ASESMEN GERIATRI*

IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah dasar
Alamat : Jl. Wonosari
Nomor Telepon : -
Pekerjaan : Tidak bekerja
Kegiatan sekarang : Mengurusi rumah dan belanja
Nama orang terdekat : Tn. S
Orang yang tinggal serumah : Suami dan seorang anak
Jumlah anak : Laki-laki : 1 Perempuan : 5
Jumlah cucu : Laki-laki : 1 Perempuan : 1
Jumlah cicit : Laki-laki : - Perempuan : -
Asesmen dibuat tanggal : 13 Juni 2012
Pengirim Pasien : -

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI

PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF

HASIL
Penglihatan

Ada 2 bagian :
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai
kesulitan dalam berkendara, menonton
TV atau membaca atau melakukan
aktivitas sehari-hari karena penglihatan
anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu
snellen saat pasien memakai lensa
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan
tes membaca koran

Terdapat
ketidakmampuan
melihat dalam jarak
> 20/40 dengan
kartu snellen.

Ya

Pendengaran

Menggunakan audioskope pada 40 dB,
tes pendengaran dengan 1000 dan 2000
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes
bisik pada masing-masing telinga pasien

Ketidakmampuan
untuk mendengar
frekuensi 1000-2000
Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.

Ya

Mobilitas Kaki
t

Catat waktu yang dipergunakan pasien
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke
kursi, duduk"secara berurutan.

Tidak mampu
melakukan instruksi
dalam 15 detik

tidak

Inkontinensia
urin

Ada 2 bagian :
1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah
anda pernah mengompol?"


Ya untuk kedua
pertanyaan

tidak





PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF

HASIL


2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol
dalam selang waktu enam hari?"





PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF



Nutrisi,
penurunan
berat badan

Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah
berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6
bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2.
Timbanglah berat badan pasien.

Jika terdapat
penurunan berat
badan dan pada
berat badan yang
<100lb.

tidak

Memori

Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal
pemeriksaan pasien diberi perintah untuk
mengingat 3 benda yang diucapkan
pemeriksa untuk diingat kembali jika
ditanyakan oleh pemeriksa)

Tidak dapat
menyebutkan
kembali setelah
lebih dari 1 menit.

Ya

Depresi

Pertanyaan
"Apakah anda sering merasa sedih atau
depresi?"

Ya untuk
pertanyaan
tersebut.

tidak

Keterbatasan
Fisik

Ada 6 pertanyaan :
Apakah anda dapat. ......."

Tidak untuk salah
satu atau lebih

Ya


1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan
cepat atau bersepeda?"
2. "pekerjaan berat di rumah seperti
membersihkan jendela, pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
jauh dengan berjalan?"

5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
mengancingkan dan menarik ritsleting,
memakai sepatu?"

dari pertanyaan
tersebut.
















2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :

A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien
Sesak napas (Asma bronchiale)
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
Tidak pernah
c. Riwayat kesehatan lain
Pemeriksaan kesehatan sebelum 7 bulan yang lalu kontrol ke dokter rutin tiap bilan
untuk asmanya
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan tidak pernah
Lain-lain

d. Riwayat alergi
Asma kambuh ketika kedinginan
e. Kebiasaan dan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai
tidak licin, tidak banyak tangga dll?
Lingkungan pasien aman dan pasien tidak pernah jatuh
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
Salbutamol dosis 2mg 3x sehari
Methil Prednisolon 4mg 3x sehari
Gliseril Guaiakolat 100mg 1x sehari
Inhaler = Fenoterol + Hydrobromide jika sesak
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika
ada gejala saja
Cara minum obat yang tablet secara oral sesuai dosis, sedangkan yang inhaler
ditekan lalu dihisap. Pasien minum obat secara teratur karena kesadaran sendiri
g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

