BAB II LAPORAN KASUS

2.1. Anamnesis A. Identitas Nama lengkap Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No. CM MRS : Tn. KM : 55 tahun : Laki-laki : Petani : Komp. Pusada Blok D2 Indralaya : 10.36.85 : 9 Januari 2014

B. Keluhan Utama

Sesak nafas memberat sejak 1 hari

C. Riwayat Penyakit Sekarang 4 bulan terakhir pasien mengeluh mulai sesak nafas. Sesak nafas dirasakan bertambah berat apabila pasien batuk dan pilek. Sesak nafas pasien tidak tergantung aktifitas dan cuaca. Sesak nafas dirasakan hilang timbul. 3 bulan terakhir pasien kembali mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin memberat apabila beraktifitas dan berkurang pada saat istirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca. 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin memberat pada saat beraktifitas. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca. Pasien juga mengeluh kedua kakinya mulai bengkak. 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri di dada. Saat sesak pasien juga merasakan jantungnya berdebar debar, berkeringat dingin dan tangan pasien gemetar. Saat timbul serangan sesak pasien hanya bisa duduk bersandar. 3

Sesak semakin bertambah apabila pasien berbaring, sesak kemudian akan berkurang sendiri setelah beristirahat beberapa saat dan tidur dengan 3 bantal. 5 hari SMRS pasien mengeluh batuk, batuk dirasakan pada malam hari. Pasien juga mengatakan bahwa sering terbangun pada malam hari dikarenakan sesak. 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Pasien sering terbangun tengah malam karena sesak. Pasien merasa nyaman bila tidur dengan menggunakan 3 bantal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi Riwayat DM : ada sejak 2 tahun, tidak teratur minum obat : Disangkal

Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat sakit asma Riwayat alergi : Disangkal : Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal Riwayat sakit gula Riwayat asma Riwayat sakit jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum jamu dan obat pegel linu Riwayat merokok : Disangkal : Diakui

2.2. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Baik, kesadaran compos mentis Tanda Vital TD Nadi Respirasi Suhu : 150/90 mmHg : 112 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 30 x/menit, tipe thorakoabdominal : 36,7 C (peraxiller)

B. Keadaan Spesifik 1. Kulit Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), kulit hiperemis (-) 2. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-) 3. Wajah Simetris, muka tambun (-) 4. Mata Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pandangan kabur (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)normal,arcus senilis (-/-), katarak (-/-) 5. Telinga Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi q pendengaran (-/-) 6. Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik 7. Mulut

Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (),gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-) 8. Leher Simetris, trachea di tengah, KGB membesar (-) ,tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), JVP 5+2 cmH2O 9. Thoraks Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal,sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-) Cor Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm caudo lateral linea midclavicularis sinistra, ictus cordis teraba 3 jari Perkusi Atas : batas jantung : ICS II linea parasternal dextra et sinistra

Kanan : linea parasternalis dextra Kiri Auskultasi : ICS VII, 3 jari lateral linea midclavicularis sinistra :

HR : 112 kali/menit, reguler BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)

Pulmo: Depan Belakang

I : Statis : normochest (+/+), simetris I : Statis : normochest (+/+), simetris kanan kiri, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, kanan kiri, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris,

retraksi (-/-)

retraksi (-/-)

Pa : Statis : simetris, sela iga tidak Pa : Statis : simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem Fremitus kanan sama dengan kiri Pe : sonor melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem Fremitus kanan sama dengan kiri Pe : sonor

Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara Aus: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan Wheezing (-/-), ronki (+/+) tambahan Wheezing (-/-), ronki (+/+)

10. Punggung Kifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-) 11. Abdomen Inspeksi : dinding perut cembung, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomen, shifting dullnes (-) Palpasi : lemas, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba teraba,

lien tidak teraba, rovsing sign (-), nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat 12. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) 7

13. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar 14. Ekstremitas Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-), Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (+/+).

