PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN

TUGAS AKHIR/PENELITIAN NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA

PROGRAM SARJANA (S1)
KATEGORI :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
JENJANG PROGRAM : S-1 (STRATA SATU)
PROGRAM STUDI : PAI (PENDIDIKAN AGAMA ISLAM)
AKREDITASI : B
JURUSAN : TARBIYAH
PERGURUAN TINGGI : STAIN (SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM
NEGERI) PALANGKA RAYA
IPK :
ASAL INSTANSI :
ALAMAT PERG TINGGI : JL. G. OBOS KOMPLEK ISLAMIC CENTRE NO. 24
PALANGKA RAYA
JUDUL PENELITIAN :
D!"#$!% &'(!)! *'+&,!+!-!% *'+./0/%!% #%-#$ .'%1!*!-$!%
B!%-#!% B!,! P'%11$!% P'%,'2'&!!% T#)!& A$0+ N/% K'1%!&!% P+/)+!. S-1
T!0#% A%))!+!% 2314
BIODATA PRIBADI
PEMOHON BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENYELESAIAN TUGAS AKHIR
NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S-1)
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. Indeks Prestasi (IPK) :
4. Jenjang Program : S1 (Strata Sat!)
". Semester#$ah!n Ke : %III (&e'a(an) # I% ()m(at)
*. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
,. J!r!san : $ar-i.ah
/. Stat!s 0rang $!a
a. Nama 0rang $!a :
1aki1aki
-. Pekerjaan 0rang $!a :
1aki'aki
2. Nama 0rang $!a :
Perem(!an
d. Pekerjaan 0rang $!a :
Perem(!an
3. Perg!r!an $inggi
a. Nama Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri) Pa'angka 4a.a
-. Stat!s Perg!r!aan $inggi : Negeri
2. +kreditasi Program St!di : 5
d. Nama Ket!a Prodi : 6ito S!(riadi7 M.Pd
e. Nama Ket!a J!r!san : $riwid S.a8arot!n Najah7 M.Pd
8. Nama 4ektor#Ket!a : &r. I-n! )'mi +.S Pe'!7 S97 M9
g. +'amat Perg!r!an $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24 Pa'angka 4a.a
h. No $e'(#9P P$ : (;"3*) 322*3"*
1;. J!d!' Pro(osa' $!gas +khir :
11. +'amat Mahasiswa :

12. $'(n#9P Mahasiswa :
13. )mai' :
14.
Pa'angka 4a.a7 2" Mei 2;14
<ang Mem-!at7
Pa'angka 4a.a7 14 +(ri' 2;14
Nomor : 1e(as
Si8at : 5iasa
1am(iran : 1 (sat!) 5erkas
Periha' : M/0/% B!%-#!% B!,!
P'%11$!% P'%,'2'&!!% T#)!&
A$0+ P+/)+!. S-1 T!0#%
2314
Ke(ada:
<th. 5a(ak 6!-ern!r Ka'imantan $engah
=(. Ke(a'a &inas Pendidikan
Pro>insi Ka'imantan $engah
&i
Pa'angka 4a.a
<ang -ertanda tangan di -awah ini sa.a :
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. +'amat Mahasiswa :
4. No. $e'(#9P Mahasiswa :
". Jenjang Program : S1 (Strata Sat!)
*. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
,. J!r!san : $ar-i.ah
/. Perg!r!an $inggi
a. Nama Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri)
Pa'angka 4a.a
-. Stat!s Perg!r!an $inggi : Negeri
2. +kreditasi Program St!di : 5
d. Nama Ket!a Prodi : 6ito S!(riadi7 M.Pd
e. Nama Ket!a J!r!san : $riwid S.a8arot!n Najah7 M.Pd
8. Nama 4ektor#Ket!a : &r. I-n! )'mi +. Pe'!7 S97 M9
g. +'amat Perg!r!an $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24
Pa'angka 4a.a
h. No. $e'( P$ : (;"3*) 322*3"*
3. $ah!n M!'ai K!'iah : 2;1;
1;. J!d!' Pene'itian :
11. 9ari#$g' Perset!j!an J!d!' : 24 ?e-r!ari 2;14
12. $ah!n 1!'!s K!'iah : 2;14
13. Nama Pem-im-ing :
14. 1okasi Pene'itian :
1". 1ama Pene'itian :
&engan ini mengaj!kan (ermohonan -ant!an -ia.a (endidikan !nt!k ke(er'!an
(en.e'esaian t!gas akhir#(ene'itian.