Anoreksia
Lelah/ capai
BB turun
Insomnia
Nyeri kepala
Gangguan penglihatan
Gangguan pendengaran
Gangguan gigi tiruan
Batuk/ mengi
Sesak nafas
Tak enak pada dada waktu kerja
Sesak waktu tidur
Sembab di kaki
Jatuh
Pingsan
Nyeri telan
Buku Panduan Keterampilan Medik


Blok Kesehatan Usia Lanjut
Nyeri perut
Gangguan BAB (terdapat darah)
Gangguan BAK (kencing malam)
Gagguan kaki:
Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
Gangguan penglihatan sementara
Sering lupa
Depresi
Mengembara/ kelakuan aneh

h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu
anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (jarang,
ketika sudah minum obat, asma yang diderita pasien jarang kambuh jadi
kegiatannya jarang yang terhalangi oleh asma)
- merasa gugup (jarang sekali)
- merasa tenang dan damai (sering)
- merasa sedih sekali (jarang)
- bahagia (sering)
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur (jarang sekali)
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan (jarang sekali)
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang
sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus
mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)

i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud
Pasien menjelaskan bahwa beliau tidak mengalami adanya keterbatasan,
beliau menjelaskan bahwa beliau masih sanggup mengangkat beras seberat 2
kg, setiap pagi beliau ke pasar, setiap hari melakukan pekerjaan rumah, dan
setiap pagi jam 3 terbangun dan melaksanakan sholat tahajud.
j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan
harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka
dibuat prioritas)











B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Compos mentis
2. Antropometri : TB : 160cm
BB : 63kg
IMT(BMI) : 24
Kesimpulan : BMI pasien dalam batas ideal

3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri : 130/90 mmHg
Duduk : 130/90 mmHg
Berbaring : 140/90 mmHg
(Jarak 2 menit) :
Nadi : 96x / menit
Respirasi : 16x / menit
Suhu : 37,2 C

4. Kulit : kulit keriput

5. Pendengaran : tidak dapat mendengar suara bisik-bisik

6. Penglihatan : tidak jelas menonton tv pada jarak > 1 meter

7. Mulut, sendi rahang & gigi : dalam batas normal

8. Leher : dalam batas normal

9. Dada : dalam batas normal
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Auskultasi terdengar suara wheezing dan ekspirasi
memanjang
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

11. Muskuloskeletal : dalam batas normal





















C. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium :

a. Darah rutin : -

b. Urin rutih : -

c. Profil lipid : Kolesterol : - HDL : - LDL :-
Trigliserid : -

d. Faal hati : -

e. Faal ginjal : -

f. Faal jantung : -

g. Gula Darah : gula darah sewaktu 229 mg/dl

2. Radiologi : -

3. EKG : -

4. Lain-lain : asam urat 3,9 mg/dl

D. DAFTAR MASALAH

1. Asma bronkhiale
2.
3.
4. dst






KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
(Instruksi: Lingkari jawaban anda)

1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
cukup
b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir:
Tidak pernah

2. Kemampuan melakukan kegiatan
a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan | A
Memakai baju | A
Mandi | A
Makan | A
BAB/BAK | A
Berdandan | A


b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS
instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon | A
Berbelanja | A
Menyiapkan makanan | A
Mengerjakan pekerj'aan rumah | A
Meminum obat | A
Mengatur keuangan | A
Mencuci | A
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A

3. Review sistem organ pada usia Ianjut
a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Tidak
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir ? Tidak
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya
Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol Tidak
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya Jika ya, siapa ?
Suami dan anak
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
Suami, anak, dan saudara


Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda
dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi ? Suami, anak, dan saudara



































MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No, Pasien : Nama Pasien :
No. CM : Umur : tahun

No



Nilai

1

Orientasi

1 . Tanggal

1


2. Hari

1


3. Bulan

1


4. Tahun

1


5. Musim

1


6. Ruangan

1


7. Rumah Sakit

1


8. Kota

1


9. Propinsi

1


10. Negara

1

II

REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien
diminta menirukan 3 kata yg disebutkan
pemeriksa)

1 1 . Bola

1


12. Melati

1


13. Kursi

1

III

ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut
urutan huruf dari belakang kata WAHYU)

14. 93 atau U

1


15. 86 atau Y

1


16. 79 atau H

1


17. 72 atau A

1


18. 65 atau W

1

IV

REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13)

19. Bola

1




20. Melati

1



21. Kursi

1

V

BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan
untuk menyebutkan benda yg ditunjuk
pemeriksa

22. Jam tangan (arloji)

1


23. Pensil

1


Pengulangan

24. Namun, tanpa, dan
bila

1


Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27)
Mengetahui pengertian terhadap suatu
permintaan pd pasien

25. Ambil kertas
dengan tangan kanan

1



26. Lipatlah menjadi
dua

1



27. Letakkan di lantai

1

Membaca dan pengertian terhadap bahasa
tulisan

28. Tutup mata anda

1


Menulis (kalimat yang dapat dimengerti)

29. (Tulis kalimat
lengkap)

1

VI

KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA

1

NILAI MMSE
NILAI MMSE

30






PENILAIAN

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah
(AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)

Normal = > 28
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
Gangguan kognitifdefinitif =0-16





















































SKALA DEPRESI USIA LANJUT
Nama Pasien : Tanggal :

Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No

Pertanyaan

Jawaban

skor

1.

Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ?

Tidak



2.

Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda?

Tidak



3.

Apakah anda merasa hidup anda kosong ?

Tidak



4.

Apakah anda sering merasa bosan ?

Tidak



5.

Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu
?

Ya


6.

Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ?

Tidak



7.

Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ?

Ya



8.

Apakah anda sering merasa tidak terbantu ?

Tidak



9.

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi
keluar dan melakukan hal baru ?

Tidak



10.

Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya
ingat/konsentrasi anda?

Ya


11.

Menurut anda apakah hidup itu indah ?

Ya



12.

Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi
sekarang?

Tidak



13.

Apakah anda merasa penuh dengan energi ?

Ya



14.

Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi
sekarang ?

Tidak



15.

Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada
anda ?

Ya





TOTAL





Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA
DEPRESI GERIATRI :
1. Tidak
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Tidak
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya
10. Ya
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya



Tiap jawaban sesuai diberi skor 1
Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi
Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut:
Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
Gejala utama : Ya / Tidak
1. Dirinya merasa sedih ______
2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
3. Penurunan minat/hobi ______
4. Gejala lainnya :
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
yang suram atau pesimistis) ______
10.Seksual/libido berkurang ______
11. Sulit Tidur ____
12. Ingin merusak diri ______
Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya
Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya
Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya

ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik tetap turun
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan
2. Apakah ada perubahan nafsu makan
YA TIDAK

3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____
pengecapan lidah ____ ____
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____
Menelan ____ ____
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____
sembelit ____ ____
mual ____ ____
muntah ____ ____


B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya
2. Kebiasaan makan siang : Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok : nasi, tiwul
b. Lauk Hewani : ayam, ikan. Pasien mengaku jarang memakan lauk hewani
c. Lauk Nabati : tahu, tempe
d. Sayuran : sayur nangka, dll
e. Buah-buahan : Sehari-hari pasien jarang makan buah, namun beliau mengaku
ketika musim buah tertentu beliau ikut makan buah tersebut, misalnya musim buah
rambutan, duku, dll
f. Minuman : teh hangat


ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya
Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Tidak
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Tidak
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan ? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Tidak
Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Tidak
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa : Asma bronkhial
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah
makan ? Tidak
Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................



Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1
1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus





















REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 65 tahun
Alamat : Jl. Wonosari
Pekerjaan : Tidak bekerja

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif

b. Masalah pasif


3. DD

4. DIAGNOSA


5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN








* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi
penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan
Asesmen Geriatri