FAKULTASKEDOKTERANDANILMUKESEHATAN
UNIVERSITASISLAMNEGERISYARIFHIDAYATULLAH
FORMATPENGKAJIANANAK
I. FORMATPENGKAJIANANAK
Namamahasiswa
:..
Tempatpraktek :
Tanggalpraktek :...
II.
Identitasdata
Nama
Tempat/tgllahir
Usia
:
Namaayah/Ibu
Pekerjaanayah
PekerjaanIbu
:
:
:
:
:
Alamat
:
Agama
:
Sukubangsa :
Pendidikanayah:
PendidikanIbu:
KeluhanUtama
Riwayatkehamilandankelahiran
1. Prenatal :
.
2. Intranatal :
.
3. Postnatal :
III. Riwayatmasalampau
1. Penyakitwaktukecil:
..
2. PernahdirawatdiRS:
.
3. Obatobatanyangdigunakan:
..
4. Tindakan(operasi):
.
5. Alergi
:
.
6. Kecelakaan :
7. Imunisasi
:
IV.
riwayatkeluarga(disertaigenogram)
V.
RiwayatSosial
1. Yangmengasuh
:
..
2. Hubungandengananggotakeluarga:
3. Hubungandengantemansebaya
:
4. Pembawaansecaraumum
:
5. Lingkunganrumah
:
VI.
Kebutuhandasar
1. Makananyangdisukai/tidakdisukai:
..
2. Alatmakanyangdipakai
:
3. Polamakan/jam
:
4. Polatidur
:
5. Kebiasaansebelumtidur
:
6. Tidursiang
:
7. Mandi
:
8. Aktivitasbermain
:
9. Eliminasi
:
VII.
Keadaankesehatansaatini
1. Diagnosemedis :
..
2. Tindakanoperasi
:
..
3. Statusnutrisi
:
..
4. StatusCairan
:
..
5. Obatobatan
:
........
...........
..
..
..
6. Aktivitas
:
..
..
7. Tindakankeperawatan:
.
8. Hasillaboratorium:
9. HasilRontgen
10. Datatambahan:
VIII. PEMERIKSAANFISIK
Keadaanumum
:
.
TB/BB(persentile) :
.
Lingkarkepala
:
.
Mata
:
.
Hidung
:
.
Mulut
:
.
Telinga
:
.
Tengkuk
:
.
Dada
:
.
Jantung
:
.
Paruparu
:
.
Perut
:
.
Punggung
:
.
Genitalia
:
Ekstremitas :
Kulit
:
.
TTV
:
.
IX.
PEMERIKSAANTINGKATPERKEMBANGAN
1. Kemandiriandanbergaul
.
2. Motorikhalus
.
3. Motorikkasar
..
..
4. Kognitifdanbahasa
..
..
..
X.
INFORMASILAIN
XI.
RINGKASANRIWAYATKEPERAWATAN
XII.
ANALISADATA
DATAKLIEN
MasalahKeperawatan
XIII. PRIORITASMASALAH