I.

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mangunharjo RT/RW 2/3 Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 057583
Bangsal : Prabu Kresna
Status : BPJS
Tanggal Masuk : 30 Mei 2014
Riwayat Pendidikan : SMP

II. Anamnesa (autoanamnesa)
Tanggal : 31 Mei 2014 pukul 14.00

Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke punggung dan
belakang leher sejak 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : mual, muntah, tidak nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan
atas menjalar sampai ke punggung dan belakang leher sejak 1 bulan SMRS.
Nyeri dirasakan hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, dan bertambah nyeri setelah
pasien makan. Selain itu pasien juga merasakan mual, muntah, tidak nafsu makan.
Pasien baru saja pulang opname di RSUD 1 minggu yang lalu karena Demam
Thypoid. Namun pasien merasa keluhannya tetap ada walaupun sudah dirawat.
Pasien mengaku gemar memakan makanan yang berlemak dan jarang makan
makanan yang berserat. Pasien memakai pil KB setiap hari selama 4 tahun
terakhir ini. BAB berwarna kuning pekat, tidak cair dan normal rutin setiap hari
frekuensi 1x sehari. BAK lancar, berwarna kuning, tidka keluar batu, tidak ada
darah/lender/nanah.. Tidak ada demam. Pasien mengaku sudah mempunyai 2
orang anak.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Batu Saluran Kemih : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluhan serupa
R. Kencing Manis : disangkal
R. Maag : ibu +
R. Alergi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Hipertensi : Ayah +
R. Batu Saluran Kemih : disangkal

Riwayat Pengobatan :
Pasien 1 minggu yang lalu sudah berobat dan diopname selama 4 hari dengan
diagnosa demam thypoid, namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Pola Makan :
Pasien mengatakan makan sebanyak 3 kali sehari dengan menu lauk pauk yang
sering mengandung santan dan lemak. Pasien jarang makan makanan yang
berserat.
Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.

III. Pemeriksaan Fisik ( 31 Mei 2014)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 48 / 155
IMT : Normal

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 70
Nadi : 88
Pernafasan : 22
Suhu Axilla : 36,5 C

Kulit : Sawo Matang
Kepala : Normochepal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil
T1-T1
Gigi dan Mulut : Karies (+), sianosis (-)
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2
M3
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2
M3
Keterangan : = Karies
= Tidak ada

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
pada axilla, supraklavikula, submandibular,
submental, inguinal
Paru
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan
wheezing(-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid
Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri
tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terlihat benjolan
Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar
dan limpa tidak teraba, tanda Murphy (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
Auskultasi : bising usus 5 kali/menit

Ekstremitas: Akral dingin - -
- -
Edema - -
- -
capillary refill time< 2 detik


Status Lokalis : regio abdominalis
Inspeksi: Abdomen datar, tidak terlihat benjolan
Palpasi: nyeri tekan pada kuadran kanan atas (-), Tanda Murphy (-), supel
Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen.
Auskultasi: Bising usus + , normal


IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 28 05 - 2014
Hb 12,8
Hematokrit 39,00
Eritrosit 4,58
Leukosit 7,6
Trombosit 267
Masa Pendarahan 01min 10detik
Masa Pembekuan 07min 05detik
GDS 90
Ureum 18,0
Creatinin 0,7
Bilirubin Total 0,16
SGOT 15
SGPT 10
HBsAg Negatif

Ro Thorax :
Trakea tidak deviasi
COR : CTR < 50%, bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal

KESAN :
Cor : normal
Pulmo dan tulang : tak tampak kelainan



USG Abdomen :


Interpretasi Hasil :

- HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenitas normal, tepi rata,
sudut tajam, tak tampak nodul V. Porta dan V. Hepatika tak melebar.
Duktus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar.
- VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tampak ultiple batu kecil-kecil
bergerombol, ukuran batu 3-4 mm.
- LIEN : ukuran normal, parenkim homogen, V.lienalis tidak melebar, tak tampak
nodul
- PANKREAS : ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tidak
melebar
- GINJAL KANAN : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, PCS tak
melebar, tak tampak batu, tak tampak massa
- GINJAL KIRI : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, PCS tak
melebar, tak tampak batu, tak tampak massa
- AORTA : tak tampak melebar
Tak tampak pembesaran nodul limfatici paraaorta
- VESIKA URINARIA : dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa.
Tak tampak efusi pleura
Tak tampak cairan bebas intraabdomen

KESAN :
Kholelithiasis multiple kecil-kecil bergerombol (ukuran batu 3-4 mm) tak tampak
gambaran kholesistitis.
Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen di atas

V. Diagnosis
- Kholelithiasis

VI. Diagnosis Banding
- GERD
- Gastritis

VII. Resume
Telah diperiksa pasien perempuan umur 40 tahun status gizi normal dengan
keluhan nyeri perut di regio hypokondria kanan menjalar sampai ke skapula dan
belakang leher sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, seperti
ditusuk-tusuk, dan bertambah nyeri setelah pasien makan. Selain itu pasien juga
merasakan mual, muntah, tidak nafsu makan. Pasien baru saja pulang opname di
RSUD 1 minggu yang lalu karena Demam Thypoid. Namun pasien merasa
keluhannya tetap ada walaupun sudah dirawat. Pasien mengaku gemar memakan
makanan yang berlemak dan jarang makan makanan yang berserat. Pasien
memakai pil KB setiap hari selama 4 tahun terakhir ini. BAB berwarna kuning
pekat, tidak cair dan normal rutin setiap hari frekuensi 1x sehari. BAK lancar,
berwarna kuning, tidka keluar batu, tidak ada darah/lender/nanah.. Tidak ada
demam. Pasien mengaku sudah mempunyai 2 orang anak.

Status Lokalis : regio abdominalis
Inspeksi: Abdomen datar, tidak terlihat benjolan
Palpasi: nyeri tekan pada kuadran kanan atas (-), Tanda Murphy (-), supel
Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen.
Auskultasi: Bising usus + , normal

VIII. Terapi
Rencana :
- Cek kadar kolesterol dalam darah, jika kadar tinggi, berikan simvastatin 1x10 mg

A. Non-operatif
IVFD RL 20 tpm
Ciprofloksasin 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
B. Operatif
- Kolesistektomi laparoskopik

IX.
X. Prognosis
Quo ad vitam ` : bonam
Quo ad sanam : bonam
Quo ad fungtionam : bonam

XI. Komplikasi
1. Perforasi dan peritonitis
2. Kolesistitis kronis
3. Ikterus obstruktif
4. Kolangitis
5. Kolangiolitis piogenik
6. Fistel bilioenterik