan Pertanian
Fakultas Teknologi Pertanian
Universitas Brawijaya

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Peminjam :
Status : Dosen/Mahasiswa*
Nomor Identitas (NIM/NIP) :
Jurusan/Fakultas :

Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan tempat dan peralatan di Laboratorium Kualitas
Air dan Pengolahan Limbah dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Pengguna Lab :
NIM :
Keperluan** :  Proyek
 Penelitian
 Lain-lain : _____________
Judul Proyek/Penelitian :
Tanggal Penggunaan Lab : sampai di Lab dalam/Greenhouse*
Peralatan yang dibutuhkan :

Demikian permohonan penggunaan Laboratorium Kualitas Air dan Pengolahan Limbah, atas
pehatiannya saya ucapkan terima kasih.

Malang,
Mengetahui, Pemohon
Laboran Laboratorium

Sang Aji Arif Setyawan S.T. (diisi)

NIP/NIM)* (diisi)

Menyetujui,
Ketua Laboratorium

Putri Setiani, ST., M.ES., PhD

NIK. 201608 870624 2 001

Tembusan :
1. Laboran Laboratorium
2. Pengurus Laboratorium
3. Arsip

*) Coret yang tidak perlu

**) Centang sesuai keperluan