BAB V

TINJAUAN PUSTAKA
V.1 Pendahuluan
Anestesi regional adalah penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat
hantaran saraf sensorik, sehingga konduksi impuls nyeri dari suatu bagian tubuh
diblokir untuk sementara (reversible). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau
seluruhnya, dan penderita tetap sadar.
(1),(3)
Klasifikasi Anestesi Regional
!embagian Anetesi Regional
"lok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan
kaudal
"lok perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia
regional intravena, dan lain#lainnya.
($)
V.2 Anestesi Spinal
Definisi
Anestesi spinal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat
anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal%subaraknoid disebut &uga
sebagai blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita
menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang subara'hnoid di daerah antara
vertebra ($#(3 atau (3#() atau ()#(*.
Teknik Anestesi Spinal
+eknik anelgesia spinal

1. ,nspeksi garis yang menghubungkan $ titik tertinggi krista iliaka kanan dan kiri
memotong garis tengah punggung setinggi (
)#*
$. !alpasi untuk mengenali ruang antara vertebrae (
$#3
, (
3#)
, (
)#*
dan (
*
#-
1
3. !osisi pasien duduk atau berbaring lateral dengan punggung fleksi maksimal.
.ambar 1 !osisi /uduk dan (ateral /e'ubitus
). -etelah tindakan antisepsis kulit daerah punggung pasien dan menggunakan
sarung tangan steril.
*. !ungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikan &arum lumbal pada bidang
median dengan arah 10#30 dera&at terhadap bidang hori1ontal ke arah kranial
pada ruang antar vertebrae lumbalis yang sudah ditentukan. 2ara penyuntikan
a) 3idline
b) !aramedian (lateral)
.ambar $ 2ara !enyuntikan 3idline dan !araspinous
4. 5arum lumbal akan menembus kutis 6 subkutis 6 ligamen supraspinosum 6
ligamen intraspinosum 6 ligamen flavum 6 duramater subara'hnoid
.ambar 3 (okasi !enusukan 5arum pada Anestesi -pinal
7. -etelah stilet di'abut, 'airan 'erebrospinal akan menetes, selan&utnya masukkan
obat analgetik lokal ruang subara'hnoid tersebut
8. (alu 'abut &arum lumbal, tutup daerah penyuntikan lalu kembalikan pasien ke
posisi semula.
(1), ($), (3), ()), (*)
+inggi blok analgesia spinal

1. 9olume obat analgetik lokal semakin tinggi volume, semakin tinggi daerah
analgesi
$. Konsentrasi obat makin pekat obat, semakin tinggi batas daerah analgetik
3. "arbotase penyuntikan dan aspirasi berulang#ulang meninggikan batas daerah
analgetik
). Ke'epatan penyuntikan yang 'epat menghasilkan batas analgesia yang tinggi.
*. 3anuver valsava menge&an meninggikan tekana li:uor 'erebrospinalis dengan
akibat batas semakin tinggi
4. +empat pungsi
7. "erat &enis larutan
8. +ekanan abdominal yang tinggi
;. +inggi pasien.
(3),())
Mekanisme Ke!a Anestesi "e#i$nal
<at anestesi lokal memberikan efek terhadap semua sel tubuh, dimana tempat
ker&anya khususnya pada &aringan saraf. !enggunaan pada daerah meradang tidak akan
memberi hasil yang memuaskan oleh karena meningkatnya keasaman &aringan yang
mengalami peradangan sehingga akan menurunkan aktifitas dari 1at anestesi lokal (p= sekitar
*). Anestesi lokal men'egah pembentukan dan konduksi impuls saraf, efeknya pada
aksoplasma hanya sedikit sa&a. -ebagaimana diketahui, potensial aksi saraf ter&adi karena
adanya peningkatan sesaat (sekilas) pada permeabilitas membran terhadap ion >a akibat
depolarisasi ringan pada membran. !roses inilah yang dihambat oleh obat anestesi lokal
dengan kanal >a? yang peka terhadap perubahan voltase muatan listrik (voltase sensitive
Na+ channels). /engan bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf, maka ambang
rangsang membran akan meningkat se'ara bertahap, ke'epatan peningkatan potensial aksi
menurun, konduksi impuls melambat dan faktor pengaman (safety factor) konduksi saraf &uga
berkurang.