Se-agai -ahan (ertim-angan -agi 5a(ak 6!-ern!r7 -ersama ini sa.a 'am(irkan
-erkas (ers.aratan se-agai -erik!t:
1. 5iodata Pri-adi
2. ?otoko(i K$P Pemohon
3. ?otoko(i K$P dan ?otoko(i Kart! Ke'!arga 0rang $!a -agi Mahasiswa =m!m7
4. ?oto2o(. Kart! Mahasiswa
". ?oto2o(. Kart! 9asi' St!di (semester awa' sam(ai dengan .ang terakhir)
*. S!rat I@in 5e'ajar Kh!s!s 5agi +(arat!r Pemerintah &aerah ( dari (im(inan)
,. Pro(osa' Pene'itian#Skri(si(J!d!' 5a- I s.d 5a- III) .ang te'ah diseminarkan
/. ?otoko(i -!k! rekening 5ank Pem-ang!nan Ka'imantan $engah
3. S!rat Keterangan Program St!di#J!r!san .ang ditem(!h terakreditasi :
1;. S!rat Keterangan +kti8 K!'iah dari Pim(inan Perg!r!ran $inggi (re2tor
!ni>rsitas#ket!a (rogram) !nt!k men.atakan -ahwa .ang -ersangk!tan ter2atat
se-agai mahasiswa di (erg!r!an tinggi terse-!t
11. S!rat Pern.ataan 5ersedia Mem-ant! dan Man.!m-angkan Ide dan Pemikiran -agi
Kemaj!an Pem-ang!nan di Ka'imantan $engah.
12. S!rat Kesangg!(an Mem-!at dan Men.am(aikan 1a(oran Pertangg!ng jawa-an
(1PJ) Pengg!naan &ana 5ant!an 5ia.a Pendidikan (5easiswa Non Kedinasan) ses!ai
ketent!an .ang -er'ak! te(at (ada wakt!n.a.
13. S!rat Pern.ataan Kesangg!(an Mengg!nakan &ana ses!ai Ketent!an .ang 5er'ak!
dan 5ersedia di +!dit serta mem(ertangg!ng jawa-kan hasi' a!dit a(a-i'a ada
tem!an o'eh Pihak .ang 5erwenang.
14. S!rat Pern.ataan Kesangg!(an Men.e'esaikan St!di te(at (ada wakt!n.a.
1". S!rat Pern.ataan tidak sedang#(ernah menerima -ant!an dana dari (hak 'ainn.a.
1*. Mem-!at ren2ana (engg!naan anggaran -ia.a
1,. S!rat Pen.ataan Ke-enaran dan Ke>a'idan &ata Permohonan.
1/. S!rat 4ekomendasi#!s!'an !nt!k menda(atkan -ant!an dari Pim(inan 1em-aga
Perg!r!an $inggi .ang -ersangk!tan.
13. S!rat Keterangan $idak Mam(! dari .ang -erwenang.
&emikian (ermohonan ini diaj!kan7 atas (erhatian dan -ant!an 5a(ak 6!-ern!r
di!2a(kan terima kasih.
Pemohon
K E M E N T E R I A N A G A M A
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) PALANGKA RAYA
Alamat Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah 7!!!
Telp. "#$%& '((7, )%$%, )!(* +a,. ))!#$ -mail . /tain0pry1yahoo.com
S-!-#& : T'+!$+'1-!& A/B/C/ B'2#. T'+!$+'1-!&
SURAT KETERANGAN
N/./+ : 4444444..
