KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Kampus UNSRAT Kode Pos 95115 Telp.(041! "41#
SU$A%ESI UTARA

&'RMAT PEN(KA)IAN KEPERA%ATAN (A%AT DARURAT
Nama pasien Umur.. Jenis kelamin: Lk/Pr
No. RM: -
Nama keluarga.
Agama..
Pekerjaan..
Alamat kantor:.....................................telp....................................
Alamat rumah.............................................................................
............................................................................Tlp..............................................................
iagnosa Me!ik :
atang ke R" tanggal: pukul:
#en!araan: Am$ulan Mo$il pri$a!i% #en!araan lain. &..........................
'. P(N)#AJ*AN
#eluhan utama:
Ri+a,at pen,akit sekarang:
Pengkajian kepera+atan Masalah/iagnosa
#epera+atan
Tin!akan kepera+atan
A. Air+a,
'e$as
Ti!ak $e$as:
Pangkal li!ah jatuh
"putum
arah
"pasme
'en!a Asing
"uara na-as:
Normal
"tri!or
Ti!ak a!a suara napas
Aktual Resiko
'ersihan jalan na-as ti!ak
e-ekti-

Mem$ersihkan jalan na-as
Mem$erikan posisi n,aman
-o+ler / semi -o+ler.
Mengajarkan teknik $atuk
e-ekti-.
Melakukan pengisapan
len!ir.
Memasang oro/ naso
-aringeal air+a,
Melakukan auskultasi paru
se.ara perio!i..
Mem$erikan posisi miring
mantap jika pasien ti!ak
/
Lain-lain sa!ar.
Melakukan ja+ thrust% .hin
li-t.
Men,iapkan alat-alat
intu$asi
Lain-lain
'. 'reathing
Pola na-as:
Apneu ,spneu
'ra!ipneu Takhipneu
0rthopneu
1rekuensi na-as:
2/mnt

'un,i Na-as:
3esikuler 4he5ing
"tri!or Ron.hi

*rama Na-as
Teratur Ti!ak teratur
Penggunaan otot 'antu
na-as
Retraksi !a!a 6uping
hi!ung
Jenis perna-asan:
Perna-asan !a!a:
Perna-asan perut
7asil A):
Lain-lain
Aktual Resiko
Pola na-as ti!ak e-ekti-
Aktual Resiko
)angguan pertukaran gas
Mengo$ser8asi -rek+ensi %
irama ke!alaman suara na-as.
Mengo$ser8asi
penggunaan otot $antu
perna-asan
Mem$erikan posisi semi
-o+ler jika ti!ak a!a kontra
in!ikasi
Memperhatikan
pengem$angan !in!ing !a!a
Melakukan -isioterapi !a!a
jika ti!ak a!a kontra in!ikasi
#ola$orasi: pem$erian 09%
!an pemeriksaan A)
Melakukan $agging
:mem$erikan amu$ag;
Lain-lain
6. 6ir.ulation
Akral:
7angat ingin
Pu.at : <a Ti!ak
6ianosis : <a Ti!ak
Pengisian #apiler
= 9 !etik > 9 !etik
Aktual Resiko
#eti!ake-ekti-an
per-usi jaringan
peri-er.
Menga+asi a!an,a peru$ahan
+arna kulit.
Mengukur tan!a-tan!a 8ital.
Mengkaji kekuatan na!i peri-er.
Mengkaji tan!a-tan!a !ehi!rasi.
Mengo$ser8asi keseim$angan
.airan.
Meninggikan !aerah ,ang .e!era
9
Nad*+ Tera$a Ti!ak
tera$a
1rekuensi
2/mnt
*rama: Reguller
*rreguler
#ekuatan: #uat
Lemah

Tekanan !arah .............
mm7g
Per!arahan : <a
Ti!ak
Jika <a . 6.
Lokasi pen!arahan...............
#elem$a$an kulit :
Lem$a$ #ering
Turgor: Normal #urang
Lain-lain
jika ti!ak a!a kontrain!ikasi.
Mem$erikan .airan peroral jika
memungkinkan.
Mengo$ser8asi tan!a-tan!a
a!an,a kompartemen s,n!rom
: n,eri lokal !aerah .e!era% pu.at%
penurunan mo$ilitas% penurunan
tekanan na!i% n,eri $ertam$ah saat
!igerakkan% peru$ahan sensori /
$aal !an kesemutan.
Mengatur posisi s,ok
Melakukan kola$orasi
pemasangan *3 .atheter
Lain-lain
A!an,a ri+a,at kehilangan
.airan !alam jumlah $esar: :
; !iare% : ; muntah%: ; luka
$akar : ; per!arahan.

Akral:
7angat ingin
Pu.at : <a Ti!ak
6ianosis : <a Ti!ak
Pengisian #apiler
= 9 !etik > 9 !etik
Na!i: Tera$a Ti!ak
tera$a
Tekanan !arah ..... mm7g
Per!arahan : <a Ti!ak
Jika <a . ..
Lokasi pen!arahan...............
#elem$a$an kulit :
Lem$a$ #ering
Turgor: Normal #urang
Luas luka $akar . ?
)ra!e:
Lain-lain
Aktual Resiko
3olume .airan
kekurangan
Mengkaji tan!a-tan!a !ehi!rasi
Mengkaji tan!a-tan!a 8ital% tingkat
kesa!aran.
Mem$erikan .airan peroral jika
masih memungkinkan.hingga 9@@@ A
9B@@ ../ hr.
Mem$erikan .airan melalui intra
8ena.
Memonitor peru$ahan turgor%
mem$rane mukosa !an kapilar,
re-ill.
Memonitor intake Aoutput .aitan
setiap jam: pasang kateter !ll.
Men,iapkan alat-alat untuk
pemasangan 63P jika !iperlukan.
Memonitor 63P !an peru$ahan
nilai elektrolit tu$uh.
#ola$orasi:
Melakukan in-us !engan jarum
,ang $esar 9 line.
Men,iapkan pem$erian tran-usi
!arah jika pen,e$a$n,a per!arahan%
koloi! jika !arah tran-usi susah
!i!apat
Lain-lain
C
. isa$ilit,.

