I. A.

PENGKAJIAN Pengumpulan Data 1. Identitas a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Marital Pendidikan Peker!aan Suku$ %angsa Tanggal Masuk #S Tanggal Pengka!ian N&. Medre+ iagn&sa Medis Alamat : Ny. M : 35 Tahun : Perempuan : Islam : Menikah :S : I"u #umah Tangga : Sunda $ Ind&nesia : '( April )**5 : )5 April )**5 : *5*'))5, : -#. e.+. /l&merul&pathy : -ilangkap #T: *'$*0 kel. Jatimekar ke+. -ipeundeuy 1 %andung

b. Identitas Penanggungjawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama Peker!aan Suku$ %angsa Alamat : Tn. 2. : 3( Tahun : 3aki13aki : Islam : Petani : Sunda $ Ind&nesia :-ilangkap #T: *'$*0 kel. Jatimekar -ipeundeuy 1 %andung ke+.

4u"ungan engan Klien : Suami

2. a.

Riwayat Kesehatan Keluhan tama Klien mengeluh nyeri b. Riwayat Kesehatan !e"a#ang Kurang le"ih '5 !am SM#S 6 hari kamis 7 ketika klien sedang naik m&t&r8 ti"a1ti"a "erta"rakan dengan m&"il dari arah "erla9anan sehingga klien terkena stang m&t&r. Klien kemudian di"a9a ke Puskesmas Jalan+agak. Karena Puskesmas merasa tidak sanggup8 klien di"a9a ke #SU Su"ang. Klien kemudian diru!uk ke #S4S. Saat dilakukan pengka!ian8 klien mengeluh merasa mulas pada daerah a"d&men. Mulas dirasakan "ertam"ah "ila klien "ergerak$ "erakti:itas dan mulas "erkurang "ila perut klien dipi!at dengan menggunakan kayu putih. Mulas dirasakan melilit dan klien terlihat meringis sam"il memegangi perutnya. Mulas dirasakan tidak menye"ar pada daerah lain dank lien mengatakan pada malam hari mulas "ertam"ah $. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan se"elumnya "elum pernah dira9at di #S. Klien !uga menyangkal memiliki penyakit hipertensi8 seperti T%-8 4epatitis. d. Riwayat Kesehatan Kelua#ga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien. Namun8 klien mengatakan "ah9a dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit hipertensi dan klien. seperti T%-8 4epatitis. M yaitu i"u alam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular M atau penyakit menular

%. a.

Peme#i"saan &isi" !istem Pe#napasan %entuk hidung simetris8 septum di tengah8 tidak terdapat pernapasan +uping8 tidak terdapat se+ret8 muk&sa hidung lem"a" dan "er9arna merah muda8 terdapat "ulu hidung8 patensi nares kanan kuat8

tidak terdapat +lu""ing ;inger. #espirasi '( <$ menit. Tidak terdapat nyeri tekan sinus. %entuk dada simetris8 tidak terdapat retraksi interk&sta8 :erte"rate lurus8 tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan8 getaran antara kanan dan kiri sama pada :&+al ;remitus8 pengem"angan paru saat "ernapas simetris8 pada perkusi suara paru res&nan8 suara paru terdengar reguler dan "ersih. b. !istem Ka#di'(as"ule# K&n!ungti:a pu+at8 tidak ada peningkatan J=P8 K/% tidak mem"esar8 Pada perkusi terdengar dullness. %unyi !antung S' dan S) murni reguler. -#T kurang dari 3 detik8 akral tera"a hangat. Tekanan darah '0*$''* mm4g. Nadi (5<$menit. $. !istem Pen$e#naan aerah &r"ital mata tidak +ekung8 sklera "ening keruh8 "i"ir kering8 9arna "i"ir merah tua8 tidak ada luka pada daerah "i"ir8 "entuk "i"ir simetris8 gigi putih kekuningan8 tidak terdapat +aries dan gigi "&l&ng8 klien "elum pernah g&s&k gigi. Klien mengatakan masih merasa mual. A"d&men +em"ung 8 "ising usus ') <$ menit8 tidak ada "ruit sist&lik8 suara perkusi area lam"ung tympani. Tidak ada pem"esaran gin!al dan hati. d. Trias M e. !istem Genit'u#ina#ia Tidak ada &edema peri&r"ita. Klien mengatakan ken+ingnya lan+ar dan tidak ada keluhan. Klien tidak mengeluh nyeri8 tidak ada "unyi "ruit pada a&rta dan arteri renalis. Klien mengatakan "engkak1"engkak di tangan dan kakinya sudah "erkurang. ). !istem Integumen !istem End'"#in Tidak terdapat pem"esaran thyr&id dan parathyr&id8 tidak terdapat