2.3

Pemeriksaan Penunjang A. Laboratorium Darah Lengkap Hasil Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Difcont BSS Kimia Darah - Trigliserida 133 mg/dl <200 mg/dl <200 mg/dl <1,1 mg/dl > 50 mg/dl < 130 mg/dl 13,4 54 8700 246.000 0/2/2/79/11/6 141 < 180 mg/dl Normal 14-16 g/dl 40-48% 5000-10000 /ul 150.000-400.000 /ul

- Cholesterol total 139 mg/dl - Bilirubin total - Kolestrol HDL - Kolestrol LDL 0,5 mg/dl 37 mg/dl 75 mg/dl

B. Foto Rontgen

Gambaran kardiomegali moderat (LVH)

C. EKG

Frekuensi Ritme

: 300/3 = 100 : ritme reguler 9

Jenis irama Axis Morfologi

: normo sinus, irama sinus : lead 1 (+) dan AVF (-) : terdapat LVH

2.4

Resume Pada anamnesis didapatkan keluhan utama sesak nafas yang makin memberat

sejak 1 hari SMRS. 4 bulan terakhir pasien mengeluh mulai sesak nafas. Sesak nafas dirasakan bertambah berat apabila pasien batuk dan pilek. Sesak nafas pasien tidak tergantung aktifitas dan cuaca. Sesak nafas dirasakan hilang timbul. 3 bulan terakhir yang lalu pasien kembali mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin memberat apabila beraktifitas dan berkurang pada saat istirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca. 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan semakin memberat pada saat beraktifitas. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca. Pasien juga mengeluh kedua kakinya mulai bengkak. 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri di dada. Saat sesak pasien juga merasakan jantungnya berdebar debar, berkeringat dingin dan tangan pasien gemetar. Saat timbul serangan sesak pasien hanya bisa duduk bersandar. Sesak semakin bertambah apabila pasien berbaring, sesak kemudian akan berkurang sendiri setelah beristirahat beberapa saat dan tidur dengan 3 bantal. 5 hari SMRS pasien mengeluh batuk, batuk dirasakan pada malam hari. Pasien juga mengatakan bahwa sering terbangun pada malam hari dikarenakan sesak. 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Pasien sering terbangun tengah malam karena sesak. Pasien merasa nyaman bila tidur dengan menggunakan 3 bantal. Pasien merupakan seorang perokok aktif yang dalam sehari bisa habis 1 bungkus batang rokok, akan tetapi semenjak masuk RS ini pasien sudah berhenti merokok.

10

Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, gizi cukup, tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 112 kali/menit, teratur, isi dan tegangan cukup, laju pernafasan 30 kali/menit, suhu 36,7oC. Pada leher ditemukan peningkatan tekanan vena jugularis, yaitu JVP (5+2) cmH2O. Pada pemeriksaan paru ditemukan bunyi nafas pokok vesikuler, ronkhi di basal paru kanan dan kiri. Pada pemeriksaan jantung ditemukan batas atas ICS II linea parasternalis

dextra et sinistra, batas kiri kanan linea parasternalis dextra, batas kiri ICS VII 3 jari lateral linea midclavicularis sinistra. Pada abdomen ditemukan perut datar, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, timpani, bising usus (+) normal. Pada pemeriksaan laboratorium tanggal didapatkan hemoglobin 13,4 g/dl, leukosit 8.700/mm3, trombosit 246.000, hematokrit 54%, cholesterol 139, trigliserida 133, HDL 37, LDL 75 dan BSS 141. Dari pemeriksaan EKG menunjukkan frekuensi 100 bpm, sinus rythm, terdapat LVH. Foto thorax memberikan kesan cardiomegali.

2.5

Diagnosis Kerja CHF ec. HHD

2.6

Penatalaksanaan 1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. O2 4 liter/menit 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr Inj. Furosemide 1x1 amp Inj. Ranitidine 2x1 amp Ambroxol syr 3x1 cth Spironolactone 1x 100 mg Captopril 3x12,5 mg Mecobion 1x1 tab

2.7

Prognosis

11

 Quo ad vitam : Dubia Ad bonam Quo ad fungtionam : Dubia Ad bonam

2.8

Follow Up I S ; Sesak (+), nyeri dada (-), batuk (+), mual (-), muntah (-) BAB : Lancar, biasa 1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. O2 4 liter/menit 3. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr 4. Inj. Furosemide 1x1 amp 5. Inj. Ranitidine 2x1 amp 6. Ambroxol syr 3x1 cth 7. Spironolactone 1x 100 mg 8. Captopril 3x12,5 mg 9. Mecobion 1x1 tab

10- 1 - 2014

T=150/100 mmHg N= 105 x/menit P = 28 x/menit S = 36,7 C

BAK : Lancar O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (+)

II 11 1 - 2014

S ; Sesak (+), nyeri dada (-), batuk (+), mual (-), muntah (-) BAB : Lancar, biasa

1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. O2 4 liter/menit 3. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr 4. Inj. Furosemide 1x1 amp 5. Inj. Ranitidine 2x1 amp 6. Ambroxol syr 3x1 cth 7. Spironolactone 1x 100 mg 8. Captopril 3x12,5 mg 9. Mecobion 1x1 tab

