Referat Sub Bagian Bedah Digestif Oleh Pembimbing : dr. Dasa Sariadi : dr. Maman W. Rodjak, SpB !BD.

AKUT ABDOMEN I. Pendahuluan "kut abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kega#atan di rongga perut $ang biasan$a timbul mendadak dengan n$eri sebagai keluhan utama. Se%ara umum dapat disimpulkan bah#a n$eri perut tiba tiba pada pasien $ang sebelumn$a sehat dan berlangsung lebih dari & jam disebabkan oleh kondisi $ang memerlukan tindakan pembedahan, misaln$a pada obstruksi, perforasi atau perdarahan. 'nfeksi, obstruksi, atau strangulasi saluran pen%ernaan sehingga terjadin$a peritonitis.(,),* Penilaian diagnostik untuk pasien dengan akut abdomen merupakan salah satu masalah $ang paling menantang dan menarik dalam kedokteran klinik. !emajuan teknologi dalam )+ tahun terakhir ,-S., /0 s%an, MR', diagnosti% peritoneal la1age, dan 2aparos%op$3 telah meningkatkan kemampuan untuk 4melihat5 ke dalam abdomen. Meskipun demikian, abdomen masih men$isakan ban$ak 4bla%k bo65 bagi para klinisi di garis depan.7 Pemeriksaan pasien dengan akut abdomen harus teliti dan seksama. Suatu akut abdomen mesti di%urigai sekalipun pasien mengeluhkan gejala $ang ringan ataupun tidak khas. Penilaian seorang ahli bedah pada pasien dengan akut abdomen harus bisa menja#ab dua pertan$aan berikut : ,(3 "pa diagnosisn$a8 dan ,)3 "pakah pasien tersebut membutuhkan suatu laparotomi emergensi87. !eputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil, karena !etepatan diagnosis dan penanggulangann$a penunjang. Pengetahuan tentang etiologi n$eri perut dan perjalanan pen$akit sangat penting dalam penanganan pasien akut abdomen sehubungan dengan ban$akn$a kemungkinan diagnosis banding akut abdomen. Demikian juga memahami setiap keterlambatan akan menimbulkan pen$ulit $ang akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan saluran pen%ernaan dapat men$ebabkan perforasi $ang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi

anatomi dan fisiologi rongga abdomen serta proses patologis $ang terjadi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis $ang tepat dan ren%ana pengobatan.( II. NYERI 9$eri merupakan gejala umum dari kelainan pada saluran pen%ernaan dan lebih memerlukan tindakan bedah daripada manifestasi lainn$a. -ntuk memahami keluhan n$eri pada pasien akut abdomen, perlu diketahui tentang neurofisiologi dan anatomi n$eri. II..1 Jalur Nyeri 'mpuls sensoris ditransmisikan ke posterior horn medula spinalis dari neuron sensoris primer $ang badan seln$a di dorsal root ganglion. 9euron sensoris sekunder dari posterior horn mengantarkan impuls melalui traktus spinothalamikus kontralateral ke nukleus thalamus posterolateral. !emudian neuron sensoris ketiga mengantarkan impuls dari thalamus ke girus postcentralis korteks serebri ,.ambar (3. 0iga ma%am n$eri dapat di gambarkan $aitu n$eri superfi%ial atau kutaneus: n$eri dalam dari otot, tendon, sendi dan fas%ia , keduan$a termasuk n$eri somatik3: serta n$eri 1is%eral. Visceral afferents merupakan seluruh serat saraf $ang berasal dari 1isera, termasuk serat saraf $ang meningkatkan reflek 1isera maupun $ang mengurangi rasa n$eri. 'stilah autonomic, simpatis, parasimpatis termasuk dalam serat saraf visceral efferent. Rangsang n$eri dari rongga abdomen men%apai /9S melalui ) rute $aitu : a. Rangsang n$eri dari organ 1isera diantarkan melalui visceral afferents $ang berjalan bersama sama dengan ,(3 saraf simpatis dan ,)3 parasimpatis. b. Sementara rangsang n$eri dari peritoneum parietal, dinding perut, diafragma, dan radiks mesenterium diantarkan melalui somatic afferents $ang berjalan melalui segmental spinal nerves atau phrenic nerves. Rute perjalanan serat saraf afferen $ang berasal dari rongga abdomen adalah sebagai berikut: ujung serat saraf pada dinding organ berongga mengikuti arteri ke arah aorta, kemudian mele#ati kolateral ganglion simpatis tanpa

mengadakan sinaps. 2alu masuk ke saraf splan%hni%, mele#ati ganglion simpatis para1ertebal dan bergabung dengan saraf spinalis. Badan sel dari visceral afferent primer ini ada di ganglion spinal $ang selanjutn$a ke dorsal horn medulla spinalis melalui dorsal root.

.ambar (. Skema jalur $ang terlibat pada n$eri abdomen. II.2 Nyeri Abdo en 'dentifikasi n$eri abdomen meliputi jenis n$eri, letak n$eri, sifat n$eri, dan onset n$eri. II.2.1 Jeni! Nyeri Persepsi n$eri abdomen berasal dari sistem saraf otonom ,n$eri 1iseral3 dan sistem saraf somatik ,n$eri somatik3. Peritoneum 1iseral tidak mempun$ai serat saraf somatik dan dipersarafi han$a oleh serat saraf otonom tipe /, $ang transmisin$a lambat, sensasi tumpul, lokalisasi n$eri buruk, onset $ang bertahap dan durasi $ang lama. "dan$a stimulus berupa perubahan diameter organ berongga ,termasuk tegangan dan regangan3, kontraksi spastik, regangan pada kapsul organ solid, iskemia dan bahan kimia dapat menimbulkan n$eri 1iseral.

9$eri 1iseral bersifat difus dan lokalisasi n$eri $ang buruk, ambang batas $ang tinggi, dan adaptasi $ang sangat lambat, hal ini mungkin berhubungan dengan relatif jarangn$a distribusi ujung saraf di organ 1isera dan persarafan $ang multi segmental. Bila n$eri 1iseral timbul bersamaan dengan n$eri somatik $ang dalam, dapat menimbulkan reflek otonom seperti berkeringat, mual dan muntah, s$ok, hiperestesia atau n$eri tekan, dan kontraksi spastik in1olunter pada otot perut. Peritoneum parietal dan dinding abdomen dipersarafi oleh serat saraf somatik, berupa serat " delta $ang juga terdapat pada kulit dan otot, $ang transmisin$a tajam, lokalisasi n$eri $ang baik, dan durasi $ang %epat ke saraf spinal. 9$eri dari tempat ini bersifat terlokalisasi baik dan berma%am karakteristik tergantung dari stimulusn$a. Peritoneum pada pel1is tidak mempun$ai serat saraf $ang bermakna, sehingga berbagai ma%am pen$akit pada true pelvis dapat timbul tanpa keluhan n$eri. II.2.1.1 Nyeri "i!#eral lo$al %Unreferred visceral pain& Organ abdomen dipersarafi oleh afferent autonomic se%ara bilateral ,ke%uali ginjal, ureter, sekum, %olon as%enden dan des%enden se%ara unilateral3, dan biasan$a n$eri 1is%eral dirasakan di garis tengah perut. 2okasi n$eri pada garis tengah berhubungan dengan perkembangan embr$onal usus, $ang sejak terbagi menjadi foregut, midgut, hindgut, dan kloaka, mempun$ai persediaan darah dan persarafan masing masing. Saluran %erna $ang berasal dari usus depan , foregut3 $aitu lambung, duodenum, s$stem hepatobilier dan pan%reas men$ebabkan n$eri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran %erna $ang berasal dari usus tengah ,midgut3 $aitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon trans1ersum men$ebabkan n$eri di disekiter umbilikus. Bagian saluran %erna lainn$a $aitu pertengahan kolon trans1ersum sampai dengan kolon sigmoid $ang berasal dari usus belakang ,hindgut3 menimbulkan n$eri di perut bagian ba#ah ,.ambar ),*3.Demikian juga buli buli dan rektosigmoid. (,)

II.2.1.2 Nyeri Alih 'i!eral %Referred visceral pain& 9$eri ini lebih terlokalisir daripada n$eri 1is%eral $ang sebenarn$a, lokasin$a pada dermatom atau m$otom $ang mempun$ai persarafan segmen medulla spinalis $ang sama dengan organ $ang terkena. Misaln$a distensi usus halus dengan balon menimbulkan n$eri $ang samar samar, lokalisasi $ang buruk pada a#aln$a, namun dengan rangsangan $ang lebih besar terjadi n$eri alih ke dinding abdomen dan punggung.

.ambar ).

.ambar *. Skema n$eri 1iseral ,Unreferred visceral pain3 II.2.1.( Nyeri )arie*al lo$al %Unreferred parietal pain& 9$eri ini terjadi ketika inflamasi organ berongga mengenai serat no%iseptif dari peritoneum parietal, dimana n$eri terlokalisir pada dinding abdomen diatas tempat inflamasi, misaln$a apendisitis pada titik M% Burne$. II.2.1.+ Nyeri Alih Parie*al %Referred parietal pain& 9$eri ini karakteristik dengan n$eri di tempat lain $ang jauh dari tempat stimulasi no%iseptif, %ontoh klasik adalah !ehr,s sign ,n$eri di bahu kiri3 pada ruptur limpa setelah trauma. II.2.2 ,e*a$ nyeri 9$eri 1iseral dari suatu organ biasan$a sesuai letakn$a dengan asal organ tersebut pada masa embrional. Sedangkan n$eri somatik biasan$a dekat dengan organ sumber n$eri sehingga relatif mudah menentukan pen$ebabn$a. II.2.( -i.a* nyeri Berdasarkan letak dan pen$ebarann$a, n$eri dapat bersifat n$eri alih, n$eri radiasi dan n$eri $ang dipro$eksikan.

&

II.2.(.1 Nyeri alih 9$eri alih terjadi jika suatu segmen persarafan mela$ani lebih dari satu daerah. Misaln$a diafragma $ang berasal dari regio leher /* /+ pindah ke ba#ah pada masa embrional, sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kholesistitis akut, n$eri dirasakan di daerah ujung belikat ,.ambar 73. "bses diba#ah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atas limfa atau hati juga dapat mengakibatkan n$eri di bahu.),*

.ambar 7. II.2.(.2 Nyeri radia!i 9$eri radiasi adalah n$eri $ang men$ebar di dalam sistem atau jalur anatomi $ang sama. Misaln$a kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasan$a dirasakan sampai ke alat kelamin luar ,testis atau labium ma$or3. II.2.(.( Nyeri )roye$!i 9$eri pro$eksi adalah n$eri $ang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat %edera atau peradangan saraf. /ontoh: n$eri phantom setelah tindakan amputasi, atau n$eri perifer setempat pada herpes ;oster. Radang saraf

<

ini pada herpes ;oster dapat men$ebabkan n$eri hebat di dinding perut sebelum gejala atau tanda herpes ;oster menjadi jelas.* II.2.(.+ Nyeri Kon*inyu 9$eri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus, missal pada reaksi radang. II.2.(./ Nyeri $oli$ !olik merupakan n$eri 1iseral akibat spasme otot polos organ berongga, dan biasan$a sering disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. 9$eri ini timbul akibat hipoksia $ang dialami oleh jaringan dinding saluran, karena kontraksi ini berjeda maka kolik dirasakan hilang timbul. =ingga dikenal trias kolik, $ang terdiri dari serangan n$eri perut $ang kumatan disertai mual atau muntah $ang disertai gerak paksa. II.2.(.0 Nyeri i!$e i$ 9$eri iskemik merupakan tanda adan$a jaringan $ang teran%am nekrosis. 9$erin$a sangat hebat, menetap dan tidak men$urut. 2ebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti takhikardia, merosotn$a keadaan umum, dan shok karena reabsorbsi toksin dari jaringan nekrosis.* II.2.(.1 Nyeri )indah !adang kala n$eri dapat berpindah dan berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misaln$a pada permulaan apendisitis sebelum radang men%apai permukaan peritoneum, n$eri 1iseral dirasakan di sekitar pusat. Setelah terjadi peradangan diseluruh dinding termasuk peritoneum parietal, timbul n$eri somati% akibat rangsang peritoneum, $ang dirasakan tepat pada letak peritoneum $ang meradang $aitu di perut kanan ba#ah. II.2.(.2 On!e* nyeri Onset n$eri perlu diketahui untuk mengindikasikan derajat beratn$a lesi dan untuk memperkirakan kemungkinan perubahan patologik $ang terjadi. /ontoh, perforasi apendiks jarang sekali terjadi dalam #aktu )7 jam setelah timbuln$a gejala sehingga jika tidak menggambarkan keadaan peritonitis difus, ahli bedah dapat melakukan apendektomi dalam #aktu )7 jam tersebut dengan prognosis lebih $ang baik.),*

>

III. AKUT ABDOMEN III.1 Ana ne!i! dan Mani.e!*a!i Klini! Dari anamnesis $ang teliti, ketepatan diagnosis akan men%apai &? >?@. Pada akut abdomen keluhan dapat berupa n$eri , paling ban$ak3, muntah, diare, konstipasi, hematemesis,melena, perdarahan renal akut, hematuria. Onset n$eri sangat penting dalam menegakkan diagnosis, n$eri $ang tiba tiba lebih menunjukkan perlun$a tindakan bedah, $ang biasan$a disebabkan oleh perforasi, 1ol1ulus, pergerakan batu atau benda lain $ang men$umbat organ berongga. 9$eri $ang bertahap biasan$a mengindikasikan suatu proses inflamasi atau proses obstruksi $ang lambat. =ubungan gejala lain dengan onset n$eri juga sangat penting, dimana n$eri akut $ang segera diikuti oleh mual dan muntah kemungkinan obstruksi usus letak tinggi $ang disebabkan 1ol1ulus. Mual dan muntah $ang terjadi & sampai () jam setelah n$eri timbul kemungkinan obstruksi letak rendah, dan n$eri $ng berlangsung lama kemungkinan obstruksi sekunder dari keganasan, di1ertikulitis atau 1ol1ulus. 'nflamasi pada foregut atau midgut sering diikuti oleh anoreksia, mual atau muntah karena sensory afferents disalurkan melalui serat 1agus, dan inflamasi pada hindgut biasan$a tidak diikuti gejala diatas ke%uali ada komplikasi obstruksi. Sebalikn$a, adan$a anoreksia, mual, muntah $ang mendahului n$eri umumn$a menunjukkan proses $ang tidak memelukan pembedahan. !arakteristik n$eri juga penting, $ang digambarkan sebagai n$eri tekan, n$eri tajam, n$eri tumpul, atau kram ,.ambar +3. 2okasi n$eri di 7 kuadran abdomen juga dapat digunakan sebagai perkiraan diagnosis, namun kadang tidak sesuai dengan etiologi n$eri tersebut ,.ambar &3.(,)

.ambar +.

(?

.ambar &. 2okasi karakteristik n$eri abdomen dengan pen$akitn$a. III.2 Pe eri$!aan 3i!i$ III.2.1 Pena )a$an !e#ara u u Wajah penderita dapat menjadi petunjuk keseriusan serangan n$eri pada kasus akut abdomen atau keadaan s$ok $ang dideritan$a. Penampakan ikterik, dehidrasi, disorientasi mental atau keadaan lainn$a perlu di%ermati pula.(,),*,7 III.2.2 -i$a) )a!ien Sikap pasien di tempat pemeriksaan bisa menjadi sumber keterangan beratn$a sakit $ang diderita, kegelisahan penderita saat kolik hebat atau perdarahan intraperitoneal berla#anan dengan sikap statis penderita peritonitis, pada peritonitis $ang luas, kedua lutut penderita kerap ditekuk agar mengurangi ketegangan dinding abdomen, sedangkan pada tiap inflamasi $ang mengenai m. psoas men$ebabkan fleksi paha sepihak.) III.2.( Tanda4*anda 'i*al Mengetahui tekanan darah sangat bermakna terutama pada kasus perdarahan internal, s$ok, dan kegagalan sirkulasi pas%a obstruksi. 9adi $ang normal tidak menggambarkan keadaan $ang abdomen $ang normal pula. 9adi %epat dan lemah ditemukan pada keadaan s$ok, peningkatan frekuensi nadi selalu men$ertai stadium lanjut episode peritonitis dan perdarahan, namun dapat pula timbul nadi $ang agak ireguler atau intermiten.

((

Brekuensi respirasi penting sebagai pembanding kelainan abdomen dan thoraks. Cika frekuensi respirasi meningkat dua kali dari normal sejak a#al onset, kemungkinan bersumber kelainan di thoraks, namun pada kasus peritonitis difus atau obstruksi dengan distensi $ang hebat, atau perdarahan intraabdomen berat, respirasi jauh lebih %epat dibandingkan biasan$a. Suhu tubuh subnormal, normal, atau meninggi dapat men$ertai keadaan akut abdomen.) III.2.+ Pe eri$!aan Abdo en Inspeksi. "bdomem sebaikn$a diamati dengan %aha$a tidak langsung untuk melihat tonjolan atau kelainan lain di dinding abdomen. Pada pasien $ang kurus mungkin dapat dilihat ladder pattern $ang menunjukkan adan$a obstruksi usus halus atau massa keganasan atau 1ol1ulus. Daerah depan, inguinal dan paha harus diamati untuk kemungkinan adan$a hernia. Auskultasi Pemeriksaan ini sangat bermanfaat pada kasus akut abdomen. Silent abdomen mengindikasikan peritonitis difus dengan penampakkan sepsis abdomen ma$or, iskemia usus atau gangren, atau prolong ,lebih dari * hari3 obstruksi mekanik dengan tanda distensi usus. =ilangn$a peristaltik juga mengindikasikan ileus akibat beberapa kondisi seperti pneumonia, batu renal, atau trauma. Intermittent peristaltic rushes dengan %iri kresendo diikuti silence mengarah pada obstruksi usus terutama saat episode n$eri. Beberapa kondisi inflamasi nonbedah seperti gastroenteritis memberikan bun$i high-pitched intermittent peristaltic rushes.(,7 Palpasi Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan penuh perasaan dan seksama dimulai dari lokasi $ang terjauh dari n$eri atau tanpa kelainan. 9$eri pun harus dapat dibedakan antara n$eri $ang n$ata atau n$eri alih. "rea inguinal dilakukan untuk menilai hernia atau kondisi inflamasi. 9$eri lepas akan dirasakan pada penderita $ang mengalami iritasi peritoneum akut. Spasme dinilai dengan menekan otot dinding abdomen dengan gentle: membandingkann$a se%ara simultan satu sama lain memberikan perbandingan area abnormal dengan $ang normal.

()

Perkusi Pemeriksaan ini berguna untuk mengidentifikasi adan$a gas dan %airan $ang menimbulkan distensi, serta konfirmasi area dengan n$eri lokal atau n$eri lepas. Dengan perkusi dapat diperkirakan jumlah usus $ang distensi, daerah $ang pekak, perkiraan dilatasi lambung, pekak hati $ang tidak normal, dan kadang buli buli $ang distensi. III.2./. Pe eri$!aan Re$*u Pemeriksaan ini harus selalu dilakukan pada setiap kasus akut abdomen. Dengan menekan ke arah depan, belakang , atas dan samping, seluruh bagian pel1is dapat diperiksa. !e depan, pada penderita pria dapat dinilai adan$a pembesaran prostat, distensi 1esika urinaria, atau pembesaran 1esikula seminalis $ang abnormal. Pada #anita, kita dapat menilai ka1um Douglasi, pembesaran, maupun pergeseran uterus. !e lateral, palpasi rektal pada kasus apendisitis tampak sebagai n$eri pada pel1is bagian kanan atau teraban$a n$eri apendiks atau abses. !e posterior, kita dapat menilai setiap tumor atau peradangan daerah piriformis atau lengkung sakrum. "dan$a darah pada fae%es mengindikasikan kemungkinan keganasan, hemoroid, atau proses gastrointestinal akut seperti ulkus atau kolitis. Massa $ang teraba pada pemeriksaan rektal dapat merupakan suatu abses pel1is $ang berjalan sekunder terhadap perforasi organ 1iseral, tanda pen$akit inflamasi pel1is, atau metastse. Prostatitis akut pada pria dapat didiagnosis #alau terkadang terkaburkan oleh n$eri perut $ang tidak khas. Pemeriksaan 1agino abdominalis atau rekto abdominalis bimanual dapat menentukan posisi tumor dan pembengkakan pel1is, atau bahkan memungkinkan kita memeriksa seluruh bagian ba#ah rongga abdomen serta memanipulasi in1aginasi.(,),*,7

(*

III.( Pe eri$!aan ,abora*oriu Dengan menggunakan pemeriksaan penunjang, laboratorium dan radiologis maka akan didapatkan ketepatan diagnosis sebesar (? (+@. Pemeriksaan darah lengkap dan urine dapat berguna dalam menerangkan status hidrasi penderita, keadaan anemia, sepsisDinfeksi, fungsi hati, fungsi ginjal, kemungkinan kehamilan ektopik dan parameter kondisi lainn$a. Serum amilase diperiksa pada penderita n$eri abdomen akut dengan ke%urigaan pankreatitis akut. "nalisis gas darah berperan sebagai parameter identifikasi keadaan asidosis metabolik.(,),*,7 III.+ Pe eri$!aan Radiolo5i! Radiografi abdomen datar dan tegak merupakan e1aluasi diagnostik radiologik sederhana $ang dapat memberikan informasi kondisi organ. Radiografi datar dan tegak dapat menginformasikan adan$a obstruksi gastric outlet dengan obstruksi pada usus besar maupun ke%il. Boto polos abdomen berguna dalam e1aluasi obstruksi mekanik traktus gastrointestinal. -dara bebas intraperitoneal tampak sebagai tanda perforasi gaster atau duodenal ulkus peptik, perforasi %ae%um akibat obstruksi danDatau iskemi, serta perforasi sehubungan dengan keadaan di1ertikulitis kolon. Pen%itraan diagnostik lain berupa /0 s%an dan -S. berperan besar dalam membantu diagnostik $ang lebih mutakhir dalam beberapa dekade terakhir. -S. maupun /0 s%an dapat memberikan e1aluasi %epat gambaran morfologi dan kelainan organ abdomen disamping itu aneurisma arteri 1iseral dan aorta, trombus, fistula arterio1enosa, bahkan malformasi arterio1enosa dapat diidentifikasi. Pen%itraan teknik angiografi saat ini berkembang pesat dan dapat digunakan untuk konfirmasi diagnostik, bahkan terapeutik pada beberapa kasus.(,),*,7 III./ Penyebab A$u* Abdo en "kut abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan pen$ulitn$a, ileus obstruktif, iskhemia, dan perdarahan. Sebagian kelainan disebabkan oleh %edera langsung atau tidak langsung $ang mengakibatkan perforasi saluran %erna atau perdarahan.(,),*

(7

0abel (. Proses patologis $ang mengakibatkan akut abdomen* Pen$ebab Radang "pendisitis akut Perforasi apendiks Perforasi tukak lambung Perforasi usus tifus Pankreatitis akut !olesistitis akut 'leus obstruktif 'skemia "dneksitis akut =ernia inkarserata Eol1ulus usus =ernia strangulata Eol1ulus !elainan atu pen$umbatan pembuluh Perdarahan /edera darah !ehamilan ektopik "neurisma $ang pe%ah Perforasi organ berongga Perdarahan limpa atau hati III.0 Ke)u*u!an Pe bedahan Setelah dilakukan anamnesis, $ang dikonfirmasi dengan pemeriksan fisik serta pemeriksaan penunjang,maka kemungkinan diagnosis dapat ditegakkan. Sebenarn$a untuk keputusan dilakukann$a pembedahan khususn$a pada akut abdomen tidak memerlukan diagnosis $ang spesifik, tetapi ren%ana kerja. !eputusan pembedahan harus meliputi : ,(3 Presumptive Diagnosis, ,)3 'ndikasi operasi, ,*3 Waktu Operasi, ,73 Approach. Pada beberapa kasus akut abdomen gejala mungkin tidak jelas, terutama pada pasien anak anak, pasien tua, pasien dalam terapi steroid, pasien da$a tahan tubuh $ang lemah ,immunocompromised3 dan pasien $ang tidak mengalami respon inflamasi se%ara normal. Pasien immunocompromised dan tua $ang terlantar dan tidak pun$a keluarga, menimbulkan masalah etika. Pasien $ang prolonged vegetative state $ang tidak mendapat pehatian keluarga juga menimbulkan masalah etika. Pasien dengan keluhan fungsional, dengan /ontoh

(+

psikologis $ang tidak normal, diba#ah pengaruh obat, atau pasien $ang ingin operasi , unchusen Syndrom3 sebaikn$a tidak dioperasi. I'. Ke!i )ulan "kut abdomen merupakan suatu kasus emergensi serius $ang memerlukan kemampuan menilai se%ara dini kombinasi hasil temuan anamnesis, pemeriksaan fisik disertai studi laboratorik dan pemeriksaan lanjutan terpilih. 'ndikasi operatif diperlukan pada sebagian besar kasus berdasarkan diagnosis $ang akurat sehingga mengarah pada keberhasilan operasi guna men%egah serta mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.

Da.*ar Pu!*a$a

(&

(. Bis%her C.F., 9ussbaun M.S., /han%e W.0., 2u%hette B. Manifestations of .astrointestinal Disease. 'n : Prin%iples of Surger$ < th Fd. Eol. (, S%h#art;, editor. 9e# $ork : M%.ra# =ill /o: )???.p. (?** (?7*. ). Diethelm "..., Stanle$ R...,. 0he "%ute "bdomen. 'n : 0e6tbook of Surger$ (+th Fd., Sabiston, editor. Philadelphia: WB Saunders /o: (AA<.p. >)+ >*7. *. William P. S%he%ter,Peritoneum and "%ute "bdomen. 'n : Basi% s%ien%e and /lini%al F1iden%e Base. Eol. (, p.7(* 7)&. 7. Cohn =. Boe$, 0he "%ute "bdomen. 'n : /urrent Surgi%al Diagnosis G 0reatment (?th Fd., 2a#ren%e W. Wa$, editor. "ppleton G 2ange: (AA7.p.77( 7+).

(<

AKUT ABDOMEN I. Pendahuluan "kut abdomen : !eadaan klinik akibat kega#atan di rongga perut Mendadak, 9$eri sebagai keluhan utama. Se%ara umum : 9$eri perut tiba tiba pada pasien $ang sebelumn$a sehat berlangsung H & jam, memerlukan tindakan pembedahan. IObstruksi, perforasi atau perdarahan. 'nfeksi, obstruksi, atau strangulasi J perforasi J kontaminasi J peritonitis.

(>

Pengetahuan etiologi n$eri perut dan perjalanan pen$akit sangat penting pada akut abdomen "natomi dan Bisiologi rongga abdomen, proses patologis J diagnosis ren%ana pengobatan.

II.

NYERI Perlu 9eurofisisologi dan anatomi n$eri. II..1 Jalur Nyeri % 6br. 1& 'mpuls sensoris J posterior horn medula spinalis dari neuron sensoris primer $ang badan seln$a di dorsal root ganglion. 9euron sensoris sekunder dari posterior horn mll traktus spinothalamikus kontralateral ke nukleus thalamus posterolateral. 9euron sensoris ketiga dari thalamus ke girus postcentralis korteks serebri. Visceral afferents : seluruh serat saraf $ang berasal dari 1isera. ,termasuk meK reflek 1isera maupun meL rasa n$eri.3 Autonomic, simpatis, parasimpatis termasuk visceral efferent. Rangsang n$eri dari rongga abdomen men%apai /9S melalui * rute $aitu :

a. Rangsang n$eri organ 1isera diantarkan melalui visceral afferents $ang berjalan bersama sama dengan ,(3 saraf simpatis dan ,)3 parasimpatis. b. Sementara rangsang n$eri dari peritoneum parietal, dinding perut, diafragma, dan radiks mesenterium diantarkan melalui somatic afferents $ang berjalan melalui segmental spinal nerves atau phrenic nerves. Rute perjalanan serat saraf afferen rongga abdomen: -jung serat saraf pada dinding organ berongga mengikuti arteri ke arah aorta, J mele#ati kolateral ganglion simpatis masuk ke saraf splan%hni%, mele#ati ganglion simpatis para1ertebal J bergabung dengan saraf spinalis.

(A

Badan sel visceral afferent primer ada di ganglion spinal J ke dorsal horn medulla spinalis mll dorsal root. II.2 Nyeri Abdo en II.2.1 Jeni! Nyeri Persepsi n$eri abdomen: sistem saraf otonom ,n$eri 1iseral3 sistem saraf somatik ,n$eri somatik3. Peritoneum 1is%eral: serat saraf somatik , 3 dipersarafi han$a oleh serat saraf otonom tipe / : transmisin$a lambat, sensasi tumpul, lokalisasi n$eri buruk, onset $ang bertahap dan durasi $ang lama. Stimulus : perubahan diameter organ berongga, kontraksi spastik, regangan pada kapsul organ solid, iskemia dan bahan kimia J n$eri 1iseral. 9$eri 1iseral bersifat : difus dan lokalisasi n$eri $ang buruk, ambang batas $ang tinggi, adaptasi $ang sangat lambat. , mungkin berhubungan dengan relatif jarangn$a distribusi ujung saraf di organ 1isera dan persarafan $ang multi segmental.3 Bila n$eri 1iseral bersamaan n$eri somatik dalam J reflek otonom: berkeringat, mual dan muntah, s$ok, hiperestesia atau n$eri tekan, dan kontraksi spastik in1olunter pada otot perut. Peritoneum parietal dan dinding abdomen : serat saraf somatik , M 3 berupa serat " delta ,juga pada kulit dan otot3 transmisin$a tajam, lokalisasi n$eri $ang baik, dan durasi $ang %epat ke saraf spinal. 9$eri bersifat terlokalisasi baik dan berma%am karakteristik. Peritoneum pada pel1is serat saraf tidak bermakna Jberbagai ma%am pen$akit pada true pelvis dapat timbul tanpa keluhan n$eri.

)?

II.2.1.1 Nyeri "i!#eral lo$al %Unreferred visceral pain& Organ abdomen : afferent autonomic bilateral ,ke%uali ginjal, ureter, sekum, %olon as%enden dan des%enden 3 9$eri 1is%eral dirasakan di garis tengah perut. 2okasi n$eri sesuai perkembangan embr$onal usus. -sus depan ,foregut3 $aitu lambung, duodenum, s$stem hepatobilier pan%reas J n$eri di ulu hati atau epigastrium. -sus tengah ,midgut3 $aitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon trans1ersum Jn$eri periumbilikus. Pertengahan kolon trans1ersum sampai dengan kolon sigmoid mrpk usus belakang ,hindgut3 J n$eri di perut bagian ba#ah. Demikian juga buli buli dan rektosigmoid. , .ambar ).3 II.2.1.2 Nyeri Alih 'i!eral %Referred visceral pain& 9$eri H terlokalisir daripada n$eri 1is%eral sebenarn$a 2okasin$a pada dermatom atau m$otom dg persarafan segmen medulla spinalis $ang sama dengan organ $ang terkena. Misaln$a distensi usus halus dengan balon J n$eri samar samar, lokalisasi $ang buruk ,a#al3, rangsangan HH n$eri alih ke dinding abdomen dan punggung. II.2.1.( Nyeri )arie*al lo$al %Ureferred parietal pain& 9$eri saat inflamasi organ berongga J serat no%iseptif peritoneum parietal: n$eri terlokalisir pada dinding abdomen diatas tempat inflamasi, misaln$a apendisitis pada titik M% Burne$. II.2.1.+ Nyeri Alih Parie*al %Referred parietal pain& 9$eri karakteristik di tempat lain $ang jauh dari tempat stimulasi no%iseptif, %ontoh klasik adalah !ehr,s sign ,n$eri di bahu kiri3 pada ruptur limpa setelah trauma. ,.ambar *.3 II.2.2 ,e*a$ nyeri 9$eri 1iseral J sesuai letakn$a asal organ masa embrional.

)(

9$eri somatikJ dekat organ sumber n$eriJ relatif mudah menentukan pen$ebabn$a. II.2.( -i.a* nyeri Berdasarkan letak dan pen$ebarann$a, n$eri : n$eri alih, n$eri radiasi dan n$eri $ang dipro$eksikan. II.2.(.1 Nyeri alih Cika suatu segmen persarafan mela$ani lebih dari satu daerah. Misaln$a diafragma berasal dari regio leher /* /+ Jke ba#ah pada masa embrionalJ rangsangan pada diafragma ,perdarahan atau peradangan3J di bahu. !holesistitis akutJdaerah ujung belikat. "bses subdiafragma, radang, trauma pada permukaan atas limfa atau hati Jn$eri di bahu. , .ambar *.3 II.2.(.2 Nyeri radia!i 9$eri men$ebar dalam sistem atau jalur anatomi $ang sama. Misaln$a kolik ureter atau kolik pielum ginjal Jdirasakan sampai ke alat kelamin luar ,testis atau labium ma$or3. II.2.(.( Nyeri )roye$!i 9$eri oleh rangsangan saraf sensorik akibat %edera atau peradangan saraf. /ontoh: n$eri phantom setelah tindakan amputasi, atau n$eri hebat perifer setempat pada herpes ;oster. II.2.(.+ Nyeri Kon*inyu 9$eri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus, misal pada reaksi radang. II.2.(./ Nyeri $oli$ 9$eri 1iseral J spasme otot polos organ berongga, HH hambatan pasase, =ipoksia jaringan dinding saluran. !ontraksi berjeda J kolik hilang timbul. II.2.(.0 Nyeri i!$e i$ 0anda jaringan teran%am nekrosis. 9$eri sangat hebat, menetap dan tidak men$urut.

))

2ebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum: takhikardia, Merosot !-, dan shok karena reabsorbsi toksin jaringan nekrosis. II.2.(.1 Nyeri )indah 9$eri berpindah dan berubah I perkembangan patologi. Misaln$a: apendisitis II.2.(.2 On!e* nyeri Perlu untuk derajat beratn$a lesi dan perubahan patologik $ang terjadi. /ontoh, perforasi apendiks jarang N )7 jam. III. A$u* Abdo en III.1 Ana ne!i! dan Mani.e!*a!i Klini! Dari anamnesis $ang teliti, ketepatan diagnosis akan men%apai &? >?@. !eluhan: n$eri , paling ban$ak3, muntah, diare, konstipasi, hematemesis,melena, perdarahan renal akut, hematuria. Onset n$eri sangat penting: 9$eri tiba tibaItindakan bedah ,perforasi, 1ol1ulus, pergerakan batu atau benda lain $ang men$umbat organ berongga3. 9$eri bertahapIproses inflamasi atau proses obstruksi $ang lambat. =ubungan gejala lain dengan onset n$eri juga sangat penting. 9$eri akutJsegera mual dan muntah I obstruksi usus letak tinggi ,1ol1ulus3. Mual dan muntah J & () jam setelah n$eri I obstruksi letak rendah. 9$eri lamaIobstruksi sekunder keganasan, di1ertikulitis atau 1ol1ulus. 'nflamasi foregut atau midgut HH diikuti anoreksia, mual atau muntah ' 'nflamasi hindgutJ gejala diatas , 3 ke%uali obstruksi. Sebalikn$a, adan$a anoreksia, mual, muntah mendahului n$eriJtidak perlu pembedahan. 2okasi n$eri di 7 kuadran abdomen J perkiraan diagnosis. ,.ambar 7.3 III.2 Pe eri$!aan 3i!i$ III.2.1 Pena )a$an !e#ara u u

)*

Wajah penderita: I n$eri, s$ok, penampakan ikterik, dehidrasi, disorientasi mental atau keadaan lainn$a perlu di%ermati. III.2.2 -i$a) )a!ien !egelisahan penderita kolik hebat atau perdarahan intraperitoneal. Sikap statis penderita peritonitis: kedua lutut ditekuk. 'nflamasi m. psoas men$ebabkan fleksi paha sepihak. III.2.( Tanda4*anda 'i*al 0ekanan darah , 9adi, Respirasi, Suhu sangat bermakna. III.2.+ Pe eri$!aan Abdo en Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi III.2./. Pe eri$!aan Re$*u Pemeriksaan harus seksama pada kasus akut abdomen. !e depanIpembesaran prostat, distensi 1esika urinaria, atau pembesaran 1esikula seminalis.,pria3. !a1um Douglasi, pembesaran, pergeseran uterus.,#anita3 !e lateralIapendisitisJn$eri pel1is kanan atau teraban$a n$eri apendiks atau abses. !e posteriorItumor atau peradangan daerah piriformis atau lengkung sakrum. "dan$a darah pada fesesIkeganasan, hemoroid, atau proses .'0 akut. III.( Pe eri$!aan ,abora*oriu !etepatan diagnosis sebesar (? (+@. Pemeriksaan darah lengkap dan urine berguna. Serum amilase I pankreatitis akut. "nalisis gas darah I asidosis metabolik.

III.+ Pe eri$!aan Radiolo5i! "bdomen datar dan tegak I e1aluasi diagnostik sederhana.

)7

Pen%itraan diagnostik lain : -S. dan /0 S%an berperan besar. Pen%itraan teknik "ngiografi berkembang pesat.

III./ Penyebab A$u* Abdo en "kut abdomen I inflamasi dan pen$ulitn$a, ileus obstruktif, iskhemia, dan perdarahan. Sebagian I %edera langsung atau tidak langsung J perforasi saluran %erna atau perdarahan. 0abel (. Proses patologis $ang mengakibatkan akut abdomen* Pen$ebab Radang "pendisitis akut Perforasi apendiks Perforasi tukak lambung Perforasi usus tifus /ontoh

)+

Pankreatitis akut !olesistitis akut 'leus obstruktif 'skemia "dneksitis akut =ernia inkarserata Eol1ulus usus =ernia strangulata Eol1ulus !elainan atu pen$umbatan pembuluh Perdarahan /edera darah !ehamilan ektopik "neurisma $ang pe%ah Perforasi organ berongga Perdarahan limpa atau hati

III.0 Ke)u*u!an Pe bedahan Setelah anamnesis, pemeriksan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Diagnosis spesifik tidak perlu, tetapi ren%ana kerja. !eputusan pembedahan harus meliputi : ,(3 Presumptive Diagnosis, ,)3 'ndikasi operasi, ,*3 Waktu Operasi, ,73 Approach. Beberapa kasusIgejala tidak jelas: (. pasien anak anak, ). pasien tua, *. pasien dalam terapi steroid, 7. pasien da$a tahan tubuh $ang lemah ,immunocompromised3

)&

+. pasien $ang tidak mengalami respon inflamasi se%ara normal. Pasien immunocompromised , tua terlantar, keluarga , 3, prolonged vegetative state I masalah etika. Pasien keluhan fungsional, psikologis tidak normal, diba#ah pengaruh obat, atau pasien ingin operasi , unchusen Syndrom3J tidak dioperasi.

I'. Ke!i )ulan "kut abdomen I emergensi I kemampuan menilai dini Jkombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan lanjutan terpilih. 'ndikasi operatif I sebagian besar kasus J keberhasilan operasi I angka morbiditas dan mortalitas.

AKUT ABDOMEN
O,E7 8 Dr. A-EP 9E9EN6 RO7ANA

)<

PEMBIMBIN6 8 Dr. MAMAN :. RODJAK; -)B4KBD

Mun*ah Pusatn$a di 9ukleus Retikularis Medula Oblongata dirangsang oleh: hipoksia, gangguan elektrolit dan asam basa, 1aso 1agal refleks Mual ok: sensasi peK tek. Fpigastrik, Ksali1asi, %hoking + Sering pada obstruksi : jernih : p$lorus bile stained : distal %ommon biledu%t , usus halus proksimal3 %oklatMfekulen : diba#ah usus halus ,usus halus distal3(

)>

Muntah pada akut abdomen kemungkinan oleh: (. iritasi pd saraf di peritoneumDmesenterium ,somati%3 %ontoh: perforasi, apendiks gangrenosa ). regangan otot in1olunter pd obstruksi organ berongga : biledu%t, ureter, usus. *. stimulasi pusat di medulla oblongata oleh obat, mgk juga absobsi toksin pd obstruksi usus dan pankreatitis) Anore$!ia< *ida$ ada na.!u a$an mrpk fenomena sentral ,pusatn$a di =ipotalamus 2ateralMmedial3 pen$ebab organik: proses peradangan usus,%a. pan%reas,%a lambung,%a.hepar,hepatitis,pen$. .injal terminal,dll.7 Diare : pasase feses en%er H 76Dhari infeksi .'0 : oleh 1irus, akut post op : ok antibiotik, mu%us intermiten: eksaserbasi /rohn,s ds, diare berdarah: kolitis.) Kon!*i)a!i , Beger: &@ normal, )?@ pd H &?th3 retensi gasMfeses dg akut distensi: obstruksi mekanik usus besar, kurang akut : obstruksi usus halus. sering pd ileus paralitik : silent abdomen obstipasi,retensi lokal akut3 sering pd konstipasi kronis. 7e a*e e!i!; elena;)erdarahan re$*al a$u* hematemesis,muntah darah3: esofagus,lambung,duodenum melena,bab %ampur darah3 : upper .'0DSMB" perdarahan re%tal akut: perdarahan SMBB dib#h lig. 0reit; =ematuria : pd infark ginjal,p$elonefritis akut,HH batu ureterMpel1i% renalImikrosDmakros hematuria.

)A