Faktor#faktor ini akan mengakibatkan penurunan kemungkinan men&alarnya potensial
aksi, dan dengan demikian mengakibatkan kegagalan konduksi saraf. Ada kemungkinan 1at
anestesi lokal meninggikan tegangan permukaan lapisan lipid yang merupakan membran sel
saraf, sehingga ter&adi penutupan saluran (channel) pada membran tersebut sehingga gerakan
ion (ionik shift) melalui membrane akan terhambat. <at anestesi lokal akan menghambat
perpindahan natrium dengan aksi ganda pada membran sel berupa
1. Aksi ker&a langsung pada reseptor dalam saluran natrium. 2ara ini akan ter&adi
sumbatan pada saluran, sehingga natrium tak dapat keluar masuk membran. Aksi ini
merupakan hampir ;0@ dari efek blok. !er'obaan dari =ille menegaskan bahAa
reseptor untuk ker&a obat anestesi lokal terletak di dalam saluran natrium.
$. Bkspansi membran.
"eker&a non spesifik, sebagai kebalikan dari interaksi antara obat dengan reseptor.
Aksi ini analog dengan stabilisasi listrik yang dihasilkan oleh 1at non#polar lemak
misalnya barbiturat, anestesi umum dan ben1o'aine. Cntuk dapat melakukan aksinya,
obat anestesi lokal pertama kali harus dapat menembus &aringan, dimana bentuk
kation adalah bentuk yang diperlukan untuk melaksanakan ker&a obat di membran sel.
5adi bentuk kation yang bergabung dengan reseptor di membran sel yang men'egah
timbulnya potensial aksi. Agar dapat melakukan aksinya, obat anestesi spinal pertama
kali harus menembus &aringan sekitarnya.
Pesiapan Anestesi Spinal
!ada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum.
/aerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada
kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba ton&olan
prosesus spinosus. -elain itu perlu diperhatikan hal#hal di baAah ini
1. ,nformed 'onsent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetu&ui anestesia spinal
$. !emeriksaan fisik
+idak di&umpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
3. !emeriksaan laboratorium an&uran
=emoglobin, =ematokrit, !+ (!rothrombine +ime), !++ (!artial
+hromboplastine +ime), "+ ("leeding +ime), dan 2+ (2lotting +ime)
Pealatan Anestesi Spinal
1. !eralatan monitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen.
$. !eralatan resusitasi
3. 5arum spinal
5arum spinal dengan u&ung ta&am (u&ung bambu run'ing%quinckebacock) atau
&arum spinal dengan u&ung pinsil (pencil point whitecare)
.ambar ) 5enis 5arum -pinal
). Dbat analgetik lokal, yang biasa digunakan pada spinal analgesia
(3),())
*. Dbat tambahan yang digunakan untuk memperpan&ang efek analgesik dari spinal
analgesia.
(3)
Indikasi Anestesi Spinal
Cntuk pembedahan daerah tubuh yang dipersyarafi 'abang +
)
ke baAah.
- "edah ekstremitas baAah
- +indakan sekitar rektum 6 perineum
- "edah obstetri#ginekologi
- "edah urologi
- "edah abdomen baAah
- !ada bedah abdomen atas dan bedah perdiatri biasanya dikombinasi dengan anestesia
umum ringan.
($),()),(*)
K$ntaindikasi Anestesi Spinal
Kontra ,ndikasi absolut
($),(3),())
- !asien menolak &elaskan kepada pasien mengenai indikasi dan alasan mengapa
dilakukan spinal analgesia, sehingga pasien dapat menerima pilihannya.
- ,nfeksi pada tempat suntikan apabila ada infeksi pada tempat penyuntikan, &arum
yang digunakan akan meleAati infeksi tersebut dan beresiko ter&adi menyebaran.
- =ipovolemia berat, syok spinal analgesia akan memperberat keadaan syok dan
hipovolemia karena pada spinal analgesia akan ter&adi blokade pada saraf simpatis.
- Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan pada pasien yang menggunakan
terapi antikoagulan dapat ter&adi spinal hematoma.
- +ekanan intrakranial meninggi apabila dilakukan pungsi saat tekanan intrakranial
meninggi dapat ter&adi herniasi.
- ,nfeksi sistemik (sepsis, bakteremi) dapat tern&adi penyebaran dan mengakibatkan
meningitis.
Kontra indikasi relatif
($),())
- /eformitas pada kolumna vertebralis dapat mempersulit penyuntikan. !enyuntikan
berulang dapat beresiko ter&adi epidural hematoma.
- Kelainan psikis
- "edah lama
- !enyakit &antung
- =ipovolemia ringan
- >yeri punggung kronis
K$mplikasi
Komplikasi analgesia spinal dibagi men&adi komplikasi dini dan komplikasi lambat.
Komplikasi berupa gangguan pada sirkulasi, respirasi dan gastrointestinal,yaitu
a. Komplikasi sirkulasi
1. =ipotensi
+ekanan darah yang turun setelah anestesi spinal sering ter&adi. "iasanya
ter&adinya pada 10 menit pertama setelah suntikan, sehingga tekanan darah perlu
diukur setiap 10 menit pertama setelah suntikan, sehingga tekanan darah perlu
diukur setiap $ menit selama periode ini. 5ika tekanan darah sistolik turun dibaAah
7* mm=g (10 k!a), atau terdapat ge&ala#ge&ala penurunan tekanan darah, maka kita
harus bertindak 'epat untuk menghindari 'edera pada gin&al, &antung dan otak.
=ipotensi ter&adi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi blok
makin berat hipotensi. !en'egahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse
'airan kristaloid (>a2l, Ringer laktat) se'ara 'epat segera setelah penyuntikan
anestesi spinal dan &uga berikan oksigen. "ila dengan 'airan infus 'epat tersebut
masih ter&adi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin 1*#$* mg
intramuskular. 5arang ter&adi, blok spinal total dengan anestesi dan paralisis seluruh
tubuh.
!ada kasus demikian, kita harus melakukan intubasi dan melakukan ventilasi
paru, serta berikan penanganan seperti pada hipotensi berat. /engan 'ara ini,
biasanya blok spinal total dapat diatasi dalam $ &am.
$. "radikardia
"radikardia dapat ter&adi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok
simpatis. 5ika denyut &antung di baAah 4* kali per menit, berikan atropin 0,* mg
intravena.
3. -akit Kepala
-akit kepala pas'a operasi merupakan salah satu komplikasi anestesi spinal
yang sering ter&adi. -akit kepala akibat anestesi spinal biasanya akan memburuk bila
pasien duduk atau berdiri dan hilang bila pasien berbaring. -akit kepala biasanya pada
daerah frontal atau oksipital dan tidak ada hubungannya dengan kekakuan leher. =al
ini disebabkan oleh hilangnya 'airan serebrospinal dari otak melalui pungsi dura,
makin besar lubang, makin besar kemungkinan ter&adinya sakit kepala. ,ni dapat
di'egah dengan membiarkan pasien berbaring se'ara datar (boleh menggunakan satu
bantal) selama $) &am.
b. Komplikasi Respirasi
1. Analisa gas darah 'ukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila fungsi paru#
paru normal.
$. !enderita !!D3 atau 2D!/ merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi.
3. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena
hipotensi berat dan iskemia medulla.
). Kesulitan bi'ara,batuk kering yang persisten,sesak nafas, merupakan tanda#tanda
tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan
buatan.
'. Komplikasi .astrointestinal
>ausea dan muntah karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis berlebihan,
pemakaian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta
komplikasi delayed, pusing kepala pas'a pungsi lumbal merupakan nyeri kepala
dengan 'iri khas terasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak.
3ulai terasa pada $)#)8 &am pas'a pungsi lumbal, dengan kekerapan yang bervariasi.
!ada orang tua lebih &arang dan pada kehamilan meningkat.
%&at Anestesi Spinal
"erat &enis 'airan serebrospinal (2--%(2-) pada suhu 372 ialah 1.003 6 1.008. anestetik
lokal dengan berat &enis yang sama dengan 2--%(2- disebut is$&aik. Anestetik lokal
dengan berat &enis lebih besar dari pada 2--%(2- disebut hipe&aik. Anestetik lokal
dengan berat &enis lebih ke'il dari pada 2--%(2- disebut hip$&aik.
Anestetik lokal yang paling sering digunakan yaitu &enis hiperbarik diperoleh dengan
men'ampur anestetik lokal dengan dekstrosa.
BUPIVA'AIN(
"upiva'aine merupakan obat anestesi lokal dengan rumus bangun sebagai berikut 1#butyl#
>#($,4#dimethylphenyl)#piperide'arboEamide hydro'hloride. "upivakain adalah derivat butil
dari mepivakain yang kurang lebih tiga kali lebih kuat daripada asalnya. Dbat ini bersifat
long acting dan disintesa oleh BO af Ekenstem dan dipakai pertama kali pada tahun 1;43.
-e'ara komersial bupivakain tersedia dalam * mg%ml solutions. /engan ke'enderungan yang
lebih menghambat sensoris daripada motoris menyebabkan obat ini sering digunakan untuk
analgesia selama persalinan dan pas'a bedah.
!ada tahun#tahun terakhir, larutan bupivakain baik isobarik maupun hiperbarik telah banyak
digunakan pada blok subrakhnoid untuk operasi abdominal baAah. !emberian bupivakain
isobarik, biasanya menggunakan konsentrasi 0,*@, volume 3#) ml dan dosis total 1*#$0 mg,
sedangkan bupivakain hiperbarik diberikan dengan konsentrasi 0,*@, volume $#)ml dan total
dosis 1*#$$,* mg. "upivakain dapat meleAati saAar darah uri tetapi hanya dalam &umlah ke'il.
"ila diberikan dalam dosis ulangan, takifilaksis yang ter&adi lebih ringan bila dibandingkan
dengan lidokain. -alah satu sifat yang paling disukai dari bupivakain selain dari ker&anya yang
pan&ang adalah sifat blo'kade motorisnya yang lemah. +oksisitasnya lebih kurang sama dengan
tetrakain. "upivakain &uga mempunyai lama ker&a yang lebih pan&ang dari lignokain karena
mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mengikat protein. Cntuk menghilangkan nyeri
pada persalinan, dosis sebesar 30 mg akan memberikan rasa bebas nyeri selama $ &am disertai
blokade motoris yang ringan. Analgesik paska bedah dapat berlangsung selama ) &am atau lebih,
sedangkan pemberian dengan tehnik anestesi kaudal akan memberikan efek analgesik selama 8
&am atau lebih. !ada dosis 0,$* 6 0,37* @ merupakan obat terpilih untuk obstetrik dan analgesik
paska bedah. Konsentrasi yang lebih tinggi (0,* 6 0,7* @) digunakan untuk pembedahan.
Konsentrasi infiltrasi 0,$* # 0.* @, blok saraf tepi 0,$* 6 0,* @, epidural 0,* 6 0,7* @, spinal 0,*
@. /osis maksimal pada pemberian tunggal adalah 17* mg. /osis rata#ratanya 3 6 ) mg % kg"".
(P)(D"IN
Bphedrin merupakan golongan simpatomimetik non katekolamin yang se'ara alami
ditemukan di tumbuhan efedra sebagai alkaloid. Bfedrin mempunyai gugus D= pada 'in'in
ben1ena , gugus ini memegang peranan dalam Fefek se'ara langsungG pada sel efektor.
-eperti halnya Bpinefrin, efedrin beker&a pada reseptor H, H1, H$. Bfek pada H1 di perifer
adalah dengan &alan menghambat aktivasi adenil siklase. Bfek pada H1 dan H$ adalah melalui
stimulasi siklik#adenosin 3#* monofosfat. Bfek H1 berupa takikardi tidak nyata karena ter&adi
penekanan pada baroreseptor karena efek peningkatan +/. Bfek perifer efedrin melalui ker&a
langsung dan melalui pelepasan >B endogen. Ker&a tidak langsungnya mendasari timbulnya
takifilaksis (pemberian efedrin yang terus menerus dalam &angka Aaktu singkat akan
menimbulkan efek yang makin lemah karena semakin sedikitnya sumber >B yang dapat
dilepas, efek yang menurun ini disebut takifilaksis terhadap efek perifernya. =anya ,#efedrin
dan efedrin rasemik yang digunakan dalam klinik.
Bfedrin yang diberikan masuk ke dalam sitoplasma u&ung saraf adrenergik dan mendesak >B
keluar. Bfek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek Bpinefrin tetapi berlangsung kira#kira
10 kali lebih lama. +ekanan sistolik meningkat &uga biasanya tekanan diastoli', sehingga
tekanan nadi membesar. !eningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh
vasokontriksi, tetapi terutama oleh stimulasi &antung yang meningkatkan kekuatan kontraksi
&antung dan 'urah &antung. /enyut &antung mungkin tidak berubah akibat refleE kompensasi
vagal terhadap kenaikan tekanan darah. Aliran darah gin&al dan vis'eral berkurang,
sedangkan aliran darah koroner, otak dan otot rangka meningkat. "erbeda dengan Bpinefrin,
penurunan tekanan darah pada dosis rendah tidak nyata pada efedrin.
BAB VI
K(SIMPU*AN
Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai baAah,
panggul, dan perineum. Anestesi ini &uga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah
endoskopi urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetri, dan bedah
anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak ke'il dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan
anestesi
Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal,
bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intrakranial.
Kontraindikasi relatif meliputi neuropati, nyeri punggung, penggunaan obat#obatan
praoperasi golongan A,>- (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin, novalgin, parasetamol),
heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil.