SURAT PERNYATAAN

Nama : Hardiansyah
Tempat/Tanggal Lahir : Kerta Buana, 12 Januari 1995
Alamat Rumah/Kost/Sewa : Perum. Aph No 53, Blok E2, Depok, Sleman.
Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : Sekolah Tinggi Teknologi Adisutjipto
Jurusan/Program Studi : Teknik Penerbangan
NIM : 12050026
Indeks Prestasi Kumulatif (T.A) : 2,99
Nama Ayah : Herman
Nama Ibu : Fahriyah
Alamat Ayah dan No. Telp./HP : Jalan Patimura No 1, Kerta Buana, Tenggarong
Seberang. / 085246078684
AlamatIbudan No.Telp./Hp : Jalan Patimura No 1, Kerta Buana, Tenggarong
Seberang. / 082157205718
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan bahwa saya :
Bukan sebagai PNS, Karyawan Perusahaan BUMN/BUMD

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

Yogyakarta , 13Mei2014


Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Purek III/Ketua/Direktur
Atau yang berkomputen di Perguruan Tinggi





() (Hardiansyah )





SURAT PERNYATAAN


Nama : Hardiansyah
Tempat/Tanggal Lahir : Kerta Buana, 12 Januari 1995
Alamat Rumah/Kost/Sewa : Perum. Aph No 53, Blok E2, Depok, Sleman.
Univ./Institut/Sek. Tinggi/Akademi : Sekolah Tinggi Teknologi Adisutjipto
Jurusan/Program Studi : Teknik Penerbangan
NIM : 12050026
Indeks Prestasi Kumulatif (T.A) : 2,99
Nama Ayah : Herman
Nama Ibu : Fahriyah
Alamat Ayah dan No. Telp./HP : Jalan Patimura No 1, Kerta Buana, Tenggarong
Seberang. / 085246078684
AlamatIbudan No.Telp./Hp : Jalan Patimura No 1, Kerta Buana, Tenggarong
Seberang. / 082157205718
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan bahwa saya :
Bukan sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada saat
menerima beasiswa dari Kabupaten Kutai Kartanegara;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

Yogyakarta , 13Mei2014


Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Purek III/Ketua/Direktur
Atau yang berkomputen di Perguruan Tinggi





() (Hardiansyah)