Kulit 9arna sa9& matang8 kering8 turg&r kem"ali dengan lam"at8 kulit kepala k&t&r8 ram"ut "er9arna hitam serta terdapat u"an8 terdistri"usi merata dan mudah di+a"ut. Klien mengtakan se!ak sakit ram"utnya men!adi r&nt&k.Kuku pan!ang dan k&t&r. Kulit tu"uh "ersih. Suhu 3>85*-. g. !istem *us"ul's"eletal 2kstrimitas atas terpasang in;use #3 )* gtt$menit. 2kstrimitas kanan dan kiri simetris8 ada edema pada daerah tangan8 tidak terdapat nyeri tekan8 klien dapat merasakan sensasi ta!am8 tumpul8 panas dan dingin8 re;leks "isep tidak terka!i $ ??8 trisep tidak terka!i $??8 "ra+hiaradialis ??$??8 kekuatan &t&t 5 5

2kstrimitas "a9ah 2kstrimitas kanan dan kiri simetris8 ada edema pada areas pr&ksimal8 #@M maksimal8 pergerakan kaki terk&ntr&l8 tidak terdapat nyeri tekan8 klien dapat merasakan sensasi ta!am8 tumpul8 panas dan dingin8 re;leks patela ??$??8 ar+hiless ??$??8 "a"inski 6178 kekuatan &t&t 5 5

h.

!istem Pe#sa#a)an Kesadaran k&mp&smentis dengan /-S '5 625M>=57. @rientasi terhadap 9aktu dan tempat "aik. Tes Fungsi Kranial a7 "7 +7 d7 Ner:us @l;akt&rius Klien dapat mem"edakan "au minyak kayu putih dan teh Ner:us @ptikus Klien dapat mem"a+a papan nama pera9at pada !arak 3* +m. Ner:us &kul&m&t&rius8 Tr&+hlearis8 A"dusen K&&rdinasi gerak mata simetris8 klien dapat melihat ke segala arah Ner:us Trigeminus

Klien dapat mem"uka mulut dan mengunyah e7 ;7 Ner:us .asialis Klien dapat menyeringai dan terlihat simetris. Ner:us Akustikus Klien dapat mendengar dengan "aik8 ter"ukti klien dapat men!a9a" dengan "enar semua pertanyaan yang dia!ukan pera9at g7 Ner:us /l&s&;aringeus dan =agus Klien dapat menelan namun terasa nyeri karena terdapat N/T8 u:ula "ergetar saat klien menye"ut AahB. h7 Ner:us asses&rius Klien dapat menggerakkan lehernya. Klien dapat mengangkat "ahunya tapi lemah i7 Ner:us 4ip&gl&sus Klien mampu men!ulurkan lidahnya ke kiri dan ke kanan dan dapat menariknya dengan "aik dan pergerakannya terk&ntr&l +.
N' 1.

P'la A"ti(itas !eha#i,ha#i

Jenis a"ti(itas Nut#isi A. %. Minum Jenis Jumlah 6++$ hari7 Eliminasi A. %AK .rekuensi 5 C > < $ hari Terpasang d&9er kateter dan Keluhan air putih8 air teh8 k&pi 01( gelas$ hari 6'5**1'>** ++7 Klien puasa Makan Jenis .rekuensi P&rsi Keluhan Nasi8 lauk1pauk8 kadang Pada saat dilakukan "uah1"uahan 3 < $ hari ' p&rsi penuh 1 klien tidak suka sayuran pengka!ian8 klien sedang puasa Di Rumah Di Rumah !a"it

2.

 %. si %A%

Darna Keluhan

kuning !ernih 1

saat dika!i dalam urinary "ag terdapat 3)* ++$( !am "er9arna kuning ke+&klatan

.rekuensi Darna K&nsisten Keluhan

) hari sekali kuning keras 1 se!ak 3 "ulan yang lalu klien mengalami sakit saat %A% dan kadang "erdarah saat %A%8 sering k&nstipasi dengan rentang 5 C 5 hari sekali %A%8 k&nsistensi keras dengan "antuk agak "ulat dan ke+il C ke+il dan "er9arna kehitaman Klien %A% melalui k&l&st&mi dan di k&l&st&mi "ag terdapat

lendir ? darah ? ;e+es E kant&ng $') !am

%.