4e2tor#Ket!a#&irekt!r#&ekan AA. =ni>ersitas#Seko'ah $inggi#(as2aserjana#?ak!'tas)
&engan ini menerangkan -ahwa :
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. $em(at $g' 1ahir :
4. Jenjang Program : S1
". Program St!di : Pendidikan +gama Is'am
*. J!r!san : $ar-i.ah
,. ?ak!'tas :
/. =ni>ersitas :
3. Indeks Prestasi :
1;. +'amat 4!mah :
11. $e'(# 9P :
5enar se-agai Mahasiswa .ang masih akti8 k!'iah# tidak sedang 2!ti k!'iah# tidak s!dah (indah dan
-e'!m '!'!s k!'iah sekarang sedang me'ak!kan (ene'itian# t!gas akhir -erj!d!' :
5.....6
&emikian s!rat keterangan ini di-erikan ke(ada .ang -ersangk!tan !nt!k di(erg!nakan se-agaimana
mestin.a.
AAAAA.. 7 A. AAAAA. 2;14
4e2tor# Ket!a# &irekt!r# &ekan
(AAAAAAAAAAAAA..)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA
BANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN BERSEDIA
DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTA
MEMPERTANGGUNG JAWABKAN
HASIL AUDIT APABILA TERDAPAT TEMUAN
<ang -ertanda tangan di-awah ini
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. $em(at $g' 1ahir :
4. +'amat :
". No. $e'(#9P Mahasiswa :
*. Jenjang Program : S1 (Strata Sat!)
,. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
/. J!r!san : $ar-i.ah
3. Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri) Pa'angka 4a.a
1;. +'amat Perg $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24 Pa'angka 4a.a
11. No. $e'( P$ : (;"3*) 322*3"*
Men.atakan dengan ses!ngg!hn.a -ahwa a(a-i'a sa.a di-erikan ke(er2a.aan menerima -ant!an -ia.a
Pendidikan Pen.e'esaian $!gas +khir Non Kedinasan !nt!k mahasiswa Program Sarjana (S1) .ang
-ers!m-er dari +P5& Pro>insi Ka'imantan $engah $ah!n 2;147 maka dengan ini sa.a men.atakan
sangg!( mengg!naan dana -ant!an ses!ai ketent!an .ang -er'ak! dan -ersedia di a!dit o'eh (ihak
.ang -erwenang serta mem(ertangg!ng jawa-kan hasi' a!dit a(a-i'a ada tem!an -erdasarkan
rekomendasi dari $im +!ditor.
&emikian S!rat Pern.ataan ini sa.a -!at dengan se-enarn.a7 (en!h kesadaran dan rasa tangg!ng
jawa-7 se-agai -ahan !nt!k di(erg!nakan se-agaimana mestin.a7 dan a(a-i'a dikem!dian hari tern.ata
sa.a mengingkari (ern.ataan ini7 maka sa.a -ersedia dit!nt!t ses!ai ketent!an (erat!ran dan menerima
sanksi h!k!m .ang -er'ak! dari (ihak .ang -erkewenangan.
Pa'angka 4a.a7 2" Mei 2;14
<ang Mem-!at Pern.ataan7
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN
PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK
MAHASISWA PROGRAM SARJANA (S-1)
<ang -ertanda tangan di -awah ini
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. $em(at $g' 1ahir :
4. +'amat :
". No. $e'(#9P Mahasiswa :
*. Jenjang Program : S1 (Strata Sat!)
,. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
/. J!r!san : $ar-i.ah
3. Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri) Pa'angka 4a.a
1;. +'amat Perg $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24 Pa'angka 4a.a
11. No. $e'( P$ : (;"3*) 322*3"*
Men.atakan dengan ses!ngg!hn.a -ahwa a(a-i'a sa.a di-erikan ke(er2a.aan menerima -ant!an -ia.a
Pendidikan Pen.e'esaian $!gas +khir Non Kedinasan =nt!k Mahasiswa Program Sarjana (S1) .ang
-ers!m-er dari +P5& Pro>insi Ka'imantan $engah $ah!n 2;147 maka dengan ini sa.a men.atakan
kesangg!(an sa.a !nt!k mem-!at 'a(oran (ertangg!ngjawa-an (engg!naan dana ses!ai dengan
ketent!an dan (erat!ran .ang -er'ak!7 dan men.am(aikan 'a(orann.a ke &inas Pendidikan Pro>insi
Ka'imantan $engah7 =(. 5idang Pengem-angan Standar Nasiona' Pendidikan (Penge'o'a Kegiatan
5ant!an 5easiswa S1 (ada Seksi Pengem-angan Standar M!t! Pendidikan) (a'ing 'am-at (ada
mingg! ked!a -!'an &esem-er 2;14.
