STATUS PEMERIKSAAN

DAN PERAWATAN ORTHODONTI

NOMOR MODEL :
...
NAMA PASIEN :
OPERATOR

NO.MHS

PEMBIMBING :

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTI
Operator

No.Mhs

Pembimbing :
No. Kartu

No. Model

I. IDENTITAS
Nama pasien

Umur

Suku

Jenis kelamin

Status Kawin

Alamat

Telepon

Pekerjaan

Rujukan dari

Nama Ayah

Suku

Umur

Nama Ibu

Suku

Umur

Pekerjaan orang tua

Alamat orang tua

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran

: Tgl.

Pencetakan

: Tgl.

Pemasangan alat

: Tgl.

Retainer

: Tgl.

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )

Keluhan Utama :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Riwayat Kesehatan :
Kelahiran

: Normal / Komplikasi

Urutan kelahiran

: Anak Ke.dari anak

Nutrisi

: ASI .bulan

Penyakit berat yang pernah diderita :

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Kelainan Kongenital :

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Lain-lain :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Keterangan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :

Gigi Decidui :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Gigi Bercampur :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Gigi Permanen :

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada /Tidak ada

Jenis kebiasaan

Durasi

Frekuensi

Intensitas

Keterangan

......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada/Tidak ada

Ayah

Ibu

Saudara laki-laki

Saudara perempuan

Keterangan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
B. Pemeriksaan Objektif
Umum :
Jasmani :

Baik

Sedang

Jelek Ket : ......

Mental :

Baik

Sedang

Jelek Ket : ......

Status gizi :
Tinggi badan (TB) :

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Berat badan (BB) :

kg

Indeks masa tubuh (IMT) = BB( kg ) =

TB ( m )
(

Kategori status gizi :

Lebih

Kurang

Normal

Lokal :
a. Ekstra Oral :
Wajah Depan
Bentuk kepala :

Brakisefali

Mesosefali

Indeks kepala : Lebar kepala___ X 100 =

Panjang kepala
Bentuk muka :

Hipereuriprosop

Dolikosefali
X 100 =

Euriprosop

Leptoprosop

Mesoprosop

Hiperleptoprosop

Indeks muka

: Jarak N GN __ X 100 =
Lbr Bizigomatic

Simetri

: Simetris / Tidak simetris

Proporsi

: Normal / Tidak normal

X 100 =

Tonus otot mastikasi

: Normal / Tidak normal

Tonus otot bibir

: Normal / Tidak normal

Posisi bibir waktu istirahat : Tertutup / Terbuka

Wajah Samping
Profil muka

Lurus

Cekung

b. Intra Oral
Jaringan Lunak
Gingiva

: Normal / Tidak normal

Mukosa

: Normal / Tidak normal

Lidah

: Normal / Tidak normal

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Cembung

Tonsil

: Normal / Tidak normal

Palatum

: Tinggi / Normal / Rendah

Frenulum

: Fren. Labii Superior : Tinggi / Normal / Rendah

Fren. Labii Inferior

: Tinggi / Normal / Rendah

Fren. Labii Lingualis : Tinggi / Normal / Rendah

Hygiene mulut : OHI-S :

Baik

Sedang

Jelek

Pemeriksaan Gigi :

V VI III II I

I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

V VI III II I

I II III IV V

Keterangan :
K : Karies

R : Radiks

T : Tambalan

X : Telah dicabut

P : Persistensi

Im : Impaksi

J : Jaket

O : Belum Erupsi

Ag : Agenesis

B : Bridge

En : Prwtn endodontik

: Inlay

Analisa Fungsi
Penelanan

: Normal / Tidak normal

Bicara

: Lidah normal / Lidah terletak di antara gigi

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Penutupan mulut

: Normal / Tidak normal

Pernapasan

: Mulut tertutup / Mulut terbuka

Senyum

: Gusi terlihat / Normal

Kelainan TMJ

IV. ANALISA FOTO GRAFI

A. Analisa Foto Wajah

Tampak Depan

Tampak samping

Bentuk wajah

: Oval / Bulat / Persegi

Profil muka

: Cembung / Lurus / Cekung

Simetri

: Simetris / Tidak simetris

Proporsi

: Normal / Tidak normal

Garis Orbita

: Sejajar / Tidak sejajar

B. Analisa Model Studi

Rahang Atas
Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

: Normal / Tidak normal

Pergeseran gigi posterior : ...............................................................

Kurva spee

: Normal / Tidak normal

Arah Transversal
Midline

: Segaris / Tidak segaris

Arah Vertikal
Infra versi : Ada / Tidak ada
Supra versi : Ada / Tidak ada
Rahang Bawah
Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus

: ...............................................................

Pergeseran gigi posterior : ...............................................................

Arah Transversal

Midline

: Segaris / Tidak segaris

Arah Vertikal
Infra versi : Ada / Tidak ada
Supra versi : Ada / Tidak ada

Keterangan : .........................................................................................
.................................................................................................................
........................

Gigi
1
2
3
4
5
6
7

Lebar Mesiodistal Gigi Gigi ( mm )

RAHANG ATAS
Kanan
Kiri
Normal

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Ket

Kanan

RAHANG BAWAH
Kiri
Normal

Ket

Kesimpulan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Model Dalam Keadaan Oklusi
Arah Sagital
Overjet

11
41

: ........mm

21
31

: ........mm

Relasi Kanisus

: Kanan ..................... Kiri .....................

Relasi M1 permanen

: Kanan ..................... Kiri .....................

Cross bite anterior : ...........................................................................

Arah Transversal
Garis Median

: ...............................................................

Cross bite posterior: ...........................................................................

Lain-lain

: ...............................................................

Arah Vertikal
Overbite

11
41

: ........mm

21
31

: ........mm

Open bite

: ...........................................................................

Deep bite

: ...........................................................................

C. Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal

Rahang Atas
Malposisi :

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

 Rahang Bawah
Malposisi :

D. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi

Arah Anterior

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Midline :

 Arah Kanan
Relasi Kaninus : ..
Relasi Molar : ..
Overjet 11 : .mm
41
Overbite 11 : .mm
41
Relasi Molar Kanan ( 16 )
46
......

Arah Kiri
Relasi Kaninus : ..
Relasi Molar : ..
Overjet 21 : .mm
31
Overbite 21 : .mm
31
Relasi Molar Kiri ( 26 )
36
.

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

E. Analisa Ruang

Rahang Atas
Ukuran mesiodistal gigi : 12+11+21+22

mm

Lengkung gigi 12 s/d 22

mm

mm

Ukuran mesiodistal gigi : 13+14+15

mm

Lengkung gigi 13 s/d 15

mm

mm

Ukuran mesiodistal gigi : 23+24+25

mm

Lengkung gigi 23 s/d 25

mm

mm

Ukuran mesiodistal gigi : 42+41+31+32

mm

Lengkung gigi 42 s/d 32

mm

mm

Ukuran mesiodistal gigi : 43+44+45

mm

Lengkung gigi 43 s/d 45

mm

mm

Ukuran mesiodistal gigi : 33+34+35

mm

Lengkung gigi 33 s/d 35

mm

mm

Selisih (+/-)

Selisih (+/-)

Selisih (+/-)

Rahang Bawah

Selisih (+/-)

Selisih (+/-)

Selisih (+/-)
Determinasi Lengkung
Hasil penapakan :

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

 Rahang atas membutuhkan ruang

: ........mm

Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm

Rahang bawah membutuhkan ruang : ........mm
Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm
Lengkung awal RA : ............mm Lengkung Ideal : ................mm
Lengkung awal RB : ............mm Lengking Ideal : .................mm
Overjet awal

: .............mm Overjet akhir

: .................mm

Overbite awal

: .............mm Overbite akhir : .................mm

Perhitungan
Metode PONT
Jarak mesio distal 21 12

: mm

Jarak P1 P1 pengukuran

: mm

Jarak P1 P1 perhitungan

: I X 100 = .mm
80

Diskrepansi

: .. mm Normal / Kontraksi / Distraksi

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Jarak M1 M1 pengukuran : ............. mm

Jarak M1 M1 perhitungan : I X 100 = .............mm
64
Diskrepansi
Keterangan

: ...... mm Normal / Kontraksi / Distraksi

:

.
F. Analisa Foto Rontgen
Jenis Foto : Panoramik / Periapikal / Bite Wing
Hasil foto ronsen ditempel /dilampirkan disini :
---

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Keterangan :

Sefalometri

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

A.Analisis Skeletal

Pasien

-3 SD -2 SD -1 SD

Rerata

+3 SD +2 SD + 1 SD

1.

-----------

--- 78------- 80

82

--- 84------- 86

-----------

------- 74-------

78

--------- 80-------

-----------

76------- 81-------

87

82------- --- 90-------

-----------

84 --------

4mm

93 -----------

-----------

2--------- 3 -------

26

5-------- 6 ----------

Sudut
SNA

2.

Sudut
SNB

3.

Sudut
SN. N Pog

4.

20-------- 23 ---

29------- 32 -----

Jarak
A. N Pog

5.

Sudut
FHP.Mand

B.Analisis Dentoskeletal

Pasien

-3 SD -2 SD -1 SD

Rerata

+3 SD +2 SD + 1 SD

1. Jarak LI A Pog

-----------

----- 0 ------- 2

4mm

------- 6 ------ 8

2. IMPA

-----------

------------------------

90

---------------------------

3. Jarak UI A Pog

-----------

------------------- 1

+2.7mm

------------------ + 5

4. Sudut UI FHP

-----------

------------------------

115.5

---------------------------

5. Sudut UI LI

-----------

------------------------

121

---------------------------

CATATAN :

-------Rerata 1 SD = kasus ringan

-------

Rerata 2 SD = kasus sedang

Rerata 3 SD = kasus berat
Kesimpulan :

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

V. DIAGNOSA ORTHODONTI
Maloklusi Klas divisi .dengan tipe dengan :

Malposisi gigi individual :

Overbite : ..mm, Overjet : ..mm

Kelas

= 16 , Kelas .
46

= 26
36

Midline
Midline Rahang atas

: ..

Midline Rahang bawah : ..

Rahang atas

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Rahang bawah

VI. ETIOLOGI :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
VII. RENCANA PERAWATAN
A. Menggunakan alat orthodonti lepasan ( removeble)
Rahang atas
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Rahang bawah
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
VIII. SKETSA PESAWAT ORTHODONTI
A. Rahang Atas

Keterangan
Alat-alat yang digunakan :

B. Rahang Bawah

Keterangan
Alat-alat yang digunakan :

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

IX. PROGNOSIS
A. Baik / Buruk / Meragukan
B. Keterangan :

Palembang,

Menyetujui,
Pembimbing

NIP :..
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Operator

NIM :

20

LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No

Nama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Operator

Pembimbing

:
Kegiatan

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

Tanggal

Paraf Dokter

Persetujuan pasien

Anamnesia dan pemeriksaan klinis

Mencetak dan mengisi gips

Membuat work model dan

studi model

Diskusi I

Diskusi II

Persetujuan rencana perawatan dan

desain alat

8
9

Pembuatan alat
Insersi alat

HALAMAN KONTROL PASIEN

NO

TANGGAL

JENIS KEGIATAN

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

PARAF PASIEN

PARAF DOKTER

HALAMAN KONTROL PASIEN

NO

TANGGAL

JENIS KEGIATAN

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

PARAF PASIEN

PARAF DOKTER

HALAMAN KONTROL PASIEN

NO

TANGGAL

JENIS KEGIATAN

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

PARAF PASIEN

PARAF DOKTER

RENCANA PERAWATAN
KLINIK ORTHODONTI PSKG FK UNSRI

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

MATERI PEKERJAAN
I. PERSIAPAN
A. Alat Diagnostik Standar
Kaca mulut
Pinset
Sonde
Excavator
Sendok cetak
Bowl dan spatula
Cheek retractor
B. Kerapian
C. Pengenalan Diri
II. PROSES ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Riwayat /Motivasi Keluhan Utama
B. Riwayat Kesehatan Umum
C. Riwayat Pribadi
Pertumbuhan dan perkembangan gigi
geligi
Periode gigi desidui
Periode gigi bercampur
Periode gigi permanen
Kebiasaan buruk
D. Riwayat Keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK/ OBYEKTIF
A. Umum
Jasmani
Mental
Status gizi
B. Lokal
a. Ekstra Oral
Kepala
Muka
Profil Muka
Bidang Oklusi
Sendi Temporomandibula
Tonus Otot Mastikasi
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

BOBOT/
MAKSIMAL
NILAI
5
2

2
1
10
2.5
2.5
3

10
2

NILAI
DIDAPAT

b.

Tonus Otot Bibir

Posisi Bibir Istirahat
Free Way Space
Intra Oral
Lingual
Palatum
Gingiva
Mukosa
Frenulum
Tonsil
Pemeriksaan gigi geligi
Pengisian rumus

IV. PENCETAKAN RAHANG

A. Pencetakan
B. Pengisian
Studi Model
Work Model

3
2

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fotografi
Tampak depan
Tampak samping
B. Rotgen Panoramik dan Sefalometri
VI. ANALISIS
A.
B.
C.
D.
E.

Foto
Studi Model
Skema
Perhitugan
Rotgen foto

5
2
3
15
2
4
2
5
2

VII. DIAGNOSIS

10

VIII. ETIOLOGI

IX. PROGNOSIS

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

X. RENCANA PERAWATAN

10

XI. GAMBAR ALAT

XII. PERAWATAN

15

A. Informed consent
B. Pemasangan :
Pembuatan alat
Insersi
C. Monitoring 15X aktivasi per pasien
(1X aktivasi : 0,5)
D. Proses report per triwulan

1
3.5
7.5
3

*Untuk mengetahui kemajuan dari perawatan pasien

pada tahap ini dapat dilakukan pencetakan atau dalam
bentuk evaluasi tertulis

TOTAL NILAI

100

Syarat mahasiswa boleh mengikuti ujian :

1. Minimal telah mengerjakan 2 pasien sampai dengan tahap insersi
2. Minimal salah satu pasien telah mencapai 6 x aktivasi atau
minimal telah ada progress report salah satu pasien

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti