FORMULIR PENDAFTARAN

Kompetisi Blog Kaum Muda Bicara Idoesia!

I" Idetitas diri
Nama Lengkap :Aprizal Yogi Syaputra
Alamat :Mendalo Darat, Rt.19 Ma. Jami , !ro". Jami
#ota : Ma. Jami , !ro". Jami
#ode !o$ :%&%&1
No. 'elp()! :*+9,-%%.-*9
Alamat e/mail :artupay$0ya1oo.2om
Alamat 3RL log
yang diikutkan loma :
Akun 4a2eook : Aprizal Yogi Syaputra
Akun '5itter :0AYeS9.
No. #artu 6dentita$ :1-*-*11**.91***%
Statu$
7Lingkari $ala1 $atu8 : 1. !ela9ar(Ma1a$i5a
/ Nama $ekola1(kampu$:3ni"er$ita$ Jami
:. 3mum
/ Nama peru$a1aan(in$titu$i:;;;;;;.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan diri dalam
Kompetisi Blog Kaum Muda Bicara Indonesia. Saya bersedia mematuhi semua peraturan
dalam lomba blog ini. Informasi dalam pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya.
'anda tangan,
7 8
Catatan: Peserta wajib mengisi dan mengirimkan 1)ormulir pendaftaran! ") Statement of
#uthorship $) S%an fotokopi kartu identitas &)'ink artikel ())ama akun fa%ebook dan atau
twitter peserta ke kaummudabi%araindonesia*gmail.%om. +ormulir dan statement of
authorship dapat diunduh di www.darwinsaleh.%om! bagian Info)