Jounal title ; Optimal Insulin Treatment in Type 2 Diabetes
Michael Roden, M.D.
Tujuan Untuk mengetahui pengaruh kepatuhan berobat pada penderita DM Tipe 2 dengan menggunakan MORISKY MEDICATION ADHERENCE SCALE Metode Penelitian
Dalam edisi ini Journal, Holman et al.8 hasil 3 tahun sekarang dari studi 4-T, di mana 708 pasien yang mempunyai kontrol glikemik yang tidak adekuat saat menerima metformin dan sulfonilurea secara acak diarahkan untuk menerima aspart insulin prandial, detemir basal, atau biphasic aspart 30 selama tahun pertama. Dimulai dengan tahun kedua, sulfonilurea diganti dengan jenis tambahan insulin jika tingkat hemoglobin terglikasi melebihi 6,5%. Insulin basal ditambahkan ke rejimen prandial, insulin prandial ditambahkan tiga kali sehari dengan regimen basal, dan insulin prandial ditambahkan pada tengah hari untuk regimen biphasic. Aspek penting dari penelitian ini adalah durasi 3 tahun dan standarisasi regimen insulin. Hasil Kurang dari 45% dari pasien dalam penelitian ini mencapai target hemoglobin terglikasi 6,5% atau kurang, termasuk kurang dari sepertiga dari mereka dalam kelompok biphasic. Perbedaan hasil antara tahun pertama dan tahun ketiga adalah mengejutkan. Meskipun regimen basal adalah paling sukses di tahun pertama, dan efektif setelah 3 tahun, mungkin disebabkan oleh dosis insulin semakin meningkat. Demikian pula, inferioritas rejimen biphasic mungkin karena penggunaan dosis insulin setiap hari di bawah 1 unit per kilogram berat badan, yang mungkin tidak memadai untuk meningkatkan insulin resistance. Rasio prandial insulin basal menunjukkan bahwa penggunaan meningkat dosis insulin prandial kontribusi terhadap efektifitas rejimen basal-plus-prandial. Kesimpulan MMAS-8 menunjukkan bahwa itu adalah ukuran yang dapat diandalkan dan valid untuk mendeteksi pasien yang berisiko ketidakpatuhan. The MMAS-8 masih bisa digunakan dalam perawatan rutin untuk mendukung kepatuhan pengobatan pada pasien DM tipe 2.
1.Pendahuluan Pasien dengan DM tipe 2 memiliki resistensi insulin perifer dan sekresi insulin yang tidak mencukupi oleh sel beta pankreas. Ketika makan,ia mengurangi fase pertama hasil sekresi insulin pada hiperglikemia postprandial dan penurunan 35% dalam penyimpanan glikogen di hati. Peningkatan 55% pada malam hari menyebabkan proses glukoneogenesis di hati berlebihan maka memproduksi glukosa puasa dan menyebabkan hyperglikemia. Hasilnya 90% pasien dengan insufisiensi sel-beta yang progresif, perubahan gaya hidup dan terapi obat oral tidak cukup, dan pasien membutuhkan suplemen insulin eksogen untuk mencapai tingkat hemoglobin terglikasi direkomendasikan <7% . 2. Metode penelitian Bertujuan sebagai kontrol glikemik dan penurunan penyakit mikrovaskuler dan , jika mungkin , penyakit makrovaskuler , tanpa induksi hipoglikemia atau penambahan berat badan . Insulin prandial menggantikan sekresi insulin fase pertama endogen , dan insulin basal menurunkan tingkat hiperglikemia puasa . Sebuah meta - analisis terutama studi jangka pendek menunjukkan penurunan lebih besar pada tingkat hemoglobin terglikasi dengan penggunaan prandial dan premixed ( biphasic ) insulin dibandingkan dengan penggunaan basal insulin. 4 Data awal tahun pertama dari open - label , acak , studi terkontrol , disebut Treat untuk Targetkan dalam 2 Diabetes ( 4 - T ) percobaan Type , 5 menunjukkan bahwa beberapa pasien mencapai target glycated tingkat hemoglobin 6,5 % , dan kurang dari sepertiga yang ditugaskan untuk menerima basal long-acting detemir analog insulin mencapai 7 % target.5 Dalam studi lain , sekitar dua kali lebih banyak pasien yang menerima basal long-acting glargine analog mencapai target hemoglobin terglikasi dibandingkan dengan mereka yang menerima detemir setelah 1 tahun studi 4 - T . 6 di antara pasien yang menggunakan " dasar bolus " rejimen , detemir dan glargine yang setara dalam menurunkan kadar glukosa , kecuali untuk berat badan kurang antara mereka yang menerima detemir.7 Meskipun algoritma pilihan persiapan insulin dan dosis penyesuaian dipengaruhi keberhasilan , setidaknya sepertiga dari pasien dalam semua studi ini tidak mencapai target kadar hemoglobin terglikasi , meskipun kepatuhan dioptimalkan .
