I.

Identitas Pasien
Nama : Ny. YK
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sanggung Raya Candisari Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 290069
Bangsal : Prabu Kresna
Status : BPJS
Tanggal Masuk : 7 Juni 2014
Riwayat Pendidikan : SMP

II. Anamnesa (autoanamnesa)
Tanggal : 7 Juni 2014 pukul 13.00

Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan benjolan di payudara kiri yang
baru disadari oleh pasien sejak 1 bulan SMRS. Benjolan kadang terasa nyeri namun
kadang tidak. Pasien mengaku sudah mempunyai 2 orang anak dan pasien tidak
menyusui kedua anaknya tersebut. Pasien sering makan makanan yang mengandung
lemak seperti bakso, mie ayam, jeroan dan sebagainya. Pasien mengaku tidak pernah
keluar cairan dari puting payudara kirinya. Keluhan nyeri pada perut kanan
bawah, mata kuning, nyeri pada tulang, sakit pada sendi disangkal oleh pasien.
Adanya benjolan yang muncul sejak lahir disangkal oleh pasien. Adanya demam,
warna kulit kemerahan dan payudara membengkak disangkal oleh pasien. Riwayat
batuk lama atau batuk darah dan penurunan berat badan secara drastis disangkal oleh
pasien. Pasien juga menyangkal adanya berkeringat banyak saat malam hari. Riwayat
trauma disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal sedang menyusui saat awal muncul
benjolan pada payudaranya. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh
pasien. Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka
panjang juga disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal terdapat benjolan pada daerah
ketiak, leher dan daerah lain selain payudara kiri tersebut. Pasien sedang tidak
menyusui saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Batu Saluran Kemih : disangkal
R. Penyakit Fibrokistik : disangkal


Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluhan serupa
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Batu Saluran Kemih : disangkal
R. Penyakit Fibrokistik : disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Riwayat Menstruasi :
Umur menarche : 14 tahun
Sudah menopause / belum : belum
Siklus menstruasi : teratur
Status perkawinan : 1 kali (menikah umur 22 tahun)
Riwayat KB : KB pil selama 8 bulan setelah lahir anak pertama
dan KB implant setelah melahirkan anak ke 2 sampai sekarang ( 2 tahun )
Menyusukan anak : tidak pernah
Jumlah anak : 2
Umur anak terkecil : 2 tahun
Anak pertama pada usia ibu : 6 tahun
Operasi ginekologi : tidak pernah
Operasi tumor mammae : tidak pernah


III. Pemeriksaan Fisik ( 20 Mei 2014)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 62 / 153
IMT : Normal
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 80
Nadi : 77
Pernafasan : 22
Suhu Axilla : 36,5 C

Kulit : Sawo Matang
Kepala : Normochepal (+)
Rambut : Warna hitam dan putih, persebaran merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil T1-
T1
Gigi dan Mulut : Karies (+), sianosis (-)
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan : = Karies
= Tidak ada

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada
axilla, supraklavikula, submandibular, submental,
inguinal

Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-
/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid Clavicula
Sinistra
Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri tidak
dapat dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar dan
limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
Auskultasi : bising usus 5 kali/menit

Ekstremitas: Akral dingin - -
- -
Edema - -
- -
capillary refill time< 2 detik


Status Lokalis : regio mammae sinistra
INSPEKSI
Payudara kanan dan kiri tampak simetris
Ulkus (-)
Warna sama dengan kulit sekitarnya
Luka (-)
Puncta (-)
Fistel (-)
Retraksi (-)
Bau (-)
Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-)
peau dorange (-)
dimpling (-)

PALPASI
Teraba benjolan sebesar 2 x 2 cm di kuadran inferior lateral mammae
sinistra
Nyeri tekan (+)
Konsistensi keras
Mobile (+)
Fluktuasi (-)
Suhu sama dengan kulit disekitarnya
Kompresibel (-)
Pulsasi (-)
Distensi (-)
Indurasi (-)
Bruit (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 6 05 - 2014
Hb 12
Hematokrit 37,40
Leukosit 11,00
Trombosit 290.000
GDS 101
Masa Perdarahan 02min 45sec
Masa Pembekuan 08min 00sec
HBsAg Negatif


V. Diagnosis
- Tumor mammae sinistra susp. tumor jinak

VI. Diagnosis Banding



VII. Resume

VIII. Terapi
A. Non-operatif
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxim 1 gram pre op
Asam mefenamat 3x500 mg (jika perlu)

B. Operatif
Inform consent
Eksisi biopsi
Pemeriksaan PA

IX. Prognosis
Quo ad vitam ` : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungtionam : dubia ad malam

X. Komplikasi
1.