Isti#ahat -idu# A. %. Malam Jam Daktu Ter!aga Keluhan )).** C *5.3* DI% 1 1 )3.** C *5.** DI% 3 !am klien mengeluh tadi malam sering ter"angun karena sesak Siang Jam Keluhan tidak pernah 1 Tidak tentu8 '1) !am <$ hari 1

+.

Pe#s'nal .ygiene A. Mandi ) < $ hari8 mandi guyur pakai sa"un %. -. Keramas /&s&k /igi ) C 3 < $ minggu dengan shamp&& 3 < $ hari dengan pasta gigi Klien "eker!a se"agai i"u %elum pernah Klien hanya "er"aring di ' kali perhari di lap &leh pera9at$keluarga %elum pernah

/.

A"ti(itas

rumah tangga dan "erdagang di rumahnya dan "erakti:itas sehari1 hari se+ara mandiri dan leluasa

tempat

tidur

dan

segala

akti:itasnya pera9at

akti:itasnya

di"antu &leh keluarga dan

/. a. b.

Data Psi"'l'gis !tatus Em'si 2m&si klien sta"il8 klien terlihat "anyak diam P'la K'ping %ila ada masalah8 klien akan men+eritakan pada suami dan anaknya dan men+&"a untuk menyelesaikannya dan "iasanya masalah selesai $. P'la K'muni"asi Klien mampu "erk&munikasi "aik se+ara :er"al$ n&n1:er"al dengan "aik d. 10 Gamba#an Di#i Klien mengatakan menyukai semua tu"uhnya. Klien mengatakan dapat menerima k&ndisinya. 20 Identitas Di#i Klien adalah 9anita8 istri dan i"u "agi kedua putranya %0 Pe#an Klien se"agai se&rang istri dan i"u rumah tangga. Saat ini8 klien mengatakan "elum dapat men!alankan lagi perannya tapi tidak merasa terganggu karena klien mengatakan kelurga dapat menerima k&ndisinya dan saat dik&m;irmasi ke keluarga pihak kelurga mengatakan mengerti k&ndisi klien +0 Ideal Di#i Klien mengatakan ingin +epat sem"uh dan "eker!a seperti "iasanya /0 .a#ga Di#i K'nsep Di#i

Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya dan keluarganya tetap menghargai klien. 1. Data !'sial Pendidikan terakhir klien S 8 klien adalah se&rang i"u rumah tangga.. 4u"ungan klien dengan keluarga "aik ter"ukti dengan adanya keluarga klien yang menunggunya8 hu"ungan klien dengan tenaga kesehatan "aik ditandai klien terlihat k&&perati; pada saat dilakukan tindakan8 klien mengatakan &rang yang paling "erpengaruh dalam hidupnya adalah suaminya 2. Data !pi#itual Klien se&rang "eragama islam. Saat ini klien selalu "erd&Fa untuk kesem"uhannya dan penyakit ini dirasakan klien se"agai +&"aan dari Tuhan GM2.

3. a. Simpulan ". 4asil

Data Penunjang 4asil #adi&l&gi )' Maret )**5 : P&lip K&l&n Sigm&id Tidak Tampak Tanda Keganasan 4asil K&l&n&sk&pi )' Maret )*5 : P&lip K&l&n esenden istal Suspek Aden& -a -&l&n esenden istal Simpulan : P&lip K&l&n Sigm&id Tidak Tampak Tanda Keganasan +. Jenis Pemeriksaan
4emat&l&gi PT APTT 4" 3euk&sit Memat&krit Tr&m"&sit ',8, 6-N '(7 '8' ''8) ,,** 35 3)3*** -n 1$1 ' C ) detik '8* C '8) detik ') C '> gr$dl 38( C '*> ri"umm3 35 C 50 H '5* C 55* ri"u mm3

3a"&rat&rium 4asil Nilai N&rmal

Kimisa Klinik Al"umin S/@T S/PT Ureum Kreatinin /uk&sa Puasa Kl&rida Kalsium Magnesium Natrium klium )83 ') '' '5 *8))) '') '*5 585 '8,5 '3* 3 385 C 5 gr$dl sd$3' U$3 s$d 3' U$3 '5 C 5* mg$dl *8)) C *85 mg$dl 0* C ''* mg$dl ,( C '*( m2I$lt 580 C 58) mg$dl '80* C )855 mg$dl '35 C '55 m2I$3 38> C 585 m2I$3

". Therapy K-3 Maintenan+e 5* meI $ )5 !am -e;tria<&n ' J ' gram I= Metr&nidaK&l 3 J 5* mg I= #antin 3 J (* mg I= P-T 3 J 5* mg P@ !ika panas -eptaKidin ) J ' grma I= .ur&samid !ika perlu %is&l;&n irup 3 J '* ml P@ Na+l *8, H )* gtt$mnt #3 )* gtt$mnt Tri&;usin 5** )* gtt$mnt

b. Analisa Data N' Data Kemung"inan Penyebab 4 Danpa" *asalah

P&lip k&l&n @"struksi pada usus 32 ? k&l&st&mi K dipuasakan manipulasi Usus .ugsi usus %elum kem"ali Sempurna A"s&rpsi -airan dan 2lektr&lit Menurun 6+airan L elektr&l&it7 Asupan nutrisi Kurang ter"uang melalui k&l&st&mi7 Mual muntah Keseim"angan +airan an elektr&lit terganggu @"struksi pada usus Peng&"atan "erupa k&l&st&mi re;luks ke gaster akumulasi sisa pen+ernaan dalam usus perasaan psnuh di perut k&l&st&mi gagal

Asupan kurang ke"utuhan /angguan

nutrisi dari

keseim"angan +airan elektr&lit dan

/angguan pemenuhan A 3 %ersihan !alan

K&l&st&mi tak e;ekti; Klien dipuasakan isi usus tak keluar

napas tak e;ekti;

Asupan nutrisi menurun %ahan meta"&lisme menurun Pem"entukan ATP menurun 3emah

akumulasi isi usus gangguan eliminasi

klien "edrest

Pemenuhan A 3 terganggu

peningkatan sekresi mukus &leh sel g&"let akumulasi sekret dalm !alan napas "ersihan !alan napas

3aparat&mi ekspl&rasi terpasang drain Terputusnya k&ntinuitas !aringan P&rt the entry Mikr&&rganisme Mikr&&rganisme %erkem"ang"iak dalam tu"uh

tak e;ekti; akumulasi sisa pen+ernaan e.+ k&l&st&mi tak e;ekti; media yang "aik untuk "erkem"angnya &rganisme pat&gen

#isik& in;eksi

in;eksi P&lip k&l&n @"struksi usus "esar Tindakan peng&"atan "erupa 32 dan K&l&st&mi Ink&ntinuitas !aringan Merangsang pengeluaran Ser&t&nin8 pr&staglandin8 4istamin dan "radikinin Akumulasi usus Menekan dinding usus an a"d&men "ekas &perasi Merangsang syara; "e"as k&l&st&mi tak epekti; hasil pen+ernaan tak keluar

/angguan

rasa

nyaman M nyeri

N&si resept&r Sera"ut syara; elta A dan &rsi 4&rn Traktus spin&thalamikus Thalamus -&rte< +ere"ri nyeri

II. DA&-AR DIAGN5!A KEPERA6A-AN

N' Diagn'sa Kepe#awatan -anggal -anggal Pa#a)

Ditemu"an '. Kele"ihan :&lume +airan ".d. retensi +airan dan natrium ). Peru"ahan nutrisi : kurang dari ke"utuhan tu"uh ".d. an&reksia8 mual dan muntah 3. /angguan kelemahan 5 #esik& tinggi terhadap kerusakan pemenuhan A 3 ".d

-e#pe$ah"an

integritas kulit ".d. edema8 pruritus 5. Kurang pengetahuan tentang k&ndisi dan penanganan ".d. kurangnya in;&rmasi mengenai penyakit

II.
N'

I*P7E*EN-A!I
-anggal8 Jam '. *0$')$)**5 ' C C C C C C C C C C C ). Mengka!i skala nyeri klien Menga!arkan teknik relaksasi yaitu teknik napas dalam Mem"erikan p&sisi yang nyaman "agi klien 6semi ;&9ler7 Melakukan tindakan ganti "alutan se+ara perlahan dengan teknik asepti+ Mem"erikan &"at analgetik pr&nalges ' ampul IM Skala nyeri 3 6*157 Klien melakukan teknik napas dalam Klien mengatakan merasa nyaman 3uka "ersih tidak ada pus @"at pr&nalges masuk ' ampul IM Tidak terdapat ;le"itis pada area penusukan 2:aluasi : DP -inda"an Kepe#awatan Pa#a)

C Memeriksa tetesan in;use C %ersama keluarga dalam pem"erian test ;eeding8 ) send&k makan tiap !am C Mem"erikan &"at ranitidine ' ampul I= C Memeriksa urine &utput 2:aluasi : C C C C C C C In;use lan+er dengan 3* tts$ menit Test ;eeding masuk sesuai &rder @"at masuk sesuai &rder Urine 5** ++ Memeriksa keadaan luka dan daerah penusukan in;us Men+u+i tangan se"elum dan sesudah tindakan pera9atan Mengganti "alutan

3.

C C

Meng&mpres klien dengan air dingin pada ketiak Mem"erikan anti"i&ti+ "r&ad+ed' gr i:

2:aluasi : C 3uka "ersih dan tidak ada pus C Tidak ada kemerahan pada area in;usan C @"at masuk sesuai &rder C Suhu 3083 *5. C C Menanyakan karakteristik ;eses Mengan!ukan kepada keluarga untuk mem"erikan kayu putih pada perut klien 2:aluasi : C C 5. *($')$)**5 C C Mengan!urkan klien untuk tidur siang Mengan!urkan kepada keluarga untuk mem"antu agar klien "isa "eristirahat 2:aluasi : C >. C C Klien mengatakan akan men+&"a untuk tidur siang Mengan!urkan klien untuk m&"ilisasi dini dengan miring kiri dan miring kanan Melakukan k&ntrak dengan klien untuk mandi "es&k pagi 2:aluasi : C 0. C C C Klien mengatakan akan men+&"a untuk latihan miring kiri dan miring kanan klien mau untuk dimandikan "es&k Mengukur tingkat nyeri dengn memperhatikan resp&n :er"al dan n&n :er"al klien Mem"im"ing relaksasi saat ganti "alutan klien untuk .eses +air "er9arna kuning Keluarga mengatakan akan mem"erikan kayu putih pada perut klien kepada keluarga tentang

C C 2:aluasi : C (. C C C C C C C C

Melakukan tindakan ganti "alutan se+ara perlahan dengan teknik septi+ dan asepti+ Mem"erikan pr&nalges ' ampul IM Skala nyeri 3 6*157 Klien melakukan teknik relaksasi Klien terlihat meringis @"at masuk sesuai &rder Memeriksa area luka dan daerah penusukan in;use Memindahkan in;use dengan melakukan penusukan in;use pada tangan kanan Mengganti "alutan Mengukur suhutu"uh klien Meng&mpres klien dengan air dingin pada ketiak dan k&mpres air hangat pada tangan kiri $ "ekas penusukan &"at analgetik

C C C ,. C C C C C C C C '*. C

Mem"erikan anti"i&ti+ +e;tria<&ne ' gr i: Terdapat pus pada luka Terdapat ;le"itis pada area penusukan in;us$ tangan kanan In;use terpasang kem"ali pada tangn kiri Suhu 3(80 * - setelah dik&mpres men!adi 3>8> * @"at masuk sesuai &rder Memeriksa tetesan in;use Mengan!urka keluarga untuk mem"erikan air hangat dan makanan dari rs kepada klien Mengan!urkan klien untuk g&s&k gigi Mem"erikan &"at ranitidin ' ampul i: Tetesan in;use lan+er 3* tts$ menit Keluarga mem"erikan makanan +air dari #S kepada klien

2:aluasi :

2:aluasi :

C C C C

Klien mengatakan telah g&s&k gigi @"at masuk sesuai &rder Menanyakan kepada keluarga mengenai ;rekuensi %A% dan karakteristik ;eses Mengan!urkan klien untuk "anyak minum air putih

2:aluasi : ''. C C C Istri klien mengatakan tadi malam klien %A% 3 < en+er Klien mengatakan akan "anyak minum air putih Istri klien mengatakan telah mem"erikan kayu putih pada perut klien C C C C C C Mengan!urkan klien untuk tidur siang Mem"erikan lingkungan yang tenang "agi klien Mem"erikan #anitidin ' ampul I= Klien mengatakan tadi malam "isa tidur le"ih nyenyak di"andingkan malam se"elumnya Klien mengatakan akan tidur siang @"at masuk sesuai &rder

2:aluasi :

III 9A-A-AN PERKE*:ANGAN Tanggal *($')$)**5 P > -atatan perkem"angan S: 1 pernah mandi 1 sudah g&s&k gigi @: 1 1 1 P: 1 1 1 I: 1 1 1 2: 1 pera9at 1 nyaman 1 Keluarga mengatakan mengerti +ara memandikan yang "enar Klien terlihat segar dan Klien mengerti pen!elasan Men!elaskan mandi dan g&s&k gigi Memandikan klien Menga!arkan teknik memandikan yang "enar keluarga pentingnya %eri pen!elasan pentingnya P4 6mandi dan g&sisk gigi7 Mandikan klien A!arkan memandikan yang "enar keluarga +ara kulit tera"a lengket kulit terlihat k&t&r klien terlihat lemah klien mengatakan tadi pagi klien mengatakan "elum Para;

A : Masalah "elum teratasi