T =150/90 mmHg N= 108x/menit P = 30x/menit S = 36,5 C

BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-)

12

Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (+) III 12 1 - 2014 S ; Sesak (+), nyeri dada (-), batuk (+), mual (-), muntah (-) BAB : Lancar, biasa T =140/70 mmHg N= 98x/menit P = 26x/menit S = 36,6 C BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (+) IV 13 1 - 2014 S ; Sesak (+) berkurang, nyeri dada (-), batuk (+), mual (-), muntah (-) BAB : Lancar, biasa T =140/70 mmHg N= 96x/menit P = 24x/menit S = 36,8 C BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (+) 1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. O2 4 liter/menit 3. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr 4. Inj. Furosemide 1x1 amp 5. Inj. Ranitidine 2x1 amp 6. Ambroxol syr 3x1 cth 7. Spironolactone 1x 100 mg 8. Captopril 3x12,5 mg 9. Mecobion 1x1 tab 1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. O2 4 liter/menit 3. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr 4. Inj. Furosemide 1x1 amp 5. Inj. Ranitidine 2x1 amp 6. Ambroxol syr 3x1 cth 7. Spironolactone 1x 100 mg 8. Captopril 3x12,5 mg 9. Mecobion 1x1 tab

13

V 14 1 - 2014

S ; Sesak (+) berkurang, batuk (+), BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda

1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. O2 4 liter/menit 3. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr 4. Inj. Ranitidine 2x1 amp 5. Ambroxol syr 3x1 cth 6. Spironolactone 1x 100 mg 7. Captopril 3x12,5 mg 8. Mecobion 1x1 tab

T =130/70 mmHg N= 92x/menit P = 24x/menit S = 36,7 C

O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (-)

VI 15 1 - 2014

S ; Sesak (+) berkurang, batuk (+), BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda

1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr 3. Inj. Ranitidine 2x1 amp 4. Ambroxol syr 3x1 cth 5. Spironolactone 1x 100 mg 6. Captopril 3x12,5 mg 7. Mecobion 1x1 tab 8. ISDN 3x5 mg 9. Aspilet 1x80 mg

T =120/80 mmHg N= 88x/menit P = 23x/menit S = 36,7 C

O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (-)

VII 16 1 - 2014

S ; Sesak (-), batuk (-), BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda

1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr 3. Inj. Ranitidine 2x1 amp 4. Ambroxol syr 3x1 cth

T =130/70 mmHg

O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-),

14

N= 90x/menit P = 22x/menit S = 36,6 C

Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (-)

5. Spironolactone 1x 100 mg 6. Captopril 3x12,5 mg 7. Mecobion 1x1 tab 8. ISDN 3x5 mg 9. Aspilet 1x80 mg

VIII 17 1 - 2014

Sesak (-), batuk (-), BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda

1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. Inj. Ranitidine 2x1 amp 3. Ambroxol syr 3x1 cth 4. Spironolactone 1x 100 mg 5. Captopril 3x12,5 mg 6. Mecobion 1x1 tab 7. ISDN 3x5 mg 8. Aspilet 1x80 mg

T =140/80 mmHg N= 92x/menit P = 21x/menit S = 36,8 C

O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (-)

IX 17 1 - 2014

Sesak (-), batuk (-), BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda

1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. Inj. Ranitidine 2x1 amp 3. Ambroxol syr 3x1 cth 4. Spironolactone 1x 100 mg 5. Captopril 3x12,5 mg 6. Mecobion 1x1 tab 7. ISDN 3x5 mg 8. Aspilet 1x80 mg

T =140/80 mmHg N= 95x/menit P = 22x/menit S = 36,5 C

O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/-

15

Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (-) X 17 1 - 2014 Sesak (-), batuk (-), BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda T =130/80 mmHg N= 88x/menit P = 21x/menit S = 36,6 C O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher : JVP 5+2 cmH2O Thoraks : vesikuler (+) N, ronki di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 ireguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen ; Bising usus (+) normal Extremitas ; Edema (-) 1. IVFD RL gtt 20 x/m 2. Inj. Ranitidine 2x1 amp 3. Ambroxol syr 3x1 cth 4. Spironolactone 1x 100 mg 5. Captopril 3x12,5 mg 6. Mecobion 1x1 tab 7. ISDN 3x5 mg 8. Aspilet 1x80 mg

16