3.Hasil Kurang dari 45 % dari pasien dalam penelitian ini mencapai target hemoglobin terglikasi 6,5 % atau kurang , termasuk kurang dari sepertiga dari mereka dalam kelompok biphasic . Perbedaan hasil antara tahun pertama dan tahun ketiga adalah mengejutkan . Meskipun regimen basal adalah paling sukses di tahun pertama , itu efektif setelah 3 tahun , mungkin karena insulin dosis semakin meningkat . Demikian pula , inferioritas rejimen biphasic mungkin karena penggunaan dosis insulin setiap hari di bawah 1 unit per kilogram berat badan , yang mungkin tidak memadai untuk meningkatkan insulin resistance. Rasio prandial insulin basal menunjukkan bahwa penggunaan meningkat dosis insulin prandial kontribusi terhadap kemanjuran rejimen basal -plus - prandial . Dalam studi 4 - T , 68-82 % pasien menerima tambahan jenis insulin untuk mencapai tingkat hemoglobin terglikasi median 6,9 % . Dengan demikian , sebagian besar pasien , terlepas dari kelompok awalnya diarahkan , benar-benar diterima " kompleks " rejimen . Regimen yang diawali dengan insulin basal dan rejimen yang diawali dengan insulin prandial berkumpul di basal -plus- prandial strategi , dengan hanya urutan temporal yang berbeda . Rejimen ini sehingga dapat dibandingkan dengan regimen biphasic . Tapi yang berurutan , insulin basal insulin prandial pertama atau pertama , adalah lebih baik ? Insulin basal adalah setara dengan rejimen lain setelah tahun pertama pada pasien dengan tingkat hemoglobin terglikasi 8,5 % atau kurang inisiasi study. Setelah 3 tahun , insulin basal tidak hanya setara dengan prandial insulin tetapi unggul baik prandial insulin dan insulin biphasic dalam hal tingkat kenaikan berat badan dan tingkat hipoglikemia . Dengan demikian , studi 4 - T mendukung memulai pengobatan dengan insulin basal , yang konsisten dengan konsep bahwa puasa hiperglikemia memberikan kontribusi lebih dari hiperglikemia postprandial ke tingkat hemoglobin terglikasi selama periode control.3 glikemik yang buruk , Proporsi (tapi bukan angka ) dari pasien yang menarik diri dari penelitian 4 - T dua kali lebih tinggi di antara pasien yang menerima rejimen prandial -plus - basal seperti antara mereka yang menerima rejimen biphasic . Meskipun faktor ini mungkin tidak mempengaruhi hasil , itu akan menjadi penting untuk mengetahui apakah tingkat peningkatan penarikan adalah karena ketidaknyamanan rejimen yang lebih rumit . Tingkat berat badan dan risiko hipoglikemia umumnya moderat antara pasien - terendah dalam kelompok basal , lebih tinggi pada kelompok biphasic , dan tertinggi pada kelompok prandial . Profil keamanan insulin biphasic tidak sebagus insulin basal , mungkin karena kaku penyesuaian dosis , meskipun fakta bahwa total dosis insulin harian terendah pada kelompok biphasic . Dari catatan , lebih sedikit pasien dalam kelompok basal meninggal akibat penyebab apa pun atau dari penyebab kardiovaskular , meskipun penelitian ini tidak dirancang untuk memeriksa titik akhir tersebut . Dapatkah hasil 3 tahun diperoleh Holman et al . diperpanjang untuk praktek klinis dalam mengobati pasien dengan diabetes tipe 2 ? Algoritma pengobatan untuk menambahkan insulin untuk metformin dan sulfonilurea tampak relatif sederhana, aman , dan nyaman pada pasien rawat jalan . Namun, penelitian ini hanya digunakan analog insulin ( yang diproduksi oleh hanya satu perusahaan ) , sedangkan insulin manusia biasa dianggap sebagai pilihan pertama dalam konsensus statements.3 Tidak ada bukti yang cukup untuk menentukan keunggulan analog insulin terhadap glukosa dengan kontrol, mengakhiri poin , atau biaya . Selain itu , isu-isu keamanan seperti mitogenik dan antiapoptotic efek , yang telah diamati dengan analog insulin dalam kultur sel , membutuhkan exploration.9 lanjut Namun, baik industri farmasi maupun sponsor lainnya cenderung untuk mendanai penelitian jangka panjang membandingkan insulin manusia biasa dengan analog insulin . Selain itu , 18 sampai 32 % dari pasien dalam penelitian 4 - T terus menerima sulfonylurea setelah satu tahun , meskipun kombinasi dengan insulin tidak memiliki alasan fisiologis dan mungkin telah meningkatkan risiko hypoglycemia. Bahkan penyediaan tingkat tinggi insulin tidak dapat sepenuhnya membalikkan resistance.10 insulin Beberapa obat oral ( misalnya , inhibitor alpha - glucosidase , glinides , dan thiazolidinediones ) baik kurang efisien dalam menurunkan kadar glukosa daripada insulin atau tidak mengurangi tingkat akhir primer poin . Data jangka panjang masih kurang untuk dipeptidyl peptidase - 4 inhibitor , yang meningkatkan kadar endogen glukagon - like peptide 1 ( GLP - 1 ) , dan untuk exenatide dan liraglutide , yang meniru GLP - 1 aksi , dalam memulihkan sekresi insulin prandial . Akhirnya, meskipun kontrol glukosa intensif menurunkan risiko komplikasi mikrovaskuler , 11,12 durasi hiperglikemia dapat menjelaskan hanya sebagian kecil dari perubahan mikrovaskuler ( misalnya , hanya 11 % dari variasi dalam risiko retinopati , setidaknya pada pasien dengan tipe 1 diabetes11 ) . Tidak ada pengurangan komplikasi makrovaskuler pada pasien yang terdaftar dalam Veterans Affairs Diabetes Trial ( VADT ) ( nomor Clinical.Trials.gov , NCT00032487 ) , 2 percobaan prospektif menargetkan mendekati normal kadar hemoglobin terglikasi pada pasien dengan penyakit lama , atau dalam Hiperglikemia dan kardiovaskular Hasil di Tipe 2 Diabetes Mellitus ( HEART2D ) percobaan ( NCT00191282 ) , 13 yang dibandingkan dengan insulin basal insulin prandial . Dalam pasien yang berisiko , intervensi multifaktorial yang mencakup penggunaan obat antihipertensi , statin , dan acetylsalicylate penurunan angka kematian sebesar 20 persen tanpa perbedaan jelas dalam terglikasi hemoglobin levels.
4.Kesimpulan Pemantauan pasca-sidang di United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (Current Controlled Trials nomor, ISRCTN75451837) 12 menunjukkan penurunan berkelanjutan dalam komplikasi, bahkan setelah perbedaan tingkat hemoglobin terglikasi menghilang setelah intensifikasi awal pengobatan. Meskipun studi 4-T mendukung mendorong hasil 1-tahun dari studi Cina, 15 yang mendukung inisiasi dini intensif kontrol glikemik, tampaknya terlalu dini untuk merekomendasikan regimen insulin khusus untuk pasien dengan penyakit yang baru didiagnosa. MMAS-8 menunjukkan bahwa itu adalah ukuran yang dapat diandalkan dan valid untuk mendeteksi pasien yang berisiko ketidakpatuhan. The MMAS-8 masih bisa digunakan dalam perawatan rutin untuk mendukung kepatuhan pengobatan pada pasien DM tipe 2.