Presentan:

Fakhriel Muhammad Hamdani

Preceptor:
Dr. Dartyaman Hoesaeni, Sp.PD
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Wanita
TL/Umur : 59 tahun
Alamat : Malabar
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT
Status Marital : Menikah
Masuk Rumah Sakit : 13/5/2012
Tanggal Pemeriksaan : 15/5/2012
Keluhan utama:

BAB Cair
Keluhan ini muncul sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku keluhan ini
terjadi secara tiba-tiba, terus menerus, muncul setelah pasien
makan makanan pedas dan bersantan. Awalnya keluhan dirasakan
ringan, namun semakin hari frekuensi mencret sampai 4x/hari.
Mules dan panas badan dirasakan muncul bersamaan dengan
mencret. Pasien mengaku menderita maag kronis. Pasien
menyangkal mencretnya disertai darah atau lendir.

Pasien mengaku keluhan disertai juga dengan mual disertai muntah
sampai lemas badan, nyeri ulu hati yang tidak menyebar, mulut
kering, rasa haus yang meningkat, penurunan nafsu makan, dan
badannya pegal-pegal. Pasien mengaku BAK nya menjadi lebih
jarang, namun tidak disertai nyeri pada saat miksi ataupun terdapat
darah atau lendir pada saat miksi.

Pasien mengaku menderita maag kronis yang reda jika makan
atau meminum obat promag. Pasien juga mengaku menderita
diabetes tipe 2 sejak 3 tahun yang lalu, pasien rutin berobat
namun satu tahun terakhir pasien putus berobat dikarenakan
malas. Sehingga sering muncul keluhan badan sering terasa
lemas, nafsu makan meningkat dan sering haus dan sering
BAK. Keluhan ini dirasakan tidak mengganggu aktifitas sehari
hari.



Keluhan pasien tidak disertai gatal pada badan terutama
di lipat paha, penglihatan kabur, sakit pada dada, sesak,
penurunan kesadaran, lemah di tungkai atau terasa baal
dan bicara rero, kencing sedikit dan berwarna coklat
berbuih dan baal baal pada kaki atau tangan serta jika
luka sulit sembuh disangkal.


Riwayat penyakit sebelumnya :
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit
yang sama sebelumnya serta penyakit darah
tinggi, jantung, ginjal, kolesterol tinggi dan
penyakit maag juga di sangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengaku memiliki orangtua penderita
kencing manis

Keadaan umum : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit, regular,
equal, isi cukup
Respirasi :20x/menit,
Suhu : 36.2C
Bb : 62 kg
Tb : 160 cm

Rambut : lurus, hitam, tidak mudah rontok

Kulit wajah : pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

Mata : simetris, palpebra edema (-), konjunctiva anemis (-),
sklera icteris (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya
direct dan indirect +/+, injeksi ciliary (-/-)

Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-), massa (-/-),
epistaksis (-), PCH (-)

Telinga : deformitas (-/-), luka (-/-), benjolan (-/-), otorrhea (-/-)

Mulut : bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), frenulum
linguae icteric (-), faring hiperemis (-), arcus faring
simetris dengan uvula di tengah, Tonsil T1/T1 tenang,
tidak ada pembesaran kelenjar parotis.
Lidah : tak
Gigi : perdarahan gusi (-) terdapat caries, higienitas sedang

- INSPEKSI : Trakea tidak deviasi,
Kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar
getah bening tidak membesar.

- PALPASI : KGB tidak teraba, kelenjar
tiroid tidak membesar, JPV tidak
meningkat (5+1cmH
2
O)
Bagian depan
Inspeksi:
Bentuk umum : simetris
Sudut epigastrium : normal
Sela Iga : normal
Pergerakan : simetris
Skeletal : normal
Kulit : tidak ada jaringan parut
Iktus cordis : tidak tampak
Tumor : (-)
pembesaran vena : (-)
Palpasi:
Kulit : hangat, tidak ada kelainan
Vokal fremitus : normal, kanan=kiri
Ictus cordis
Lokalisasi : tidak teraba
Perkusi
Paru-paru
Kanan : sonor
Kiri : sonor
Batas paru hati : ICS 6, peranjakan 1 cm