Tingkat kesa!aran :
Nilai )6" !e+asa
(: M : 3:
Pa!a Anak : A 3 P U.
Pupil Normal%
Respon 6aha,a D/ -
Ukuran pupil: *sokor
An *sokor
iameter /mm 9 mm
Cmm Emm
Penilaian (kstremitas
"ensorik <a Ti!ak.
Motorik <a Ti!ak
#ekuatan otot / "kala
Lo8etts
Lain-lain
Aktual Resiko
#eti!ake-ekti-an
per-usi jaringan
sere$ral
Mengkaji karakteristik n,eri .
Mengukur tan!a-tan!a 8ital
Mengo$ser8asi peru$ahan
tingkat kesa!aran.
Meninggikan kepala/B-C@
o
jika
ti!ak a!a kontra in!ikasi.
Mengo$ser8asi ke.ukupan .airan
Men.egah terja!in,a 8alsa-a

#ola$orasi&
Pem$erian 0ksigen
Pemasanagan in-use.
Monitor hasilA) !an laporkan
hasiln,a.
Mem$erikan terapi sesuai in!ikasi
Lain-lain.
(Fposure.
A!an,a trauma pa!a
!aerah&..
A!an,a jejas/ luka pa!a
!aerah.
- ukuran luas .m9
- ke!alaman luka:
#eluhan n,eri:
- aerah n,eri:
- Lama n,eri:
- Jenis n,eri :
Lain-lain
N,eri Mengkaji karakteristik n,eri%
gunakan pen!ekatan PGR"T.
Mengajarkan teknik relaksasi.
Mem$atasi akti-itas ,ang
meningkatkan intensitas n,eri
#ola$orasi untuk pem$erian
terapi
: ; analgetik%: ; oksigen : ;
*n-us
: ; perekaman (#).
Lain-lain
1. 1ahrenheit : "uhu Tu$uh;
"uhu.@6
Laman,a terpapar suhu
panan/!ingin........jam
Ri+a,at pemakaian o$at.
Ri+a,at pen,akit :
Meta$olik
#ehilangan .airan
Pen,akit ""P
Lain-lain
Aktual Resiko
7,pertermi
Mengo$ser8asi suhu tu$uh% TT3%
kesa!aran% saturasi oksigen.
Mem$uka pakaian :menjaga
pri8asi;
Melakukan penurunan suhu
tu$uh& kompres !ingin/e8aporasi/
selimut pen!ingin :.ooling
$anket;
Men.ukupi
ke$utuhan.airanperoral
Mem$erikan oksigen seui !engan
instruksi
Melakukan pengam$ilan !arah
untuk pemeriksaan : A)/elektrolit
Mem$erikan terapi anti piretik
E
Mem$erikan .airan melalui intra
8ena
Lain-lain
1. 1ahrenheit : "uhu Tu$uh;
"uhu.@6
Laman,a terpapar suhu
panan/!ingin........jam
Ri+a,at
6e!era kepala
7ipoglikemia
ampak tin!akan
Me!is : iatrogeni.;
: ; pem$erian .airan in-us
,ang terlalu !ingin
: ; Pem$erian tran-usi.
!arah ,ang masih
!ingin
Lain-lain
Aktual Resiko
gangguan suhu
h,pothermia
Monitor .TT3% tingkat kesa!aran%
saturasi oksigen.% irama jantung
Melin!ungi pasien lingkungan
,ang !ingin
Mem$uka semua pakaian
pasien ,ang $asah
Melakukan penghangatan tu$uh
pasien se.ara $ertahap : / o6/ jam ;
!engan selimut te$al / +arm $lanket
Mengkaji tan!a Atan!a .e!era
-isik aki$at .e!ara !ingin : kulit
melepuh % e!ema% tim$uln,a $ula/
8esikel% menggigil.
Menganjurkan pasien agar ti!ak
menggosok/ menggaruk kulit ,ang
melepuh
Mengantisipasi jikatin!akan
!aiast gagal melakukan gastri.
la8age !engan air hangat .
#ola$orasi untuk
: ; Mem$erikan oksigen seui
!engan instruksi
: ; Mem$erikan .airan melalui intra
8ena !engan .airan ,ang8 hangat.
: ; Men,iapkan alat-alat intu$asi
jika !i perlukan
Lain-lain

Para- !an nama jelas
:.;
"um$er: pengem$angan !ari pelatihan (mergen., Nursing 9@/9
B
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Kampus UNSRAT Kode Pos 95115 Telp.(041! "41#
SU$A%ESI UTARA
1orm : Tin!akan kepera+atan !an e8aluasi
Nama Pasien :
No. Me!ikal re.or! :
Tanggal :
)am TINDAKAN KEPERA%ATAN Pa,a- )am E.A$UASI Pa,a-
@H.@@
@H./@
@H./B
@H.9@
@H.9B
Mem$erikan posisi hea! tilt% .hin
li-t
R/ : suara napas snoring
$erkurang
Mem$erikan 09 : C L/mnt%
nasal .anula
R/: RR: 9BF/mnt
Memasang
ma,o/orophar,ngeal air+a,
R: "noring $erkurang%
.,anosis :-;
Melakukan su.tioning% 8ia
ma,o
R/: sekret% +arna kekuningan
krang le$ih: /@@ ..
Mengukur TT3
R: T: N: R: ":
/E.@
@
":
0:
A:
P:
I
J