&emikian S!rat Pern.ataan ini sa.a -!at dengan se-enarn.a7 (en!h kesadaran dan rasa tangg!ng
jawa-7 se-agai -ahan !nt!k di(erg!nakan se-agaimana mestin.a7 dan a(a-i'a dikem!dian hari tern.ata
sa.a mengingkari (ern.ataan ini7 maka sa.a -ersedia dit!nt!t ses!ai ketent!an (erat!ran dan menerima
sanksi h!k!m .ang -er'ak! dari (ihak .ang -erkewenangan.
Pa'angka 4a.a7 2" Mei 2;14
<ang Mem-!at Pern.ataan7
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN STUDI
<ang -ertanda tangan di-awah ini
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. $em(at $g' 1ahir :
4. +'amat :
". No. $e'(#9P Mahasiswa :
*. Jenjang Program : S1 (Strata Sat!)
,. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
/. J!r!san : $ar-i.ah
3. Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri) Pa'angka 4a.a
1;. +'amat Perg $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24 Pa'angka 4a.a
11. No. $e'( P$ : (;"3*) 322*3"*
Men.atakan dengan ses!ngg!hn.a -ahwa a(a-i'a sa.a di-erikan ke(er2a.aan menerima -ant!an -ia.a
Pendidikan Pen.e'esaian $!gas +khir Non Kedinasan !nt!k Mahasiswa Program Sarjana (S1) .ang
-ers!m-er dari +P5& Pro>insi Ka'imantan $engah $ah!n 2;147 maka dengan ini sa.a men.atakan
kesangg!(an !nt!k men.e'esaikan st!di te(at (ada wakt!n.a7 1!% !*!(2! &-#1 ,!%) &!,!
2!$&!%!$!% -1!$ 1!*!- &!,! &'2'&!$!%7 .!$! &!,! ('+&'1! .'%)'.(!2$!% &'"#.2!0 1!%!
,!%) &!,! -'+.! 1'%)!% .'%,'-/+$!%%,! $'.(!2 *!1! $!& N')!+!/ $!& D!'+!0 P+/8%&
K!2.!%-!% T'%)!0 ,!%) &!0 &'&#! $'-'%-#!% ,!%) ('+2!$#.
&emikian S!rat Pern.ataan ini sa.a -!at dengan se-enarn.a7 (en!h kesadaran dan rasa tangg!ng
jawa-7 se-agai -ahan !nt!k di(erg!nakan se-agaimana mestin.a7 dan a(a-i'a dikem!dian hari tern.ata
sa.a mengingkari (ern.ataan ini7 maka sa.a -ersedia dit!nt!t ses!ai ketent!an (erat!ran dan menerima
sanksi h!k!m .ang -er'ak! dari (ihak .ang -erkewenangan.
Pa'angka 4a.a7 2" Mei 2;14
<ang Mem-!at Pern.ataan7
SURAT PERNYATAAN TENTANG TIDAK SEDANG / PERNAH MENERIMA
BANTUAN DANA DARI PIHAK LAINNYA
<ang -ertanda tangan di -awah ini
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. $em(at $g' 1ahir :
4. +'amat :
". No. $e'(#9P Mahasiswa :
*. Jenjang Program : S1 (Strata Sat!)
,. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
/. J!r!san : $ar-i.ah
3. Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri) Pa'angka 4a.a
1;. +'amat Perg $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24 Pa'angka 4a.a
11. No. $e'( P$ : (;"3*) 322*3"*
Men.atakan dengan se-enarn.a -ahwa a(a-i'a sa.a ( (ernah # -e'!m (ernah) menerima -ant!an -ia.a
(endidikan.