C O R
Batas atas : ICS III LPS
Batas kiri : ICS V LMCS
Batas kanan : ICS V LSD

Auskultasi
Paru-paru
Suara pernafasan : VBS, kanan=kiri
Vokal resonans : normal, kanan=kiri
Suara tambahan : ronchi -/-, wheezing
-/-
C O R
Bunyi jantung : S1, S2 normal
Murmur : (-)
Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk : simetris
Pergerakan : simetris

Palpasi
Vokal fremitus : normal, kanan=kiri

Perkusi : sonor, kanan=kiri
Auskultasi
Paru-paru
Suara Pernafasan : VBS, kanan=kiri
Vokal resonans : normal, kanan=kiri
Suara tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-

Ketuk CVA : (-)


Inspeksi:
Datar, distensi (-)
Jejas/jar.parut/luka bekas operasi (-)
Massa abdomen (-)

Auskultasi:
BU (+) 26 x/menit , bruit (-)

Palpasi:
Dinding perut : tidak ada massa
Nyeri tekan : (+) epigastrik
Hepar
Pembesaran :tidak ada pembesaran hepar






Palpasi
Lien
Pembesaran : tidak ada pembesaran
Incissura : -
Permukaan : -
Nyeri tekan : -
Ginjal
Pembesaran : tidak ada pembesaran
Nyeri tekan : (-)
Lain-lain : ballotement ginjal tidak dilakukan
Perkusi
Asites : (-)
Pekak samping : (-)
Pekak pindah : (-)
Ruang traube : kosong


Atas Bawah
kanan kiri kanan kiri

Edema (-/-)
Sianosis (-/-)
Akral hangat
Capillary refill < 2 detik
Muscle strength 5/5
Tidak ditemukan luka dan bekas
luka

Edema (-/-)
Sianosis (-/-)
Akral hangat
Capillary refill < 2 detik
Muscle strength 5/5
Tidak ditemukan luka dan bekas luka
Fisiologis Patologis
Patella +/+
Achilles +/+


Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Gordon -/-
Scheiffer -/-
Rossolimo -/-
Mendel Bectrew-/-
Hoffman Tromner-/-

Diagnosis banding :
1. Bakterial gastroenteritis dengan DM tipe 2 dan
gastritis kronis
2. Viral gastroenteritis dengan DM tipe 2 dan
gastritis kronis


Pemeriksaan GDS dan GDP dan 2 jam PP

Pemeriksaan darah rutin:
Hb, Eritrosit, Ht, Leukosit, Hitung Jenis, dan
Trombosit

Profil lipid : kolesterol total, HDL, LDL, Trigliseride.

Pemeriksaan Kimia Klinik:
Ureum dan kreatinin (Fungsi Ginjal)
HbA1C
LED

Feces Rutin (makro mikro)


GDS 244 mg/dL
Hb 15,3 gr/dL
Ht 48 gr%
Leukosit 10.600
Trombosit 179.000

Ureum 32,7
Cr 0,97
AST 22
ALT 27

Na 140,3
K 3,42
Cl 104,4
Diagnosis Kerja:
Bacterial Gastroenteritis disertai DM tipe 2 dan
gastritis kronis
Terapi Non Farmakologis
Tirah baring
Edukasi
Pantau dan kontrol penyakit
Pentingnya kepatuhan pasien untuk kontrol
dan penggunaan obat.
Pentingnya asupan cairan dan pemantauan
diet

Latihan jasmani : bila kondisi pasien telah
memungkinkan.

CRIPE
(Continous Rythmical - Interval
Progressive - Endurance)
Dianjurkan latihan jasmani secara teratur
(3-4 kali seminggu) selama kurang lebih
30 menit

PENATALAKSANAAN
Perbaiki keadaan umum
Infus RL 20 tetes/menit.
Farmakologis:
Attapulgite, 3x1
Antipiretik analgetik: PCT 500mg 3x1
Amoxicillin 3x500mg
- Ranitidine Hcl 120 mg 2x1
- Acarbose Inhibitor 100mg 3x1
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: ad bonam
Quo ad sanasionam: ad bonam