+da (!n -ant!an -ia.a (endidikan .ang sa.a terima ada'ah se-agai -erik!t :
No. Nama# Jenis 5ant!an 5esarn.a 5ant!an &ana &i(erg!nakan =nt!k
1.
2.
&emikian S!rat Pern.ataan ini sa.a -!at dengan se-enarn.a7 (en!h kesadaran dan rasa tangg!ng
jawa-7 se-agai -ahan !nt!k di(erg!nakan se-agaimana mestin.a7 dan a(a-i'a dikem!dian hari tern.ata
sa.a mengingkari (ern.ataan ini7 maka sa.a -ersedia dit!nt!t ses!ai ketent!an (erat!ran dan menerima
sanksi h!k!m .ang -er'ak! dari (ihak .ang -erkewenangan.
Pa'angka 4a.a7 2" Mei 2;14
<ang Mem-!at Pern.ataan7
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DAN MENYUMBANGKAN IDE DAN
PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN PEMBANGUNAN KALIMANTAN TENGAH
<ang -ertanda tangan di -awah ini
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. $em(at $g' 1ahir :
4. +'amat :
". No. $e'(#9P Mahasiswa :
*. Jenjang Program : S1 (Strata Sat!)
,. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
/. J!r!san : $ar-i.ah
3. Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri) Pa'angka 4a.a
1;. +'amat Perg $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24 Pa'angka 4a.a
11. No. $e'( P$ : (;"3*) 322*3"*
Men.atakan dengan se-enarn.a -ahwa sa.a -ersedia dengan t!'!s ikh'as menga-dikan diri mem-ant!
dan men.!m-angkan ide dan (emikiran konstr!kti8 -agi kemaj!an (em-ang!nan di Ka'imantan
$engah a(a-i'a Pemerintah ata! Pemerintah &aerah Pro>insi dan# ata! Pemerintah &aerah Ka-!(aten#
Kota memer'!kann.a.
&emikian Pern.ataan ini sa.a -!at dengan se-enarn.a dan (en!h kesadaran dan rasa tangg!ng jawa-7
se-agai -ahan !nt!k di(erg!nakan se-agaimana mestin.a dan a(a-i'a dikem!dian hari tern.ata sa.a
mengingkari (ern.ataan ini7 maka sa.a -ersedia dit!nt!n ses!ai ketent!an (erat!ran .ang -er'ak! dan
menerima sega'a konsekwensi dari Pemerintah ata! Pemerintah &aerah Pro>insi dan# ata! Pemerintah
&aerah Ka-!(aten# Kota.
Pa'angka 4a.a7 2" Mei 2;14
<ang Mem-!at Pern.ataan7
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KE9ALIDAN
DATA PERMOHONAN
<ang -ertanda tangan di -awah ini
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. $em(at $g' 1ahir :
4. +'amat :
". No. $e'(#9P Mahasiswa :
*. Jenjang Program : S1 (Strata Sat!)
,. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
/. J!r!san : $ar-i.ah
3. Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri) Pa'angka 4a.a
1;. +'amat Perg $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24 Pa'angka 4a.a
11. No. $e'( P$ : (;"3*) 322*3"*
Men.atakan dengan se-enarn.a -ahwa se'!r!h dok!men7 in8ormasi dan data (ermohonan -ant!an
-ia.a Pendidikan Pen.e'esaian $!gas +khir Non Kedinasan =nt!k Mahasiswa Sarjana (S1) .ang sa.a
sam(aikan#serahkan ke(ada (enge'o'a -ant!an S1 (ada Seksi Pengem-angan Standar +kses
Pendidikan (PS+P) 5idang Pengem-angan Standar Nasiona' Pendidikan (PSNP) &inas Pendidikan
Pro>insi Ka'imantan $engah ada'ah data .ang se-enar-enarn.a dan data .ang >a'id.
&emikian (ern.ataan ini sa.a -!at dengan se-enarn.a dengan (en!h kesadaran dan rasa tangg!ng
jawa-7 se-agai -ahan !nt!k di(erg!nakan se-agaimana mestin.a dan a(a-i'a dikem!dian hari tern.ata
sa.a diketah!i mem-!at dan men.erahkan data .ang tidak -enar dan >a'id dan#ata! dikategorikan
me'ak!kan ke-ohongan (!-'ik sehingga mengaki-atkan da(at mer!gikan ata! dam(ak negati8 (ada
orang 'ain serta Penge'o'a 5ant!an S17 maka sa.a -ersedia dit!nt!t ses!ai ketent!an (erat!ran .ang
-er'ak! dan menerima sanksi h!k!m .ang -er'ak! dari (ihak .ang -erkewenangan.
Pa'angka 4a.a7 2" Mei 2;14
<ang Mem-!at Pern.ataan7
K E M E N T E R I A N A G A M A
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) PALANGKA RAYA
Alamat Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah 7!!!
Telp. "#$%& '((7, )%$%, )!(* +a,. ))!#$ -mail . /tain0pry1yahoo.com
S-!-#& : T'+!$+'1-!& A/ B/ C/ B'2#. T'+!$+'1-!&
REKOMENDASI
N/./+ : 4444
4e2tor#Ket!a#&irekt!r#&ekan AA. =ni>ersitas#Seko'ah $inggi#(as2aserjana#?ak!'tas)
&engan ini menerangkan -ahwa :
1. Nama Mahasiswa :
2. NIM :
3. $em(at $g' 1ahir :
4. +'amat :
". No. $e'(#9P Mahasiswa :
*. Jenjang Program : Sarjana S1 (Strata Sat!)
,. Program St!di : P+I (Pendidikan +gama Is'am)
/. J!r!san : $ar-i.ah
3. Perg!r!an $inggi : S$+IN (Seko'ah $inggi +gama Is'am Negeri) Pa'angka 4a.a
1;. +'amat Perg $inggi : J'. 6. 0-os Kom('ek Is'ami2 :entre No. 24 Pa'angka 4a.a
11. No. $e'( P$ : (;"3*) 322*3"*
12. Indeks Prestasi :
=nt!k mengaj!kan (ermohonan mem(ero'eh 5ant!an 5ia.a Pendidikan Pen.e'esaian $!gas +khir
Non Kedinasan =nt!k Mahasiswa Program Sarjana (S1) me'a'!i &inas Pendidikan Pro>insi
Ka'imanatan $engah $ah!n 2;14 mengingat Mahasiswa .ang -ersangk!tan sekarang sangat
memer'!kan -ia.a !nt!k (en.e'esaian t!gas akhir#me'ak!kan (ene'itiaan -erj!d!' :
5.....6
&emikian rekomendasi ini di-erikan ke(ada .ang -ersangk!tan !nt!k di(erg!nakan se-agaimana
mestin.a.
Pa'angka 4a.a7 2" Mei 2;14
Ket!a S$+IN Pa'angka 4a.a7
D+. I(%# E2. A.S P'2#7 SH7 MH
K E M E N T E R I A N A G A M A
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) PALANGKA RAYA
Alamat Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah 7!!!
Telp. "#$%& '((7, )%$%, )!(* +a,. ))!#$ -mail . /tain0Ppry1yahoo.com
S-!-#& : T'+!$+'1-!& A/ B/ C/ B'2#. T'+!$+'1-!&
SURAT KETERANGAN TERAKREDITASI
N/./+ : 44444..
4ektor#Ket!a#&irekt!r#&ekan AA. =ni>ersitas#Seko'ah $inggi#(as2aserjana#?ak!'tas)
&engan ini mem-erikan rekomendasi# d!k!ngan ke(ada :
1. Program St!di :
2. J!r!san :
3. ?ak!'tas :
4. =ni>ersitas :
". +'amat 4!mah :
*. $e'(# 9P :
5erdasarkan S!rat Ke(!t!san 5adan +kreditasi Nasiona' Perg!r!an $inggi (5+NP$) Kementerian
Pendidikan &an Ke-!da.aan Nomor :AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
$angga' 7 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA tentang 7 AAAAAAAAAAA
AAAA A AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Men.atakan 5ahwa Program St!diAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
&in.atakan $erakreditasi dengan Predikat + # 5 # :.
&emikian keterangan ini di-!at se-agai -ahan !nt!k diketah!i dan di(erg!nakan se-agaimana
mestin.a.
AAAAAA 7 A.. AAAA.. 2;14
4ektor# Ket!a# &irekt!r# &ekan
(AAAAAAAAAAAAAA..)
K)P)41=+N &+N+ :
N/
U+!!% K')!-!% /
J'%& K'*'+2#!%
J#.2!0
K'*'+2#!%
H!+)! P'+&!-#!% T/-!2
1 Kertas +4 4 4( 3;.;;;7;; 4( 12;.;;;7;;
2 $inta Printer 4 4( 3;.;;;7;; 4( 12;.;;;7;;
3
Printer $.(e :anon
PiBma iP 2,,;
1 4( "";.;;;7;; 4( "";.;;;7;;
4 ?'ashdisk 2 65 1 4( ,".;;;7;; 4( ,".;;;7;;
" 1iterat!r 5!k! $eori 3 4( /;.;;;7;; 4( 24;.;;;7;;
*
&a8tar Seminar
Pro(osa'
1 4( 1";.;;;7;; 4( 1";.;;;7;;
,
Kons!msi Seminar
Pro(osa'
2" 4( 1".;;;7;; 4( 3,".;;;7;;
/
&ana
4e>isi#Per-aikan
Pro(osa'
4( 1.;;;.;;;7;; 4( 1.;;;.;;;7;;
3 Pene'itian 1 4( ";;.;;;7;; 4( ";;.;;;7;;
1; &a8tar =jian Skri(si 1 4( ";;.;;;7;; 4( ";;.;;;7;;
11
Kons!msi =jian
Skri(si
2" 4( 1".;;;7;; 4( 3,".;;;7;;
12
&ana
4e>isi#Per-aikan
Skri(si
4( 1.;;;.;;;7;; 4( 1.;;;.;;;7;;
13
Pem-a.aran
SPP#Semester
2 4( 3";.;;;7;; 4( 1.3;;.;;;7;;
14 &a8tar Cis!da 1 4( ";;.;;;7;; 4( ";;.;;;7;;
1" Ke(er'!an Cis!da 1 4( 3;;.;;;7;; 4( 3;;.;;;7;;
1* 5ia.a $rans(ortasi 4( 1.";;.;;;7;; 4( 1.";;.;;;7;;
1, &an 1ain'ain 4( ,3".;;;7;; 4( ,3".;;;7;;
T/-!2 4( 1;.;;;.;;;7;;
N/
U+!!% K')!-!% / J'%&
K'*'+2#!%
J#.2!0
K'*'+2#!%
H!+)! P'+&!-#!% T/-!2
1 Kertas +4 4 3;.;;; 12;.;;;
2 $inta Printer 4 3;.;;; 12;.;;;
3
Printer $.(e :anon PiBma iP
2,,;
1 "";.;;; "";.;;;
4 ?'ashdisk 2 65 1 ,".;;; ,".;;;
" 1iterat!r 5!k! $eori 3 /;.;;; 24;.;;;
* &a8tar Seminar Pro(osa' 1 1";.;;; 1";.;;;
, Kons!msi Seminar Pro(osa' 2" 1".;;; 3,".;;;
/ &ana 4e>isi#Per-aikan Pro(osa' 4 2";.;;; 1.;;;.;;;
3 Pene'itian 1 ";;.;;; ";;.;;;
1; &a8tar =jian Skri(si 1 ";;.;;; ";;.;;;
11 Kons!msi =jian Skri(si 2" 1".;;; 3,".;;;
12 &ana 4e>isi#Per-aikan Skri(si 4 2";.;;; 1.;;;.;;;
13 Pem-a.aran SPP#Semester 2 3";.;;; 1.3;;.;;;
14 &a8tar Cis!da 1 *;;.;;; *;;.;;;
1" Ke(er'!an Cis!da 1 2;;.;;; 2;;.;;;
1* 5ia.a $rans(ortasi 1 1.";;.;;; 1.";;.;;;
1, &an 1ain'ain 1 ,3".;;; ,3".;;;
T/-!2 1;.;;;.;;;